重庆市黔江中心医院生物治疗中心建设项目“1.9”坍塌事故调查报告
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— 2 — 重庆市黔江中心医院生物治疗中心建设项目 “1.9”坍塌事故调查报告 2023 年 1 月 9 日 10 时左右，由重庆聚远能源管理有限公司 中标的重庆市黔江中心医院生物治疗中心建设项目，在施工过 程中发生一起造成 1 人死亡的坍塌事故。直接经济损失约 125 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路 交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市 安全生产条例》等法律法规的规定，成立了由区应急局牵头， 区公安局、区总工会等部门组成的“重庆市黔江中心医院生物 治疗中心建设项目‘1.9’坍塌事故调查组”（以下简称“事故 调查组”）。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效的原则，及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员 伤亡、事故原因、性质和责任，总结了事故教训，并对事故责 任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下。 一、事故基本情况 （一）工程概况 1．工程参建单位情况： 建设单位：重庆市黔江中心医院（简称“黔江中心医院”） 施工单位：重庆聚远能源管理有限公司（简称“聚远公司”） 监理单位：重庆亚太工程建设监理有限公司（简称“亚太 — 3 — 监理公司”） 工程名称：重庆市黔江中心医院生物治疗中心建设项目分 包 1（工程类）（简称“生物治疗中心项目”） 工程进度情况： 2022 年 11 月 2 日，黔江中心医院向聚远公司下发中标通 知； 2022 年 11 月 4 日，黔江中心医院与聚远公司签订《生物 治疗中心建设项目分包 1 项目合同》； 2022 年 11 月 8 日，聚远公司组织人员进场施工； 2023 年 1 月 9 日，在生物治疗中心项目工地发生了本次事 故。 （二）事故单位概况 聚远公司：成立于 2004 年 8 月 4 日，注册资本贰仟贰佰 贰拾贰万贰仟贰佰元整，注册地址为重庆市渝中区长江一路** 号**-**/**-**#，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码： 915001037626****9L，经营范围：各类工程建设活动（依法须 经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经 营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。法定代表人李*。 二、事故发生经过和事故应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 1 月 9 日 10 时左右，作业人员龚**、王**在生物 治疗中心项目工地作业。龚**在对拟加固的柱基进行拆除作业 — 4 — 时，由于电钻震动致附近的墙体突然倒塌，一直埋头作业的龚 **躲避不及被墙体砸中。 （二）事故救援情况 事故发生后，施工单位相关人员立即组织现场工人开展救 援，并及时拔打了 120 急救电话，黔江民族医院急救医生进行 现场抢救并于当日 10 时 45 分宣布龚**死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 序号 姓名 性别 年龄 身份 住址 伤亡情况 1 龚** 男 61 工人 重庆市黔江区蓬东乡**村*组***号 死亡 （二）直接经济损失情况 丧葬及善后赔偿费用合计：125 万元。 四、事故现场勘查情况 事故现场勘查情况如下图所示 — 5 — 图一、生物治疗中心全貌，由“原精神病医院”改建 图二、事故发生在“原精神病医院”大门右侧第二个房间， 图片为大门右侧第一房间及倒塌墙体 — 6 — 图三、事故发生房间 图四、事故现场救援情况 — 7 — 五、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 作业人员冒险进入危险区域，在使用电钻进行拆除作业时 被倒塌的墙体砸中是本次事故发生的直接原因。 （二）间接原因 聚远公司 （1）项目主要负责人不具备与项目相应的安全生产知识和 管理能力。 （2）未对从业人员进行安全生产教育和培训。 （3）未建立并落实安全风险分级管控制度，按照安全风险 分级采取相应的管控措施。 （4）未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行 经常性检查。 （三）事故性质 通过对事故直接原因、间接原因综合分析，经调查组认定， 本次事故是一起一般生产安全责任事故。 六、相关职能部门履职情况 （一）黔江中心医院 通过查阅资料及询问相关人员，黔江中心医院按照相关要 求和程序开展了关于该工程项目招标工作，并组织人员对施工 现场进行了日常巡查检查。 （二）正阳街道办事处 — 8 — 通过查阅资料，正阳街道办事处于 2022 年 10 月 8 日和 12 月 22 日两次召开安全生产工作会，传达相关会议精神，部署阶 段性工作，10 月 17 日召开专题研判会，分析辖区安全风险， 对存在的安全隐患进行建档整改销号。针对冬季消防安全工作 进行了重点安排部署，对危化品等经营企业入户检查 12 家次。 七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）未发现负有事故责任的单位和个人 黔江中心医院。调查未发现相关人员有失职渎职行为。 正阳街道办事处。调查未发现相关人员有失职渎职行为。 （二）建议追究刑事责任的个人 龚**。聚远公司实施生物治疗中心项目施工工人，对本次 事故发生负有直接责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑 法》第一百三十四条第一款 1 之规定，建议由司法机关依法追 究刑事责任。鉴于龚**已在本次事故中死亡，建议对其免于责 任追究。 （三）建议给予行政处罚的单位和个人。 1.建议给予行政处罚的单位 聚远公司。项目主要负责人不具备与项目相应的安全生产 知识和管理能力；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未 建立并落实安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相 1 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤 亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。 — 9 — 应的管控措施；未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状 况进行经常性检查。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十七条第一款 2 、第二十八条第一款 3 、第四十一条第一款4、 第四十六条第一款 5 ，聚远公司对本次事故发生负有直接管理责 任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一 项 6 之规定，建议由黔江区应急局给予其罚款的行政处罚。 2．建议给予行政处罚的个人 李*。聚远公司法定代表人，实施生物治疗中心项目安全生 产第一责任人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训 计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消 除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事 故应急救援预案。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第三项、第五项、第六项 7 的规定，李*对以上行为 2 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与 本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。 3 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全错做技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗 作业。 4 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风 险分级采取相应的管控措施。 5 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经 营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告 本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 6 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 7 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单 位的生产安全事故应急救援预案。 — 10 — 负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条第一项 8 之规定，建议由黔江区应急局对其处以罚款的行 政处罚。 八、事故防范和整改措施 为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再 次发生，针对本次事故的特点，建议如下： 聚远公司要落实企业安全生产主体责任，按规定建立项目 管理机构，配齐具备所从事的生产经营活动相应安全生产知识 和管理能力的人员。要加强安全生产教育和培训工作，确保从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制 度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应 急处理措施，知悉自身在安全方面的权利和义务。要根据项目 特点，对安全生产状况进行经常性检查，对检查发现的安全问 题立查立改并及时报告。 重庆市黔江中心医院生物治疗中心 建设项目“1.9”坍塌事故调查组 2023 年 3 月 17 日 8 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上 一年年收入百分之四十的罚款。