台州市椒江区前所街道“6·4”较大火灾事故调查报告
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台州市椒江区前所街道“6·4”较大火灾事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7095 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国浙江省台州市宏泰船业有限公司建造完工 发生时间 2023-06-04 00:00:00 涉事单位 台州北峰工程技术有限公司 事故类型 火灾 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 渔业船舶 死亡人数 4 受伤人数 1 重大事故伤亡 1 行政区域 中国,浙江省,台州市,椒江区 二、事故概况 2023年6月4日7时30分许，停泊于台州市椒江区前所街道九州制冰厂所属码头西侧水域的“浙椒渔冷87029”船，在实施涉氨改造中，因施工方作业人员在船舶冷藏舱室违规作业引发火灾事故，造成现场施工人员4人死亡、1人重伤。 三、调查报告正文 （一）台州北峰工程技术有限公司（下称北峰公司）。 北峰公司为“浙椒渔冷87029”船涉氨改造项目管道施工劳务承包方。该公司经营范围：制冷工程施工、安装服务、制冷设备、机械设备、五金产品、电子产品销售，管道设备安装、维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）“浙椒渔冷87029”船。 船籍港地为台州市椒江区（船舶由大陈镇管辖），为钢质冷藏渔业辅助船，2012年6月14日在台州市宏泰船业有限公司建造完工，船长61.2米、型宽11米、型深4.8米、总吨位1291，主机功率588千瓦；船舶国籍登记、捕捞许可证和检验证书均在有效期内。船舶所有人和持证人均为*欠超，户籍登记地为台州市椒江区**街道**村。事故发生时，该船正在实施涉氨改造工程项目。 （三）台州市椒江九州制冰厂（下称九州制冰厂）。 九州制冰厂为“浙椒渔冷87029”船事发时停泊码头的业主单位，成立于2002年2月1日，经营范围：制冰（非食用）。 （四）台州市鑫祥瑞安全科技有限公司（下称鑫祥瑞公司）。 鑫祥瑞公司为“浙椒渔冷87029”船涉氨改造项目提供安全风险评估的第三方技术服务机构。经营范围：企业安全生产事务管理服务；日用百货、办公用品批发、零售；电子产品研发、制造、加工、销售；货物及技术进出口。 （一）事故发生经过 2023年4月29日，“浙椒渔冷87029”船进入椒江中心渔港进行液氨抽除。 5月5日，液氨抽除完成后移泊至九州制冰厂码头西侧水域。 5月6日，进行涉氨管道改造，由北峰公司派施工人员上船作业。 6月1日，船上原氨管拆除完成，开始进行氟利昂管道安装。6月4日7时，北峰公司当天安排的14名施工人员陆续到达“浙椒渔冷87029”船并开始施工，其中*文军等8人在船舶甲板施工，其余6人进入船舶底舱作业〔4号舱1人（*飞翔）、5号舱4人（*正米、*书林、*书光、*良成）、6号舱1人（*文源）〕。另船东*欠超、*志敏等3名船员在后甲板处起吊船舶发电机组。 7时30分，“浙椒渔冷87029”船开始往外冒烟，烟色瞬间浓黑，从码头视频监控可见陆续有人从“浙椒渔冷87029”船逃离到码头上。 7时33分，台州市消防支队指挥中心接到*志敏（“浙椒渔冷87029”船轮机长）报警电话，后各方力量快速赶到事故现场开展救援和应急处置工作。 9时10分，明火被扑灭。 （二）事故救援情况 1.自救互救。发现舱内起火后，在甲板上作业的*文军立刻拿水枪往舱内喷水灭火，在后甲板吊装发电机组的*欠超立即让岸上人员报警并参与救火。救火过程中，在4号舱作业的*飞翔自行逃出，在5号舱作业的*正米攀爬脚手架和挂梯逃至舱口时被*文军救出。*文军和*欠超两人不停用水枪往舱内喷水灭火，直到消防救援人员抵达现场。甲板上作业的*文军立刻拿水枪往舱内喷水灭火，后甲板吊装发电机组的*欠超立即让岸上人员报警参与救火。 2.灭火救援。接119火警报告后，台州市消防救援支队、市区两级应急、渔业等部门及属地乡镇共230余人赶赴现场参与救援行动。6月4日7时40分消防救援人员陆续到达事故现场开展救援，7时52分火势被控制，9时10分火势被扑灭。但因船舱内温度过高，搜救人员无法进入，13时许消防救援人员成功进入船舱，将4名（*文源、*书光、*书林、*良成）被困施工人员救出，现场救护车立即送往医院救治，14时10分4名施工人员经抢救无效宣告死亡。 事故造成4人死亡、1人重伤。 （一）事故直接原因 经现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定及专家研讨论证，判定引发火灾的直接原因是：北峰公司施工人员在发泡聚氨酯隔热材料附近进行砂轮切割钢管作业，导致隔热材料被火星溅射阴燃，并释放可燃性气体，最终引起隔热材料“轰燃”从而导致事故发生。 （二）事故间接原因 北峰公司现场管理混乱，没有采取有效安全防护措施，未正确履行作业安全操作规程。 事故调查排除遗留氨气、液化石油气、吸烟、电气火花、物品自燃、人为放火、静电等引发火灾的可能。 （三）事故性质 台州市椒江区前所街道“6·4”较大火灾事故是一起北峰公司在“浙椒渔冷87029”船涉氨改造过程中，施工人员违规作业引燃发泡聚氨酯隔热材料导致的较大生产安全责任事故。 （一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。 *文源，男，1972年3月出生，浙江黄岩区人，北峰公司指定的现场负责人，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，因在事故中死亡，免于追究。 （二）司法机关已采取措施人员。 *文军，男，1969年4月出生，浙江黄岩区人，北峰公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。 （三）行政机关待处罚人员。 1.*正米，男，1965年12月出生，浙江黄岩区人，北峰公司现场施工人员（重伤），涉嫌操作砂轮切割机、事故直接责任人，建议身体恢复后移交司法机关进一步调查处理。 2.*欠超，男，1977年1月出生，浙江椒江区人，“浙椒渔冷87029”船所有人和持证人，建议由椒江区有关部门予以行政处罚。 3.*江标，男，1976年10月出生，浙江椒江区人，九州制冰厂法定代表人，建议由椒江区有关部门予以行政处罚。 4.*明杰，男，1964年10月出生，浙江椒江区人，鑫祥瑞公司法定代表人，建议由椒江区有关部门予以行政处罚。 （四）对有关公职人员问责处理。 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题，移交浙江省纪委省监委依规依纪依法组织开展审查调查，对有关人员的党政纪处分，由省纪委省监委依规依纪依法作出处理。 （五）对有关单位问责的建议。 台州市椒江区人民政府。贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不扎实，安全生产隐患大排查大整治不深入不彻底，对区域内的涉氨冷藏船专项整治组织领导不力，主体责任落实不到位。建议责令椒江区政府向台州市政府作出深刻书面检查，深入剖析问题原因，举一反三做好整改工作。 （一）坚决树牢安全发展理念。 各级党委政府特别是台州市、椒江区要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和消防安全的重要指示批示、重要论述精神，始终坚持“人民至上、生命至上”，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，牢固树立安全发展理念，坚决守牢安全底线，压实压紧地方党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任和现场人员工作责任。 （二）健全完善安全责任监管体系。 各级党委政府特别是台州市、椒江区要高度重视安全生产工作，深刻吸取此次事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，切实加强对涉氨渔船改造监管。要对从事渔船制冷工程施工的小微企业行业管理缺失，和渔船上氨制冷特种行业、非渔港水域内动火作业等方面监管盲区和空隙等问题，要高度重视安全责任监管体系的建立完善，进一步明确相关部门监管责任，加强对涉氨改造全过程的监管，防止此类事故再次发生。要科学协同关联行业间安全监管，避免出现行业领域安全监管各自为政，导致安全责任不到边、不落地。 （三）严格落实经营单位主体责任。 各级党委政府特别是台州市、椒江区要检查督促小微企业、船舶、船舶修造厂、码头等经营单位强化安全主体责任意识，建立健全内部安全管理制度，强化从业人员资质内审和现场作业的安全监管、安全防护，严格执行动火、有限空间作业操作规程，常态化组织开展隐患自查自改，倒逼安全生产主体责任落实。 （四）深入开展隐患排查整治。 各级党委政府特别是台州市、椒江区要统筹好辖区内安全生产隐患大排查大整治行动、安全隐患自查自纠工作。要组织开展行业领域安全监管中存在的职能交叉、职能不明、职能真空地带的隐患排查整治，做好“打补丁”“回头看”工作，确保隐患排查整治对象、内容无遗漏。要加强隐患排查整治过程中的专业力量投入，完善隐患排查整治的“问题清单、措施清单、责任清单”，防止隐患排查整治工作中出现“走过场”“查不出问题”“查而不改”等现象，做到真查真改，真查真治。 （五）深化相关从业人员培训教育。 各级党委政府特别是台州市、椒江区要加强特种作业、船舶修造等各领域从业人员培训教育，开展事故案例警示教育和法律法规教育，组织开展技能资质培训考试和应急实操演练，提高从业人员安全规范意识、专业操作技能和安全防护水平。要畅通相关举报途径，推动全民参与安全监管，营造全社会安全生产共治共管氛围。