乌海环中贸易有限责任公司“12.22”一般车辆伤害事故调查报告
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乌海环中贸易有限责任公司“12.22”一般车辆伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8014 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 乌海环中贸易有限责任公司 发生时间 2023-12-22 00:00:00 涉事单位 乌海环中贸易有限责任公司 事故类型 车辆伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 商贸 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 132 行政区域 中国,内蒙古自治区,乌海市,海南区 详细时间 15:30:00 二、事故概况 2023年12月22日15时30分许，乌海环中贸易有限责任公司院内发生一起车辆伤害事故，致1人死亡。 三、调查报告正文 乌海环中贸易有限责任公司（以下简称“环中公司”） 地址：内蒙古自治区乌海市海南区黑龙贵矿区棋千线北侧 负责人：王宝成 注册资本：1017万元 公司类型：有限责任公司 经营范围：零售：橡胶制品、机电产品、钢材、生铁、建筑材料、焦炭、标准件、煤炭、日杂百货、防冻液、二手车；跳汰选矸；批发：工业萘、沥青、粗苯、煤焦油、轻油、洗油、蒽油。 环中公司成立于2013年5月25日，统一社会信用代码：911503026033206286，2015年建设年产180万吨选矸项目。法定代表人王宝成。该公司设有安环部，配备安全管理人员三名，分别为部长王振刚，安全员邱宝红、潘浩，均取得安全管理人员资格证。主要生产单元有主洗楼、原煤煤棚、中煤煤棚及精煤煤棚。 2023年4月，环中公司全线停产对主洗设备进行更换，2023年11月设备更换完毕，组织人员进行设备调试，计划调试完成后恢复停产状态，设备调试期间共产生精煤约 2000吨，未进行销售。 （一）事故发生经过 2023年12月22日8:30左右，环中公司厂长樊强组织人员开始对设备进行调试。当日下午15：30许，铲车司机牧磊坐在铲车上在矸石出料口处休息，樊强通过对讲机告知牧磊去中煤大棚干活，牧磊随即启动铲车自东向西沿道路行进，该路段南侧为主洗厂房，道路位于阴面，虽然该公司每日安排清理冰雪，但按照生态环境部门要求，该公司需要每日对道路进行洒水降尘，导致该路段仍存在积雪及冰面，牧磊驾驶铲车将铲斗抬起30-40公分左右低速向西行驶。此时采样化验员刘英娥驾驶电动三轮车由西侧丁字路口右转后驶来，由于右转前行驶的道路为南北走向，位于阳面，道路无积雪及冰面，行驶条件较好，电动三轮车行驶速度较快，右转进入冰雪路面后，刹车转向不及与迎面驶来的铲车发生碰撞，电动三轮车侧翻，刘英娥跌落倒地。牧磊驾驶铲车低速行驶，车辆振动噪音较大，且铲斗抬起30-40公分左右后前方存在视觉盲区，未发现与电动三轮车发生碰撞，仍保持低速行驶。此时电工周会祥检查完清水泵电机，从车间出来经过，看到电三轮车侧翻，铲车仍在低速行进，刘英娥躺在铲车斜后方位置，意识到发生碰撞，立即向铲车挥手示意，并大喊停车。牧磊看到周会祥示意后停车查看，发现刘英娥倒在铲车左后方，牧磊呼唤刘英娥，此时刘英娥仍存在意识。周会祥随即给樊强打了电话，告知现场情况。樊强赶到现场查看后，电话通知总经理王宝成，王宝成要求全力救治伤员，并安排厂内司机马小虎驾驶长城牌越野车，与樊强一起将刘英娥送往医疗条件比较好的石嘴山人民医院，牧磊与安全部长王振刚驾驶其他车辆一同前往。赶到石嘴山人民医院后，医生立即对伤者进行抢救，16:17医生告知刘英娥抢救无效死亡。 （二）事故救援情况 事故发生后，现场人员将情况向王宝成进行汇报，王宝成本人正前往陕西省榆林带母亲看病，得到汇报后立即安排车辆运送伤者。将刘英娥送往石嘴山人民医院后，抢救约30分钟，16:17刘英娥抢救无效死亡。王宝成得知刘英娥死亡后，立即安排樊强和安全员潘浩报警并通知家属，本人驾车连夜返回，次日凌晨4时赶到石嘴山人民医院，安排处理善后事宜。 事故造成1人死亡。 直接经济损失132万元。 （一）事故直接原因 结合现场视频监控、现场勘察及现场人员讯问笔录分析，认为发生事故路段有积雪及大量结冻冰面，地面滑，是导致本起事故的直接原因，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）A.6不安全状态，可判定为生产（施工）场地环境不良。 （二）事故间接原因 1、安全生产主体责任落实不到位 （1）安全管理人员未认真履行安全职责。环中公司安环部虽然在设备调试前对雇佣的7名人员进行了安全培训，但未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时发现和制止采样化验员违反公司《机动车辆安全管理规定》及公司对临时使用电动三轮车的管理规定的违章、违规行为。 （2）主要负责人未认真履行安全职责。环中公司主要负责人未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，采样化验岗位风险出现变化后，未及时辨识风险，未针对风险落实安全管控措施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除厂内部分路段大量结冻冰面，导致地面滑的生产安全事故隐患。 2、安全培训教育不到位。环中公司虽然对设备调试期间的从业人员进行了安全教育培训，但未按照年度安全培训教育计划开展培训教育工作，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。 3、未严格执行公司安全管理制度及操作规程。刘英娥违反公司《机动车辆安全管理规定》第八条“禁止出租车、电三轮、人畜车进行生产区”及厂内对临时使用电动三轮车相关管理规定，12月22日下午15:30许因不明原因（事故现场未发现采样工具或煤样、废样）驾驶电动三轮车在生产区域高速行驶，且未按照该公司《采样工安全操作规程》要求落实安全注意事项。 （三）事故性质 本起事故是一起一般生产安全事故。 （一）责任划分及相关责任人员处理建议 1、环中公司总经理王宝成未认真履行安全职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由区应急管理局对王宝成处上一年年收入百分之四十，共计人民币63800元的罚款。 2、环中公司安环部长王振刚，未按照年度安全教育培训计划组织开展安全培训教育，未如实记录安全生产教育和培训情况，对本起事故负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。建议环中公司依据本公司相关规定予以处理，并将处理结果报区应急管理局备案。 3、环中公司专职安全员潘浩，作为负责隐患排查工作的安全管理人员，未及时发现和制止采样化验员违反公司《机动车辆安全管理规定》及公司对临时使用电动三轮车的管理规定的违章、违规行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。建议环中公司依据本公司相关规定予以处理，并将处理结果报区应急管理局备案。 4、环中公司采样化验员刘英娥，违反公司《机动车辆安全管理规定》第八条“禁止出租车、电三轮、人畜车进行生产区”及厂内对临时使用电动三轮车相关管理规定，12月22日下午15:30许因不明原因（事故现场未发现采样工具或煤样、废样）驾驶电动三轮车在生产区域高速行驶，且未按照该公司《采样工安全操作规程》要求落实安全注意事项，对本起事故负有间接责任。鉴于刘英娥已在事故中死亡，故不予追究。 （二）对责任单位处理建议 乌海环中贸易有限责任公司，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，风险辨识工作流于形式，采样化验岗位风险出现变化后，未及时辨识风险，未针对风险落实安全管控措施；未按照年度安全培训教育计划开展培训教育工作，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由区应急管理局对环中公司行政罚款65万元。 1、环中公司要进一步建立健全安全生产责任制，明确各部门、各岗位的安全生产职责并严格落实，公司安全生产委员会要定期对责任制责任范围和考核标准及责任制落实情况进行监督考核，确保各部门、各岗位的安全生产责任落实、落地。 2、环中公司要加强安全生产教育培训，要制定年度安全生产培训教育计划并严格执行，同时，就公司安全制度修订、风险辨识变更、隐患排查治理通告、监管部门下发重要文件等情况进行专题培训，持续提升从业人员安全技能和意识。 3、环中公司要建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，扎实开展风险辨识和管控工作。要通过全员风险辨识、聘请专家指导等方式对全公司安全风险进行辨识、识别，并制定有效可靠的防控措施，确定风险的责任人，明确风险识别和管控的责任，确保风险可控。4、环中公司要进一步健全操作规程，并严格执行。要定期组织设备管理、工艺管理、生产管理等部门对国家、行业安全生产各类法律法规和标准进行获取和识别，并对安全生产管制度及各项岗位、各类作业的安全操作规程进行修订、完善和补充。修订完善后要组织各部门、各岗位对操作规程进行学习、贯彻，要求从业人员在生产、作业中严格执行操作规程，对违反操作规程的人员，要及时给予批评教育，并依照有关规章制度给予处分，确保操作规程得到有效实施。