于洪马三家九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司“12•26”一般机械伤害事故调查报告
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于洪马三家九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司“12•26”一般机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8263 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 中国辽宁省沈阳市于洪区马三家街道九元金属材料加工有限责任公司生产车间 发生时间 2024-12-26 00:00:00 涉事单位 九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 机械 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 140 行政区域 中国,辽宁省,沈阳市,于洪区 详细时间 11:14:00 二、事故概况 2024年12月26日11时14分许，于洪区马三家街道九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司生产车间，发生一起一般机械伤害事故，事故致1名从业人员死亡，事故直接经济损失约140万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2019年09月26日，营业期限：自2019年09月26日至长期，住所：辽宁省沈阳市于洪区陈孤家子村，统一社会信用代码：91210114MA0YYT8P86，法定代表人：常某辉，经营范围：金属加工机械制造，金属切削加工服务，机械设备销售，金属制品修理，钢压延加工，有色金属压延加工，有色金属合金销售，金属材料销售，化工产品销售（不含许可类化工产品），生物化工产品技术研发，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，金属制品销售，办公设备销售，仪器仪表销售，电子元器件批发，计算器设备销售，电子产品销售，药物检测仪器销售，计算机软硬件及辅助设备零售，制冷、空调设备销售，第一类医疗器械销售，第二类医疗器械销售，办公用品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 2021年11月30日，九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司由于洪姚家工业园变更住所为辽宁省沈阳市于洪区陈孤家子村。 （二）事故发生单位安全管理情况 事故发生单位九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司，于2024年1月建立了《安全生产制度汇编》、《安全生产责任制》、《岗位安全操作规程汇编》等相关安全管理制度，其中《安全生产责任制》对公司各类职能部门、各类人员（主要负责人、安全管理人员、车间组长、员工）安全工作职责予以明确；《岗位安全操作规程汇编》明确了公司车工、铣工、钳工等岗位作业操作规程。2024年9月2日，该公司建立了关于杜某合的《企业职工安全教育培训档案》，档案显示公司对杜某合进行了厂级、车间级、班组级安全教育，教育培训内容涉及安全生产规章制度、工作环境及危害因素、岗位工艺安全操作规程等。 （一）事故发生经过 2024年11月底，九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司接到加工16件内磨机长轴业务，该机件加工任务由公司生产车间机加组杜某合负责，每件完成时长约3个工作日，事故发生前已经完成7件。12月25日，杜某合开始按照任务进度进行第8件内磨机长轴机加工作。 12月26日7时45分左右，九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司生产车间厂长铁某组织班组长召开生产早会，按照惯例统计、调度生产任务进度，并下达当天生产任务，同时提出安全生产工作要求。 随后，车间各组长回到岗位组织班组作业人员开始安排生产任务并提出安全注意事项。8时，车间员工进入岗位（80卧式车床）开始生产作业，杜某合继续加工未完成的内磨机长轴工件。 11时14分14秒许，杜某合在加工长轴过程中上身衣服触碰车床上旋转的长轴，随即杜某合身体就被绞缠进车床设备运转区随同长轴旋转。 （二）事故救援情况 事故发生后，位于杜某合南侧用铣床加工导轨的机加组组长于恩某听到异响，于11时14分26秒采取紧急停车措施。图8机加组组长于恩某采取紧急停车措施（现场监控截图） 车床停下后，生产车间厂长铁某组织现场作业人员施救，并拨打“120”、“119”救援电话。11时38分许，消防救援人员、医护人员赶到现场，采取急救措施，11时45分，医护人员确认杜某合死亡。2025年1月3日，沈阳市公安局于洪分局出具《居民死亡法医学证明书》，死亡原因为非正常死亡。 事故发生后，死者家属得到妥善安抚，事故发生单位及时与家属方联系，积极协调相关善后工作并达成相关协议。 事故应急处置评估：事故发生后事故发生单位应急响应较快、现场处置措施得当，现场救援及时，区政府应急体系反应迅速，属地街道办事处协调得力。 本次事故造成1人死亡，死者：杜某合，男，汉族，出生1982年8月8日，住址：内蒙古赤峰市，公民身份号码：15043019820808****，系九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司车工。 本次事故造成直接经济损失约140万元。 （一）事故直接原因 九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司生产车间机加组车工杜某合在使用车床加工工件过程中违反了公司《车工岗位操作规程》第10条的规定[[[]九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司《车工岗位操作规程》第10条：运转中工件禁止与身体任何部位接触，禁止使用棉布（纱）擦抹；]]，在车床运行中身上衣服触碰到运转的工件，该工件为内磨机长轴，事故发生时，内磨机长轴处于粗加工状态，还未经过打磨抛光，表面存在细微毛刺，杜某合身上衣服与旋转的长轴触碰，造成衣服被长轴缠绕，从而使杜某合卷入车床上随同工件旋转，身体遭受伤害致死。 （二）事故间接原因 九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司，教育和督促从业人员严格执行安全操作规程不力，岗位安全生产责任制落实不到位。该单位虽然制定了各岗位操作规程，并在作业现场予以告知，但在具体执行落实中缺乏相应的监督管理，从业车工杜某合违反本单位操作规程进行作业行为未能及时纠正。 （三）事故性质 经调查认定，于洪马三家九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司“12•26”一般机械伤害事故是一起因作业人员违章操作、作业现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 杜某合，九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司生产车间机加组车工，安全意识薄弱，违反本单位操作规程，其作业违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条规定[[[]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。]]，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 1.常某辉，九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司法定代表人，作为该单位的主要负责人组织制定并实施本单位教育和督促从业人员严格执行单位安全操作规程不力，落实岗位安全生产责任制不到位，安全生产教育培训不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。]]。建议于洪区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]]，对其进行行政处罚。 2.铁某，九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司生产车间厂长，作为该单位安全管理人员，协助常某辉履行安全生产管理职责，未能及时排查出违规作业的安全生产隐患，致使所管理的车间作业人员出现违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、第（六）项的规定[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。]]。建议于洪区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]]，对其进行行政处罚。 （三）对事故有关责任单位的处理建议 九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司，未能有效开展安全生产教育培训，致使从业人员在作业中未掌握岗位安全操作技能和事故应急处理措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定[]，建议于洪区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定[]，对其进行行政处罚，并责成事故发生单位对照防范和整改措施进行整改。 （一）九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，认真开展隐患排查治理工作，切实开展针对性强的安全教育培训工作，确保从业人员掌握岗位安全操作技能和事故应急处理措施，规范从业人员的作业行为，增强事故预防和应急处理能力，制定有针对性的治理措施并加以落实，防止类似事故发生。 （二）九元（沈阳）金属材料加工有限责任公司主要负责人，要加强对本单位从业人员安全教育培训，结合本单位实际制定安全生产教育培训计划，并确保教育培训计划得到有效实施。 （三）相关管理部门，要督促企业落实《五落实五到位规定》，指导生产经营单位构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防性工作机制，及时消除安全隐患，防范此类事故发生。