江西省可比装饰设计有限公司“3·19”高处坠落一般事故调查报告
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共 7页 第 1页 江 西 省 可 比 装 饰 设 计 有 限 公 司 “ 3 · 1 9” 高 处 坠 落 一 般 事 故 调 查 报 告 2018 年 3 月 19 日 17 时左右，地处信州区茅家岭街道大 红鹰置业有限公司翡翠华庭售楼部装修时发生一起高处坠 落事故，造成一人死亡。接到事故报告后，区政府立即成立 由茅家岭街道、信州公安分局、区总工会、区人社局、区安 监局、区建设局等部门组成江西省可比装饰设计有限公司 “3·19”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），同时 邀请区监察委参与事故调查。事故调查组通过对事故现场进 行勘察取证，深入相关单位查阅资料，对事故有关人员进行 询问，查清事故经过和原因，确定事故性质和责任，提出了 对事故相关责任单位处理建议及事故防范措施。现将有关情 况报告如下： 一、 事故单位和项目基本概况 1、江西省可比装饰设计有限公司（以下简称可比公司） 于 2017 年 6 月 22 日在南昌市市场和质量监督管理局登记（统 一社会信用代码: 91360106），公司住所：江西省南昌市南 昌高新技术产业开发区艾溪湖北路 88 号恒大名都 16 栋 612 室，法定代表人: 李环庆，公司类型为有限责任公司(自然人 投资或控股)，注册资本壹仟万元整，经营范围：建筑装修 装饰工程设计；建筑幕墙工程设计；建筑智能化工程设计； 钢结构工程设计；机电设备安装工程；消防设施工程；安防 工程；园林绿化工程的设计与施工；建筑材料、装饰材料的 销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经 营活动）。 共 7页 第 2页 2、上饶大红鹰置业有限公司 （以下简称大红鹰公司 ） 成立时间为 2003 年 3 月 10 日，2018 年 5 月 10 日之前法定 代表人为王建华，企业类型为其他有限责任公司，大红鹰公 司于 2018 年 5 月 10 日在上饶市市场和质量监督管理局进行 了变更登记，变更事项有法定代表人，企业类型，投资人（股 权），其他事项等进行了变更登记，法定代表人变更后为汪 浩，企业类型变更为有限责任公司（非自然人投资或控股的 法人独资），投资人为南昌恒辉置业有限公司，大红鹰公司 2018 年 5 月 10 日变更后登记《营业执照》信息为名称：上 饶 大 红 鹰 置 业 有 限 公 司 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 : 91361100746086146L，类型为有限责任公司 (非自然人投资 或控股的法人独资)，住所：江西省上饶市信州区叶挺大 道 102 号，法定代表人:汪浩，注册资本壹仟万元整，成立日期： 2003 年 3 月 10 日，营业期限：2003 年 3 月 10 日至 2033 年 3 月 9 日，经营范围：房地产开发、经营，物业管理，建材 销售，建筑物的室内、外装璜、市政工程施工咨询（依法须 经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 3、上饶大红鹰置业有限公司与江西省可比装饰设计有 限公司签订《劳务承包管理合同》，工程名称：上饶大红鹰 项目办公室装修及售楼部改造工程，工程地点：上饶市信州 区叶挺大道，劳务内容：包含二层办公室室内天花、地面、 墙面等一切图纸、清单中包含的工程。承包方式：包工包辅 料（辅料具体按合同附件《工程报价单》内容）。工期间 2018 年 1 月 15 日开工，总日历天数为：30 天。 二、 事故发生经过和事故救援情况 可比公司组织农民工舒天之、符恩荣等人在大红鹰置业 有限公司 办公室装修及售楼部改造工程 从事室内装饰装修 共 7页 第 3页 工作。2018 年 3 月 19 日，符恩荣将自带的一台单臂式吊机 安装在二楼临边，用于吊运砂石等装修材料，舒天之在操作 吊机吊运砂石时机体突然倾翻，吊机连同舒天之从二楼临边 坠落至一楼地面。事故发生后，现场人员立即拨打 “120” 急救电话，经医护人员确认舒天之已死亡。 图：事故现场图片 三、 事故伤亡人员情况 姓 名 性 别 年 龄 籍 贯 职 业 伤 害 程 度 舒天之 男 45 江西省上饶县 普 工 死 亡 四、 事故原因 舒天之坠落点 舒天之作业面 作 业 面 距 地 面 高 度 约 为4.5 米底架 共 7页 第 4页 （一）直接原因 现场使用的单臂式吊机底架未绑紧于底板下牢固处，仅 使用七袋水泥（50KG/袋）不均匀压覆固定。舒天之在吊装 作业前未检查确认吊机安装是否安全稳固，致使吊运 100KG 左右砂石时吊机向吊运重心倾覆，机体与舒天之一同从未设 置安全防护的二楼临边坠落至一层地面，是导致事故发生的 直接原因。 （二）间接原因 1、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80－2016） 第 3.0.5 条、第 4.1.1 条规定，高处作业人员应按规定佩戴 和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查，坠 落基准面 2 米及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防 护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。舒天 之作业时未佩戴安全带，坠落点临边未设置安全防护措施。 2、《安全生产法》第十七条规定，生产经营单位应当 具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规 定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产 经营活动；第二十五条规定，生产经营单位应当对从业人员 进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生 产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌 握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自 身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训 合格的从业人员，不得上岗作业；第四十条规定，生产经营 单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同 国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进 行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实； 第四十一条规定，生产经营单位应当教育和督促从业人员严 格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从 业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范 共 7页 第 5页 措施以及事故应急措施；第四十二条规定，生产经营单位必 须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护 用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。《江 西省建筑管理条例》第二条规定，在本省行政区域内从事建 筑活动，实施对建筑活动的监督管理，必须遵守本条例。本 条例所称建筑活动，是指各类房屋建筑及其附属设施的建 造、装饰装修（含室内装修）和与其配套的线路、管道、设 备的安装活动；第十二条规定，建筑工程发包单位应当将建 筑工程发包给具有相应资质等级和经营范围的建筑工程承 包单位，不得将建筑工程肢解发包。可比公司未取得《建筑 装饰装修资质》违规承接装饰装修工程，在组织施工过程中， 未依法对舒天之、李万冬等从业人员进行安全生产教育培 训，吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，也未向 舒天之、李万冬如实告知使用单臂吊机存在的危险因素和防 范措施以及事故应急措施，未给从业人员配备安全带等防护 用品，是导致事故发生的间接原因。 （三）事故性质、损失情况 经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。 事故类型为高处坠落。事故造成直接经济损失为 77 万元。 五、 事故的责任分析和处理建议 1、死者舒天之安全意识淡薄，自我防护能力较弱，吊 装作业前未检查确认吊机安装是否安全稳固，在未佩戴安全 带等劳动保护用品的情况下，违规进行吊装作业，致使事故 发生，对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡，其责任 不予追究。 2、可比公司在翡翠华庭办公室装修及售楼部改造工程 施工过程中，高处临边未设置安全防护措施，未依法对舒天 之等从业人员进行安全生产教育和培训，施工现场危险部位 未设置安全警示标志，吊装作业未安排专门人员进行现场安 共 7页 第 6页 全管理，未依法向舒天之等从业人员如实告知作业场所存在 的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未给从业人员配 备安全带等防护用品，并督促正确佩戴，对事故负主要责任。 建议安监部门依据《安全生产法》给予行政处罚。 3、上饶市大红鹰置业有限公司作为翡翠华庭办公室装 修及售楼部改造工程建设单位，发包过程中未严格审核可比 公司《建筑装饰装修资质》等相关手续，违规发包。施工期 间未依法落实企业安全生产主体责任，督促检查施工过程中 的安全生产工作，及时发现和消除生产安全事故隐患，对事 故负有要责任。建议安监部门依据《安全生产法》给予行政 处罚。 六、 整改意见 1、可比公司要深刻吸取本次事故教训 ，依法取得《装 饰装修资质》、《安全生产许可证》等相关手续后才能从事 相关工程业务。作为装饰装修企业，要建立健全本单位的安 全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规 程，严格执行施工现场的安全管理规定，严格执行《安全生 产法》、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80－2016） 等法律法规的有关规定 ；禁止使用国家已经淘汰的机械设 备，建立健全安全教育培训档案，强化从业人员培训教育工 作，提高风险防控能力。主要负责人要依法履行安全生产职 责，建立、健全本单位安全生产责任制；组织制定本单位安 全生产规章制度和操作规程；保证本单位安全生产投入的有 效实施；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产 安全事故隐患，预防各类事故的发生。 2、大红鹰公司要深刻吸取本次事故教训，严格执行《安 全生产法》、《建筑法》等法律法规的有关规定，应当将建 筑工程发包给具有相应资质等级和经营范围的建筑工程承 包单位，不得将建筑工程肢解发包。主要负责人要依法履行 共 7页 第 7页 安全生产职责，建立、健全本单位安全生产责任制；组织制 定本单位安全生产规章制度和操作规程；保证本单位安全生 产投入的有效实施；督促、检查本单位的安全生产工作，及 时消除生产安全事故隐患，预防各类事故的发生。 江西省可比装饰设计有限公司 “3·19”高处坠落事故调查组 2018 年 6 月 18 日