鄱阳“12·7”一般冒顶事故调查报告
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鄱阳枧田街江西天宝矿业有限公司“12·7” 一般冒顶事故调查报告 鄱阳县政府事故调查组 2025 年 12 月 目 录 一、事故基本情况 ................................................... 2 (一)事故企业基本情况 ..................................... 2 (二)矿山地质构造及历史开采和改扩建工程概述 ................. 4 (三)安全管理及教育培训情况 ................................. 7 (四)事故发生经过 ........................................... 8 (五)事故现场勘验及产出资源核实情况 ......................... 9 (六)人员伤亡和直接经济损失情况 ............................ 12 二、事故应急处置及评估情况 ........................................ 12 (一)事故信息接报及响应情况 ................................ 12 (二)医疗救治情况 .......................................... 13 (三)善后处理情况 .......................................... 14 (四)应急处置评估情况 ...................................... 14 三、事故原因分析和性质认定 ........................................ 14 (一)直接原因 .............................................. 14 (二)间接原因 ............................................ 14 (三)事故性质认定 .......................................... 16 四、责任单位江西天宝存在的问题 .................................... 16 (一)存在以探代采违规行为。 ................................ 16 (二)支护安全设施不符合规范要求。 .......................... 16 (三)企业现场安全管理不到位。 .............................. 17 (四)未严格落实企业领导带班下井制度。 ...................... 17 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................ 17 (一)免予追责人员 .......................................... 17 (二)对事故责任单位和责任人员的处理建议 .................... 18 六、事故主要教训 .................................................. 22 七、事故防范和整改措施 ............................................ 23 (一)深刻吸取事故教训,强化思想认识。 ...................... 23 (二)严格执行管理制度,加强措施落实。 ...................... 23 (三)对标对本夯实基础,确保规范运行。 ...................... 23 (四)强化安全隐患排查,提升本质安全。 ...................... 23 1 鄱阳枧田街江西天宝矿业有限公司“12·7” 一般冒顶事故调查报告 2025 年 12 月 7 日 7 时 40 分许,江西天宝矿业有限公司金 家坞金矿长坞坳矿段+212m 主平硐 370 线+305m 副中段发生一 起冒顶事故,导致一名作业人员死亡,直接经济损失 142 万元。 2025 年 12 月 8 日,上饶市安全生产和防灾减灾救灾委员会 依据《江西省生产安全事故提级调查与挂牌督办办法(试行)》 (安〔2020〕15 号)及《上饶市生产安全事故提级调查与挂牌 督办办法(试行)》(饶安防发〔2025〕3 号)等相关规定,下 发《鄱阳县江西天宝矿业有限公司金家坞金矿“12·7”冒顶片 帮事故查处挂牌督办通知书》(饶安防委督〔2025〕2 号),决 定对江西天宝矿业有限公司金家坞金矿“12·7”一般冒顶事故 实行挂牌督办。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》《江 西省生产安全事故报告和调查评估办法》等相关规定,鄱阳县人 民政府于 2025 年 12 月 8 日成立由县应急管理局、县公安局、县 总工会、县自然资源局、县工信局及枧田街乡人民政府等单位组 成的鄱阳枧田街江西天宝矿业有限公司“12·7”一般冒顶事故 调查组(以下简称“事故调查组”),负责对该起事故进行全面 调查,并邀请国家矿山安全监察局江西局和县纪委县监委派员参 2 与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、人员询 问和综合分析等方式,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、 直接经济损失,认定了事故的性质和责任,提出了事故处理建议 及防范措施意见。 经调查认定,鄱阳枧田街江西天宝矿业有限公司“12·7” 一般冒顶事故是一起因违规在安全生产许可证以外以探代采,扩 帮挑顶作业中安全措施不到位导致一人死亡的一般生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 (一)事故企业基本情况 1.《营业执照》信息:江西天宝矿业有限公司(以下简称“江 西天宝”),该公司成立于 2004 年 11 月 14 日,公司类型为有 限责任公司(自然人投资或控股)。统一社会信用代码: 913611287460668159; 法定代表人:王某荣;公司地址:江西省 鄱阳县枧田街乡金家坞;经营范围为非煤矿山矿产资源开采、金 属与非金属矿产资源地质勘探;一般项目:选矿,金属矿石销售, 贵金属冶炼,金银制品销售(除依法须经批准的项目外,凭营业 执照依法自主开展经营活动)。 2.《采矿许可证》信息。采矿权人:江西天宝矿业有限公司, 地址:江西省上饶市鄱阳县枧田街乡金家坞。矿山名称:江西天 3 宝矿业有限公司金家坞金矿,于 2003 年 6 月首次办理采矿许可 证,其间进行了多次延续,最近一期于 2025 年 3 月 30 日对采矿 许可证进行了延续,采矿证证号为 C3600002011014110103853, 有效期 2025 年 3 月 30 日至 2027 年 3 月 29 日。矿区范围由 6 个 坐标拐点圈定。 矿区范围拐点坐标表 序号 国家 2000 大地坐标 X Y 1 3259049.44 39503646.07 2 3258560.08 39504273.17 3 3258074.78 39506420.55 4 3257203.60 39506187.16 5 3257593.41 39504016.01 6 3258358.83 39503066.42 生产规模:14.85 万吨/年;面积:3.0073Km2;开采深度: +432 至+0m 标高 3.《安全生产许可证》信息。企业名称:江西天宝矿业有限 公司金家坞金矿长坞坳矿区(以下简称“长坞坳矿区”)。主要 负责人:郑某关。地址:江西省上饶市鄱阳县枧田街乡金家坞, 经济类型:有限责任公司,证书编号:(赣)FM 安许可证字〔2025〕 M1955 号,有效期:2025 年 4 月 1 日至 2028 年 3 月 31 日,许 可范围:金矿 3.3 万吨/年,平硐+斜井联合开拓,+212m、+170m、 4 +130m、+90m 中段地下开采,发证机关:江西省应急管理厅。 4.《爆破作业单位许可证》信息。非营业性,单位江西天宝 矿业有限公司,地址江西省上饶市,法定代表人王某荣,技术负 责人武丰周,编号 3611001300174,有效期至2026 年 7 月 5 日。 (二)矿山地质构造及历史开采和改扩建工程概述 1.矿山地质构造介绍:金家坞金矿矿区面积:3.0073Km2, 开采深度:+432m 至 0m 标高,共分为两个矿段,即腾龙庵矿段 (勘探线 140 至 260 线)、长坞坳矿段(勘探线 260 至 460 线)。 长坞坳矿段的+170m 中段通过天井已与腾龙庵采区+212m 中段 相贯通。 矿区见三条规模较大的挤压变形带,金矿化带即产于这些挤 压变形带的挤压破碎带。自北向南为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号矿(化)带, 自西向东分为腾龙庵、长坞坳矿段。变形带内岩层一般均发生揉 皱、片理化,挤压变形带中的破碎带(矿化带)是岩层滑脱、节 理、裂隙发育,局部断裂发育,岩石破碎。Ⅰ号挤压变形带内圈 定出 12 个金矿体,由西往东依次编号为:Ⅰ-3、Ⅰ-4、Ⅰ-5、Ⅰ -6、Ⅰ-7、Ⅰ-8、Ⅰ-9、Ⅰ-10、Ⅰ-11、Ⅰ-12、Ⅰ-13 及Ⅰ-15 号 矿体。其中以本次事故点所在的金矿体为重点,Ⅰ-13 矿体分布 于矿区东部 365~385 线之间(控制金矿体走向长度 162m), +208m—+390m 标高范围多呈小透镜状、透镜状、膨大缩小、分 枝复合、尖灭再现现象普遍。 矿区裂隙以倾向北、北东二组较发育,倾角 50°~70°之 5 间。主要矿脉呈近东西走向,倾向北西,倾角一般 40°~60°, 倾向北的裂隙和矿体小角度斜交,矿体上盘围岩松散,以掉块为 主,会引起局部巷道冒顶片帮。 2.矿山历史开采及现状情况介绍:金家坞金矿于 2006 年 6 月 1 日取得安全生产许可证,安全生产许可范围为金矿 3.3 万 t/a,平硐+斜井联合开拓,+90m 至+243m 范围 4 个中段地下 开采。矿山于 2015 年 7 月 1 日开始停产,安全生产许可证期 满后(有效期自 2015 年 6 月 1 日至 2018 年 5 月 3 日),未进行 延续。 2020 年股权发生变化,新股东重新启动金家坞金矿复工复 产工作,江西天宝委托湖南联盛勘察设计有限公司编制了《整改 工程初步设计》及《安全设施设计》, 2020 年 12 月取得复工 批文后开始了复工的整改工作,并于 2022 年 2 月 10 日重新 取得安全生产许可证,许可范围为:长坞坳矿区金矿 3.3 万 t/a, 平硐+斜井开拓,+212m、+170m、+130m、+90m 中段地下开采, 有效期至 2025 年 2 月 9 日。期满后 2025 年 04 月 01 日再 次延续,许可范围不变,有效期:2025 年 04 月 01 日至 2028 年 03 月 31 日。 鉴于金矿市场行情回暖,经过仔细研究矿山地质储量及现状 情况后,启动对矿山整体资源进行设计开发,江西天宝委托湖南 联盛勘察设计有限公司编制《江西天宝矿业有限公司金家坞金矿 地下开采改扩建工程初步设计》及《安全设施设计》,并取得江 6 西省应急管理厅下发的批复(《关于江西天宝矿业有限公司金家 坞金矿地下开采改扩建工程安全设施设计审查意见》赣应急非煤 项目设审﹝2022﹞35 号)。设计范围:采矿许可证核定范围内 的长坞坳、腾龙庵两个矿区,长坞坳矿区设计标高范围为 +295m~+50m,腾龙庵矿区设计标高范围为+212m~+90m。 江西天宝经改扩建基建施工,2025 年 11 月 28 日—29 日, 组织有关专家对江西天宝矿业有限公司金家坞金矿地下开采改 扩建工程安全设施进行了竣工验收。验收范围采矿许可证核定的 开采范围为:矿山采用地下开采,平硐+斜井+盲斜井联合开拓。 长坞坳矿段设置+260m、+243m、+212m、+170m、+130m、+90m、 +50m 七个中段,其中+212m 为首采中段,+260m、+243m 为回 风中段,腾龙庵矿段设置+212m、+185m、+155m、+120m、+90m 五个中段,其中+185m 为首采中段,+212m 为回风中段,矿山 采用分区抽出式机械通风,提升运输方式为平巷单轨运输线路, 斜井窜车提升矿(废)石,架空乘人装置提升人员,生产规模为 14.85 万吨/年。 金家坞金矿历经多年地下开采,长坞坳矿区+243m 中段以上 +275m、+315m 均为原开采的老巷道,事故点+305m 副中段系原 开拓的探矿巷道,不在目前取得的安全生产许可证许可范围也未 纳入本次改扩建工程设计范围。 3.370 线+305m 副中段探矿巷施工情况 根据江西省核工业地质调查院 2022 年编制的《江西省鄱阳 7 县金家坞矿区金矿资源储量核实报告》(以下简称“储量核实报 告”)。储量核实报告查明在 370 线原进行了钻孔控制,孔深 401.76 米,探明Ⅰ-13 矿体分布于矿区东部 365 线~385 线之间 (控制金矿体走向长度 162m),+208—+390m 标高范围内。为 进一步探明Ⅰ-13 矿体赋存情况,2024 年 3 月 9 日江西天宝向县 自然资源局报告《关于金家坞金矿采矿权深部和上部补充勘查的 开工报告》赣天宝〔2024〕6 号,对采矿权范围内进行深部和上 部勘查。2025 年 10 月中旬,矿长朱某祥决定拟对Ⅰ-13 矿体 370 线+305m 副中段进行南北穿脉揭穿,目的是控制矿体厚度及倾 角。2025 年 10 月 25 日,由总工程师王某龙、安环部张某祥、 技术部杨伟光签字,矿长朱某祥签发《长坞坳矿区 212 中段 370-2 线 305 副中段探矿巷施工通知书》,下发给生产车间。下发后, 未按规定对施工作业人员进行技术交底和安全交底。11 月 1 日 开始进行施工作业,在施工作业过程中发现该区域矿脉较宽,品 位较高,违规采用扩帮挑顶方式进行采矿作业。江西天宝在长达 一个月的时间内金家坞金矿对施工点的检查频率不够,对违规行 为未进行制止。 (三)安全管理情况 安全管理情况:设置了安全生产管理机构,配置了“五职矿 长”,公司以总经理负责制,总经理郑某关,五职矿长分别是矿 长朱某祥,安全副矿长张某祥,生产副矿长刘某伟,总工程师王 8 某龙,机电副矿长冯某东,金家坞金矿配备了 2 名专职安全检查 工,生产车间配备了 4 名安全检查工,均持证上岗。 (四)事故发生经过 12 月 6 日晚,带班班长蒋某雄安排出渣工张某彦和宋某文 第二天到长坞坳矿段+212m 主平硐 370 线+305m 副中段做事。 12 月 7 日早上 5 时许出渣工张某彦和宋某文未参加班前会,便 从+212m 中段主平硐经 360 线人行天井行至+264m 中段,再到 +284m 中段,从+284m 中段经人行天井行至+305m 副中段工作 面。两人到达现场,排险作业 1 小时后,开始人工出渣,使用人 力板车将矿石运至溜矿井,卸(渣)矿。约 7 时 40 分 370 线+305m 副中段上盘围岩发生冒落,冒落的矿石将在工作面作业的出渣工 宋某文砸中,导致宋某文腰部及大腿根部受伤,张某彦发现后用 撬棍将压在宋某文身上的矿石撬开,移至安全地带。8 时许张某 彦到+264m 中段寻求附近作业人员王某荣、郭久峰进行救援。张 某彦和王某荣返回现场救援。8 时 10 分郭久峰从 390 线+264m 中段通讯联络处向调度室报告现场情况,寻求支援。调度室接到 电话后,安全员方某伟和车间副主任王某林组织人员赶赴现场救 援,到现场后王某林感觉宋某文伤势严重,鼻孔流血,立即出 +212m 主平硐口,9 时 14 分在硐口打电话给公司办公室主任林 某汇报事故,林某向公司董事长王某荣电话汇报事故;9 时 16 分王某林再向休假的矿长朱某祥汇报事故。朱某祥接到电话后, 向鄱阳县应急管理局电话汇报事故发生详细情况,并通知井下各 9 工作面停止作业,人员全部撤离工作面。伤者宋某文于 11 时 50 分出+212m 主平硐口,经 120 急救人员确认,伤者无生命体征。 12 时 30 分殡仪馆车辆到达现场,于 13 时将死者宋某文送至田 畈街殡仪馆。 (五)事故现场勘验及产出资源核实情况 1.事故现场勘验情况 事故发生地点位于长坞坳矿段+212m 主平硐 370 线+305m 副中段巷道内,之前在 370 线钻孔控制,孔深 401.76 米,探明 Ⅰ-13 矿体分布于矿区东部 365 线~385 线之间(控制金矿体走 向长度 162m),+208m—390m 标高范围内,且原金家坞金矿沿 脉掘进探矿巷道,根据储量核实报告查询 2010 年之前,已形成 315m、275m、243m、212m、170m、130m、90m 等 7 个探采矿 中段,除 315m 中段外,各中段在不同程度上均揭露到金矿体并 逐步被开采。本次工程为探明Ⅰ-13 矿体赋存情况,组织人员施 工,现场已施工作业沿脉巷 24.3 米,采高 4.0m 至 8.87m 不等; 距离地表 25 米(有天井直通地表+330m 处);采宽 3.9m 至 6.3m 不等;矿脉近东西走向,倾角在 40-60 度不等;事故点倾角在 45 度,矿体厚度在 1—7 米不等;呈单脉状,尖灭再现其上盘围岩 处于弱风化层,节理和断裂构造发育。作业现场发现 370 线+305m 副中段上盘围岩使用锚杆进行加固支护(工作面顶板使用 40 根 锚杆进行支护),作业过程中采用扩帮挑顶方式,已形成楔形体, 冒落现场有 7 根锚杆随着冒落矿石脱落,冒落矿石量约 7—8 吨, 10 最大块石 200 公斤左右(体积约 0.6×0.7×0.3m)。(见图 1、2、 3、4) 图 1(事故现场采空图) 图 2(事故现场冒落矿石) 支护锚杆 脱落锚杆 撬毛杆 冒落矿堆 冒落矿堆 11 图 3(探矿巷施工通知书) 图 4(事故示意图) 12 2.370 线+305m 副中段产出矿石量核实情况 事故调查组组织相关人员进行询问及现场勘查,查阅江西天 宝 370 线+305m 副中段 2025 年 11 月 1 日至事故当日每日出矿登 记表,出矿总计 1140 车,每车平均 1.1 吨,合计矿量 1254 吨。 该事故点所产出的矿石与其他工作面的矿石送至选厂混合浮选, 形成金精粉后销售,最近二个月(11、12 月)都有进行销售。 (六)人员伤亡和直接经济损失情况 1.本次事故造成 1 人死亡,死者宋某文,男,48 岁,陕西省 汉中市人,身份证号:61**************10,出渣工。 2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721) 核定,事故造成直接经济损失约 142 万元(不含事故罚款)。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 7 时 40 分许,在 370 线+305m 副中段上盘围岩发生冒落事 故,冒落的矿石将正在工作面作业的出渣工宋某文砸中,致其腰 部及大腿根部受伤。张某彦发现后,使用撬棍将压在宋某文身上 的矿石撬开,并将其转移至安全区域。 8 时许,张某彦前往+264m 副中段,寻求附近作业人员王某 荣、郭久峰协助救援。随后,张某彦与王某荣返回事故现场实施 救援; 8 时 10 分,郭久峰前往 390 线+264m 中段通讯联络处,向 调度室报告现场情况并请求救援。调度室接到电话后,安全员方 13 某伟与车间副主任王某林立即组织人员赶赴现场进行救援; 8 时 40 分,王某林抵达现场后,见伤者伤势严重,且鼻孔 流血,便立即动身前往+212m 主平硐口; 9 时 14 分,王某林出+212m 主平硐口后打电话向公司办公 室主任林某汇报事故,林某向公司董事长王某荣汇报事故; 9 时 16 分,王某林向休假的矿长朱某祥汇报事故,朱某祥 接到电话后立即通知井下各工作面立即停止作业,所有人员撤离 工作面; 10 时 20 分许,矿长朱某祥向鄱阳县应急管理局报告事故发 生详细情况; 11 时 50 分,救援人员将伤者宋某文抬出+212m 主平硐口。 经 120 急救人员确认,宋某文已无生命体征; 12 时 30 分,田畈街殡仪馆车辆抵达现场; 13 时,殡仪馆人员将死者宋某文送至田畈街殡仪馆。 10 时 20 分许,县应急管理局接到报告后,依据规定时限和 程序上报了事故信息。省厅矿山处、江西局执法三处和鄱阳县政 府、县应急管理局及其他相关单位负责同志第一时间赶赴现场指 导救援工作。 (二)医疗救治情况 12 月 7 日 10 时 05 分,景德镇市急救中心 120 救护车抵达 矿山+212m 主平硐口。11 时 50 分,伤者宋某文被运出+212m 主 平硐口,经 120 急救人员确认,伤者已无生命体征。 14 (三)善后处理情况 2025 年 12 月 9 日,经与死者宋某文家属协商并签署赔偿协 议书后,支付一次性工亡补助金及丧葬费等费用。同日,宋某文 尸体于田畈街镇殡仪馆火化,随后运回其家乡安葬。 (四)应急处置评估情况 事故发生后,江西天宝即刻启动应急预案,迅速组织人员实 施自救,并紧急联络外部医疗急救服务。应急救援与善后工作有 序而稳妥地展开,未引发次生灾害,亦未造成不良影响。 三、事故原因分析和性质认定 (一)直接原因 违规在安全生产许可证以外的长坞坳矿段+212m 主平硐 370 线+305m 副中段以探代采,扩帮挑顶作业,顶部形成楔形体,因 挑顶过高导致顶部浮石检撬困难,险情排除不到位且金家坞金矿 Ⅰ-13 矿体其产状与主要裂隙呈小角度斜交,矿体上盘围岩松散, 变形带内岩层一般均发生揉皱,片理化,构造挤压形成的破碎带 (矿化带)产生岩层滑脱,节理、断裂带发育,冒落矿石量约 7 —8 吨,最大块石 200 公斤左右(体积约 0.6×0.7×0.3m),将 在工作面作业的出渣工宋某文砸中身亡事故,是事故发生的直接 原因。 (二)间接原因 1.370 线+305m 副中段支护安全设施不符合规范要求。矿体 上盘围岩位于弱风化层与原岩分界处,矿体结构为节理发育和断 15 裂带构造,围岩整体性和稳定性差,作业点局部进行了锚杆支护, 但未挂网、喷浆或钢支护处理,不符合《金属非金属矿山安全规 程》要求[1]。 2.敲帮问顶制度落实不严。企业违规在安全生产许可证以外 组织作业,未严格落实敲帮问顶制度,未落实专职顶(底)板管 理人员,未有针对性地开展敲帮问顶安全教育培训,现场作业时 安全检查和撬毛不到位,不符合《金属非金属矿山安全规程》要 求[2]。 3.坑探工程未按要求进行设施设计。企业未严格按照要求编 制坑探工程设计方案的安全专篇,未进行技术交底和安全交底, 未报送所在地安全生产监督管理部门审查同意,擅自进行作业, 不符合《金属与非金属矿产资源地质勘探安全生产监督管理暂行 规定》要求[3]。 4.企业现场安全管理不到位。企业未严格执行班前会制度, 班前会组织形式均由生产车间带班班长组织,未见班前会培训内 容及签到表[4];安全检查制度落实不到位;公司每月一次的安全 隐患大排查,未对事故工作面开展检查,矿领导带班人员也未对 事故工作面进行巡查,隐患排查治理不到位。 [1] 《金属非金属矿山安全规程》(GB 16423-2020)6.2.4.1 地表部分开口应严格按照设计施工,并及时支护 和砌筑挡墙。 6.2.4.2 出碴之前应检查和处理工作面顶、帮的浮石; [2]《金属非金属矿山安全规程》(GB 16423-2020)6.3.1.12:6.3.1.12 应建立采场顶板分级管理制度。对顶板不稳 固的采场,应有监控手段和处理措施。人员需要进人的采场作业面的顶板和侧面应保持稳定,矿岩不稳固时应采取 支护描施。因爆破或其他原因而破坏的支护应及时修复,确认安全后方准作业。 [3] 《金属与非金属矿产资源地质勘探安全生产监督管理暂行规定》第十五条 坑探工程的设计方案中应当设有安 全专篇。安全专篇应当经所在地安全生产监督管理部门审查同意;未经审查同意的,有关单位不得施工。 [4] 《安全管理制度汇编》交接班制度 GP-ABZD-485.1.1 值班矿长、坑长及班组长和员工,必须严格执行交接班 制度,提前 15 分钟上班,开好班前会…… 16 5.未严格落实企业领导带班下井制度。企业带班下井制度落 实不到位,事发当天为安全副矿长张某祥值班,9 点 30 左右就 出平硐口,没有与工人同进同出,且《矿领导带班下井交接班记 录》签字有代签及其交接记录不全,不符合《金属非金属地下矿 山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》要求[5]。 (三)事故性质认定 经调查认定,鄱阳枧田街江西天宝矿业有限公司“12·7” 一般冒顶事故是一起因违规在安全生产许可证以外以探代采,扩 帮挑顶作业中安全措施不到位导致一人死亡的一般生产安全责 任事故。 四、责任单位江西天宝存在的问题 (一)存在以探代采违规行为。 违规在安全生产许可证以外以探代采,扩帮挑顶作业。且企 业未严格按照要求编制坑探工程设计方案的安全专篇,未进行技 术交底和安全交底,未报送所在地安全生产监督管理部门审查同 意,擅自进行作业,不符合《安全生产许可证条例》[6]和《金属 与非金属矿产资源地质勘探安全生产监督管理暂行规定》要求 [7]。 (二)支护安全设施不符合规范要求。 [5] 《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条 矿山企业是落实领导带班下井制度的 责任主体,必须确保每个班次至少有 1 名领导在井下现场带班,并与工人同时下井、同时升井。 [6] 第二条 国家对矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品生产企业(以下统称企业)实 行安全生产许可制度。 企业未取得安全生产许可证的,不得从事生产活动。 [7] 《金属与非金属矿产资源地质勘探安全生产监督管理暂行规定》第十五条 坑探工程的设计方案中应当设有安 全专篇。安全专篇应当经所在地安全生产监督管理部门审查同意;未经审查同意的,有关单位不得施工。 17 矿体上盘围岩位于弱风化层与原岩分界处,矿体结构为节理 发育和断裂带构造,围岩整体性和稳定性差,作业点局部仅进行 了锚杆支护,未挂网、喷浆或钢支护,不符合《金属非金属矿山 安全规程》规定。 (三)企业现场安全管理不到位。 企业未严格执行班前会制度,班前会组织形式均由生产车间 带班班长组织,未见班前会培训内容及签到表[8];安全检查制度 落实不到位;公司每月一次的安全隐患大排查,未对事故工作面 开展检查,矿领导带班人员也未对事故工作面进行巡查,隐患排 查治理不到位。 (四)未严格落实企业领导带班下井制度。 企业带班下井制度落实不到位,事发当天为安全副矿长张某 祥值班,9 点 30 左右就出平硐口,没有与工人同进同出,且《矿 领导带班下井交接班记录》签字有代签及其交接记录不全,不符 合《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规 定》要求[9]。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 依据事故调查核实的情况和事故原因分析,提出如下处理建 议: (一)免予追责人员 [8] 《安全管理制度汇编》交接班制度 GP-ABZD-485.1.1 值班矿长、坑长及班组长和员工,必须严格执行交接班制 度,提前 15 分钟上班,开好班前会…… [9] 《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条 矿山企业是落实领导带班下井制度的 责任主体,必须确保每个班次至少有 1 名领导在井下现场带班,并与工人同时下井、同时升井。 18 宋某文,男,江西天宝出渣工,未严格执行“敲帮问顶”制 度,作业前,撬毛不到位,未将风险排除,引发顶板冒顶,导致 事故发生,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已经死亡, 相关责任不予追究。 (二)对事故责任单位和责任人员的处理建议 1.江西天宝,违规在安全生产许可证以外以探代采,扩帮挑 顶作业,且企业未严格按照要求编制坑探工程设计方案的安全专 篇,未进行技术交底和安全交底,未报送所在地安全生产监督管 理部门审查同意,擅自进行作业;安全管理和教育培训不到位, 未有针对性地进行安全教育;未及时排查消除安全隐患,落实隐 患排查治理制度及敲帮问顶制度不到位;落实领导带班下井制度 执行不力;未严格执行班前会制度,班前会组织形式均由生产车 间带班班长组织,流于形式。上述行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十一条第一款、第二款[10]、《安全生产许可证 条例》第二条第二款[11]、《金属与非金属矿产资源地质勘探安全 生产监督管理暂行规定》第十五条[12]、《金属非金属地下矿山企 业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条第一款[13]和公司 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险 分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故 隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员 通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表 大会报告。 [11] 《安全生产许可证条例》第二条第二款:企业未取得安全生产许可证的,不得从事生产活动。 [12] 《金属与非金属矿产资源地质勘探安全生产监督管理暂行规定》第十五条 坑探工程的设计方案中应当设有 安全专篇。安全专篇应当经所在地安全生产监督管理部门审查同意;未经审查同意的,有关单位不得施工。 [13] 《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条 矿山企业是落实领导带班下井制度 的责任主体,必须确保每个班次至少有 1 名领导在井下现场带班,并与工人同时下井、同时升井。 19 《安全管理制度汇编-交接班制度》等规定,对事故发生负有责 任,建议由鄱阳县应急管理局依据《安全生产许可证条例》第十 九条[14]之规定责令其立即停止生产活动并没收其非法所得;依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[15]和《生 产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项[16]的规定对其进行行 政处罚。 2.郑某关,男,江西天宝金家坞金矿总经理,负责江西天宝 金家坞金矿全面工作,履行主要负责人职责不到位,违规组织在 安全生产许可证以外以探代采行为失察;安全检查制度落实不到 位,组织公司每月一次的安全隐患大排查及矿领导带班人员未对 事故工作面进行检查、巡查,对隐患排查治理工作管理不力;未 严格落实领导下井带班制度。违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第一项、第五项[17]、《金属非金属地下矿山企业 领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条第一款[18]等规定,对 事故发生负有主要领导责任,建议由鄱阳县应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[19]对其进行行政处 [14] 《安全生产许可证条例》第十九条:违反本条例规定,未取得安全生产许可证擅自进行生产的,责令停止生 产,没收违法所得,并处 10 万元以上 50 万元以下的罚款;造成重大事故或者其他严重后果,构成犯罪的,依法 追究刑事责任。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上 一百万元以下的罚款; [16] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的,依照下列规定处以罚款: (二)造成 1 人死亡,或者 3 人以上 6 人以下重伤,或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的,处 50 万元 以上 70 万元以下的罚款; [17] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: (一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(五)组织建立并落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患; [18] 《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条 矿山企业是落实领导带班下井制度 的责任主体,必须确保每个班次至少有 1 名领导在井下现场带班,并与工人同时下井、同时升井。 [19] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 20 罚。 3.朱某祥,男,江西天宝金家坞金矿矿长,负责江西天宝金 家坞金矿安全生产工作。履行安全管理职责不到位,违规在安全 生产许可证以外组织探矿并组织生产,在作业中采用扩帮挑顶、 人工出渣的违规行为管理不力;安全检查制度落实不到位,组织 公司每月一次的安全隐患大排查及矿领导带班人员未对事故工 作面进行检查、巡查,对隐患排查治理工作管理不力;未严格落 实领导下井带班制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第一款第三、第五项、《金属与非金属矿产资源地质勘 探安全生产监督管理暂行规定》第十五条[20]、《金属非金属地下 矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条第一款、《金 属非金属矿山禁止使用的设备及工艺目录》第十八条规定,对事 故发生负有主要领导责任,建议由鄱阳县应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十六条[21]对其进行行政处罚,江西 天宝按照公司内部管理规定对其调整工作岗位。 4.王某龙,男,江西天宝金家坞金矿总工程师。履行安全生 产工作职责不到位,对违规在安全生产许可证以外组织探矿并生 产的安全风险辨识不清,安全措施制定不到位;未按规定编制探 责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款: (一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款; [20] 《金属与非金属矿产资源地质勘探安全生产监督管理暂行规定》第十五条:坑探工程的设计方案中应当设有 安全专篇。安全专篇应当经所在地安全生产监督管理部门审查同意;未经审查同意的,有关单位不得施工。 [21] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规 定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或 者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照 刑法有关规定追究刑事责任。 21 矿工程的安全专篇;违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十五条第一款第一、三项、《金属与非金属矿产资源地质勘探安 全生产监督管理暂行规定》第十五条,《金属非金属地下矿山企 业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条第一款规定,对事 故发生负有领导责任,建议由鄱阳县应急管理局依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十六条对其进行行政处罚。 5.刘某伟,男,江西天宝金家坞金矿生产副矿长。履行安全 管理职责不到位,违规在安全生产许可证以外组织探矿并组织生 产,在作业中采用扩帮挑顶、人工出渣的违规行为管理不力;安 全检查制度落实不到位,安全措施制定不到位,事故工作面安全 检查、巡查不到位,对敲帮问顶制度落实不到位未及时消除;未 严格执行领导下井带班制度,违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十五条第一款第三项、第五项、《金属与非金属矿产资 源地质勘探安全生产监督管理暂行规定》第十五条,《金属非金 属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条第一 款规定,对事故发生负有领导责任,建议由鄱阳县应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其进行行政处罚。 6.张某祥,男,江西天宝安全副矿长。履行安全管理职责不 到位,违规在安全生产许可证以外组织探矿并组织生产,在作业 中采用扩帮挑顶、人工出渣的违规行为管理不力;安全检查制度 落实不到位,对事故工作面未按规定编制探矿方案的安全专篇及 以探代采行为缺失监管;对安全员发现的隐患未按照安全规程要 22 求督促落实整改不力;对作业中采用扩帮挑顶、人工出渣的违规 行为失察;对敲帮问顶制度落实与教育培训不到位,未及时消除 事故隐患;未按规定开展安全检查,安全检查不细不实不到位, 作为安全副矿长从未到过事故工作面进行过安全检查,未按规定 组织班前会;执行领导下井带班制度不到位,事故当天未严格按 照规定与工人同入井、同出井。违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条第一款第三、五项、《金属与非金属矿产资源 地质勘探安全生产监督管理暂行规定》第十五条,《金属非金属 地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条第一款 规定对事故发生负有主要领导责任,建议由鄱阳县应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其进行行政处罚。 7.蒋某雄,男,江西天宝金家坞金矿带班班长。履行安全工 作职责不到位,未严格执行班前会制度;对发现的隐患落实整改 不到位,未及时消除事故隐患;对以探代采行为未及时制止。违 反了公司内部管理规定,对事故发生负有责任,建议由江西天宝 按照公司内部管理规定对其进行处理。 六、事故主要教训 矿山企业主体责任落实不到位,存在违规在安全生产许可证 以外以探代采,扩帮挑顶作业,且企业未严格按照要求编制坑探 工程设计方案的安全专篇,未进行技术交底和安全交底,未报送 所在地安全生产监督管理部门审查同意,擅自进行作业;使用淘 汰工艺人力出渣出矿,无序作业;安全检查制度落实不力,常规 23 巡查和定期检查开展缺失,主要工作面检查不到位,整改不到位。 七、事故防范和整改措施 为深刻汲取事故教训举一反三,切实做好事故预防,提出以 下整改防范措施建议: (一)深刻吸取事故教训,强化思想认识。江西天宝要深刻 吸取事故教训,将每年 12 月 7 日设定为矿山事故警示日,并纳 入日常安全生产教育和培训计划,利用安全培训、职工大会、安 全生产例会、班前会等多种形式,常态化开展全员警示教育,确 保每一位从业人员都能从中受到深刻的教育和警示,切实提升全 员的安全责任感和防范意识。 (二)对标对本夯实基础,确保规范运行。江西天宝应认真 分析排查各生产作业系统对原形成的采空区、老巷道和废弃巷 道,要按照隐蔽灾害治理的要求,厘清风险源,加强治理;要加 大安全投入,对生产系统依照规范要求完善;要加强采矿许可证 范围之内探矿工程的管理,确保生产系统规范运行。 (三)严格执行管理制度,加强措施落实。江西天宝要结合 此次事故暴露出的问题,通过内部举报奖励机制、安全考核等方 式,进一步修订完善并抓好各项安全管理制度的执行,推动隐患 排查治理、领导带班下井、安全检查等各项制度落地落实。 (四)强化安全隐患排查,提升本质安全。江西天宝要结合 此次事故暴露出的问题,切实加强对企业的安全管理,落实各类 设计审查等安全设施设计。要进一步深化隐患排查治理和风险管 24 控,对照矿山领域重大事故隐患判定标准,在企业开展深入的隐 患排查,切实消除安全隐患。 鄱阳枧田街江西天宝矿业有限公司“12·7” 一般冒顶事故调查组 2025 年 12 月 23 日
