哈尔滨五常黑龙江万唯建筑工程有限公司“3·28”一般火灾事故调查报告
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哈尔滨五常黑龙江万唯建筑工程有限公司“3·28”一般火灾事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8654 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 中国黑龙江省哈尔滨市五常市第一中学大礼堂屋面施工现场 发生时间 2025-03-28 00:00:00 涉事单位 黑龙江万唯建筑工程有限公司 事故类型 火灾 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 受伤人数 1 直接经济损失(万元) 470.9 行政区域 中国,黑龙江省,哈尔滨市,五常市 二、事故概况 2025年3月28日，黑龙江万唯建筑工程有限公司承建的五常市第一中学大礼堂屋面施工现场发生火灾事故，火灾过火面积约1306平方米，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约470.9万元。 三、调查报告正文 （一）事故单位情况 施工单位：黑龙江万唯建筑工程有限公司。统一社会信用代码：91230110MA1B8WUHXL；成立日期：2018年8月28日；经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；建设工程设计；房地产开发经营。一般项目：土石方工程施工；对外承包工程；体育场地设施工程施工；园林绿化工程施工；物业管理；工程管理服务；工程造价咨询业务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；专业保洁、清洗、消毒服务；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；金属材料销售；照明器具销售；五金产品零售；电线、电缆经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。持有建筑施工安全生产许可证（黑JZ安许证字〔2022〕00177）。具有环保工程专业承包二级资质、市政公用工程施工总承包二级资质、城市及道路照明工程专业承包二级资质、钢结构工程专业承包二级资质、建筑工程施工总承包二级资质、机电工程施工总承包二级资质（资质证书编号：D223349692），有效期：2030年3月25日。 （二）相关单位情况 1.监理单位：哈尔滨胜辉建设监理有限公司。统一社会信用代码：91230184300974974B；成立日期：2015年3月6日；经营范围：许可项目：建设工程监理；单建式人防工程监理。一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。具有市政公用工程监理乙级资质、房屋建筑工程监理乙级资质（资质证书编号：E223011553），有效期：2029年3月29日。 2.五常市第一中学校,始建于1923年，是五常市教育局直属中学，位于五常市文苑路177号，学校占地面积90894.39平方米，建筑面积45174.89平方米。该校共有8栋建筑，均为多层，分别为初中教学楼（3栋）、综合楼、会议楼（包括图书馆、大礼堂和体育馆）、艺体楼、高中教学楼、高中实验楼。起火建筑为大礼堂（见图1）。 （三）起火建筑基本情况 该建筑项目于2003年严格履行基本建设程序，依法办理立项、用地、规划、施工许可等建审手续后开工建设。项目设计单位为黑龙江省建筑职业技术学院设计院，施工单位为五常市建筑工程企业总公司。项目施工图设计文件经有资质审图机构审查合格后，施工单位开始组织施工。 图1五常市第一中学校建筑布局图 项目竣工后，因该设计单位同期其他项目存在设计问题，哈尔滨市住建局要求对其同期设计的项目施工图进行重新审查。五常市教育局遂委托第三方机构黑龙江省建平建设工程设计审查中心重新审核该项目图纸。审查结论为：设计文件存在部分不足，但满足结构安全使用要求。 为推进验收工作，五常市政府组织住建、教育等部门召开专题会议。会议决定：由原设计单位出具工程保证书，有条件时尽快对设计存在问题进行加固处理。鉴于该项目设计存在问题未完成整改，导致无法履行验收程序，至事发时未取得不动产权属证书。 该建筑于2004年4月投入使用，建筑面积6772平方米，建筑结构为砖混结构。该建筑分为东西两个部分，东侧功能为体育馆，共2层，建筑面积3056平方米；西侧功能为图书馆、大礼堂，共3层，建筑面积共3716平方米，二层西侧局部有架空层，一层、二层为图书馆，三层为大礼堂（见图2）。起火建筑北邻校外学府后街，东临综合楼，南侧为校园内花园，西侧为艺体楼（见图3）。 图2起火建筑正面图 图3起火建筑方位图 1.起火建筑屋面构造情况 该屋面网架形式为焊接球节点连接正放四角锥钢管网架，支座位于钢筋混凝土圈梁之上。网架高度约1.3m，网架下弦距三层室内地面高度约为5.5m；网架上弦节点球、杆件上设置屋面支撑，网架上施工150mm厚双面水泥基保温板（下部为4mm水泥上部为10mm水泥），中部为100mm厚保温苯板，上部为150mm厚珍珠岩，珍珠岩之上施工角钢三角形钢屋架，屋架檩条之上铺设0.6mm厚彩钢板屋面板。 2.起火建筑消防安全情况 起火建筑三层西侧有配电室、卫生间，地面呈阶梯状，西高东低，座椅坐西向东，东侧为主席台，有三个出口，分别在东西两侧各有一部室内楼梯，在北墙靠西有一部钢结构室外楼梯（见图4）。东西两侧室内楼梯间各有一个消火栓，南北墙体中部各有一个消火栓，顶棚安装自动灭火喷淋和火灾自动报警探测器。 受改造施工影响，相关消防设施已停用。 图4三层大礼堂施工前平面布置图 3.起火建筑危房鉴定情况 2023年12月8日，黑龙江诺一建设工程质量检测有限公司受五常市教育局委托，组织有关工程技术人员对该建筑网架进行现场勘验和检测。2023年12月16日，根据现场检测结果出具鉴定报告，鉴定意见：五常市第一中学校大礼堂网架工程结构现状安全性评定等级为Du级，安全性极不符合本标准对Au级的规定，严重影响整体承载，必须立即采取措施。 4.起火建筑屋面改造工程招标、发包、承包情况 2024年1月22日，五常市教育局对起火建筑封停。2024年9月4日，五常市教育局向五常市政府提交《关于五常市教育系统屋面改造项目进行采购的请示》，经五常市政府分管领导签批后，依据《黑龙江省政府集中采购目录及标准（2024版）》及相关解读（黑财采〔2023〕21号），五常市财政局采购办为该项目履行了网上审核程序。该项目于2024年9月30日进行了竞争性磋商采购，中标单位为黑龙江万唯建筑工程有限公司（以下简称万唯公司），中标价3095152.61元。 2024年10月14日，五常市教育局与万唯公司签订《黑龙江省政府采购合同》（合同编号：[230184]XCGJZB[CS]20240011），施工项目：五常市第一中学校、第二中学校、第三中学校和雅臣小学4所学校的屋面改造工程；承包方式为包工包料，工期2024年10月20日至2024年12月20日；万唯公司成立工程项目部，鞠艳娟为项目经理，李平为技术负责人。 五常市教育局委托哈尔滨胜辉建设监理有限公司进行工程监理，监理公司任命魏颖为总监工程师。 2024年11月，万唯公司进场施工。2024年12月初，施工单位施工中发现屋面个别钢结构球体开裂，随即停工，原设计单位聘请专家对开裂部位进行了补充设计。2025年2月26日，万唯公司复工，直至事发。 （一）事故发生经过 2025年3月28日，起火建筑屋面加固施工现场内，共有14人在现场作业，其中苏清旭负责现场组织指挥，力工王兆明（死者）、李宝柱（伤者）、孙晓伟、任立孟、李宝君、许地富、王玉辉、王亚江8人中2人在天棚内用角磨机拆除天棚檩条，其余6人负责搬运物品。焊工孙兵兵、孙永鹏、张长海和翟晓宇4人和对料工邢晓东1人在天棚内焊接钢管，施工前未办理动火审批手续，无动火监护人进行现场监护。 2025年3月28日10时30分许，靠近起火建筑三层北侧室外楼梯出口东侧座椅区域开始冒烟，正在东北侧附近满焊钢管的孙兵兵通过棚顶缝隙发现下方起火后喊了一声着火了，随即下楼灭火，听到呼喊的苏清旭、翟晓宇、邢晓东、孙永鹏和张长海等人也先后下到三楼大礼堂，苏清旭、翟晓宇、邢晓东先后在南侧取灭火器和在西侧卫生间取水桶前往东北座椅区域灭火，孙永鹏接完水后发现烟气很大沿西侧楼梯间逃生，在初期扑救无果的情况下，施工现场负责人苏清旭用手机拨打119报警电话。翟晓宇在北侧灭火位置附近看到了孙兵兵相向而来。张长海下到三层后往西跑过程中听到有人喊过不去了，遂利用气焊胶管下滑至东侧体育馆屋面逃生。吊车司机王永利用吊钩吊带将南墙附近2名力工（包括伤者李宝柱）救出，死者王兆明由于未抓牢吊带导致被困。 （二）事故救援情况 1.事故现场应急处置情况 （1）事故单位初期处置情况 10时30分左右，起火建筑北侧室外楼梯出口东侧座椅区域突发火情并产生烟雾，正在棚顶东北侧作业的孙兵兵通过棚顶缝隙发现火情后，立即呼救并下楼尝试灭火。附近作业5人闻讯后，迅速自棚顶下至三楼。其中3人使用灭火器等灭火器材，前往东北座椅区域实施扑救。扑救未果，苏清旭使用手机拨打119火警电话报警。 （2）应急救援情况 10时45分，五常市消防救援大队接到报警，称五常市第一中学会议楼3楼发生火灾；10时52分，五常市消防救援大队亚臣路消防救援站出动消防救援力量到达现场后随即展开处置；11时20分火势控制；11时45分，现场明火被扑灭；15时40分，消防救援力量在清理现场时，于建筑3层发现1名被困人员，已无生命体征；16时09分，成功将遇难者遗体移出现场；消防救援力量到场前，有1名伤者已自行就医，无生命危险。 2.事故应急处置评估 火灾发生后，学校能够及时启动预案，迅速、有序地将学生撤离到安全区域，避免了在校学生人员伤亡。五常消防救援大队亚臣路站到场后快速组织灭火，设立警戒区域，疏散周边群众至50米以外的安全区域，安排专人负责警戒。学校及时与家长取得联系，通报了火灾情况，并妥善安置了疏散的学生。 救援过程行动迅速、指挥有力、科学专业、效果明显。救援人员无人员伤亡，未发生次生事故。 事故造成1人死亡、1人受伤。 建构筑物及装修部分资产损失鉴定价值2763447.70元；设备及其他财产部分资产损失鉴定价值86100元；死者赔偿金1820000元；伤者医疗费用约40000元；共计直接经济损失约470.9万元。 （一）事故直接原因 结合调查询问、现场指认、现场勘验等，认定事故直接原因是：焊接作业时，高温焊渣通过天棚空隙溅落至下方座椅上，引燃座椅上的布艺和海绵等可燃物引发火灾。 （二）事故间接原因 1.有关企业 黑龙江万唯建筑工程有限公司： （1）施工现场安全管理缺失。未根据施工现场实际情况制定施工方案，未对作业人员开展安全生产教育和培训，未进行针对性技术交底；未建立用火、用电管理制度并采取防火措施，作业人员在未办理动火审批手续违规进行明火作业、现场无人监护、未对现场可燃物进行清理的情况下，使用电焊机进行焊接作业。 （2）未按法律法规履行施工方义务。未办理工程质量检测等报批手续，未对采购的材料进行检测；未按合同约定成立项目部和配备项目经理、技术负责人、施工员、质量员、安全员，仅指定1名未取得任何资格的人员负责现场管理；未对《监理通知单》提出的项目管理人员无资格证件、施工材料无检测报告、无施工专项方案及专家论证报告、未将施工图设计文件报施工图审查机构审查等隐患问题进行整改。 （3）未保持建筑业企业资质许可条件。作为建筑装修装饰工程二级承包资质公司，公司法定代表人不参与公司管理工作，公司没有主要负责人，实际管理人员未经培训并取得安全管理培训合格证；企业注册建造师为挂证人员；未按规定设立安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员。 哈尔滨胜辉建设监理有限公司： （1）项目总监代表人和专业监理师资格不符合相关规定。总监代表人赵兵未取得工程类注册职业资格或具有中级及以上专业技术职称，仅取得黑龙江省建设工程监理培训证书，专业监理工程师王治洋也仅取得黑龙江省建设工程监理培训证书。 （2）未按规定进行旁站。事故发生时，监理人员未在现场旁站。 （3）未按规定上报隐患问题。2024年11月5日，监理单位向施工单位下达《监理工程师通知单》，针对存在的隐患问题责令立即停工，部分隐患问题直到事故发生时一直未整改，监理单位仅向建设单位进行了报告，未向政府主管部门报告。 2.五常市教育局 （1）未履行建筑施工法定义务。该屋面改造工程总价款约309.5万元，未向住建部门申请办理施工许可手续，也未将未办理施工许可证事项向政府报告；未向建设工程所在地的工程质量监督机构办理建设工程质量监督注册手续，也未按规定向五常市住房和城乡建设局申请消防设计审查验收。未将施工图设计文件报施工图审查机构审查。对进场施工和监理人员资格不符合合同约定的问题把关不严。 （2）未落实施工现场安全管理职责。在收到工程监理下达的《监理工程师通知单》后，对工程监理提出的隐患问题没有督促施工单位整改，也未向住建部门报告。对施工现场消防安全检查不到位，未及时督促施工单位清理现场可燃物；未对动用明火实行严格的消防安全管理，未及时发现施工现场违规动火作业行为。 3.五常市住房和城乡建设局 未认真履行行业安全监管职责，对限额以上的五常市教育系统屋面改造未取得施工许可证施工的行为，未依法依规予以查处。 4.五常市政府 对教育系统安全生产工作重视不够，未能及时督促有关部门依法履行校园危房改造工程审批手续，未能及时掌握并协调解决工程审批和建设过程中存在的问题。 （三）事故性质 哈尔滨五常黑龙江万唯建筑工程有限公司“3·28”一般火灾事故是一起因施工安全管理不力、日常管理混乱，施工单位违规作业，地方政府和有关部门职责未落实而导致的一般生产安全责任事故。 （一）司法机关已采取强制措施的人员 直接责任人孙兵兵因涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关立案侦查。 （二）移交公安机关采取强制措施人员 苏清旭，施工现场负责人。未经任何工程建设方面的培训教育，未取得任何建设工程方面的资格证件；对项目监理下达的《监理工程师通知单》提出的隐患问题没有全部整改；未对作业人员开展安全生产教育和培训，并进行针对性技术交底；未建立动火管理制度并采取严密防火措施，指挥作业人员在未办理动火审批手续违规进行明火作业、现场无人监护、未对现场可燃物进行清理的情况下，使用电焊机进行焊接作业，导致事故发生，涉嫌重大责任事故罪，已移交公安机关立案侦查。 （三）事故涉及有关单位和个人的行政处罚 1.黑龙江万唯建筑工程有限公司，建议由五常市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。建议由哈尔滨市住房和城乡建设局协调发证机关对该公司建筑企业资质依法依规处理。 2.哈尔滨胜辉建设监理有限公司，建议由五常市住房和城乡建设局对该公司存在的问题依法依规处理。 3.盛艳凤，万唯公司法定代表人，无专业技术职称和一定安全生产工作经历，虽然取得《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》（编号：黑建安A（2024）0012304），但不参与和负责企业生产经营活动和安全生产工作，建议由哈尔滨市住房和城乡建设局协调发证机关依法依规处理。 4.曹平平，万唯公司负责人，负责公司除工程施工以外的全面工作，本人未取得安全生产考核合格证书。对公司注册建造师为挂证人员，未按规定设立安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员等问题负有责任，建议由五常市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条有关规定，依法处罚。 5.于海侠，万唯公司主要出资人，负责五常市教育系统屋面改造工程项目全面工作，雇佣苏清旭负责五常市教育系统屋面改造工程项目施工现场管理，建议由五常市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条有关规定，依法处罚。 6.鞠艳娟，五常市教育系统屋面改造工程项目部项目经理，将二级注册建造师证件挂证在黑龙江万唯建筑工程有限公司，未实际参与和管理五常市教育系统屋面改造工程项目部工作，建议由五常市住房和城乡建设局依法依规处理。 7.李平，五常市教育系统屋面改造工程项目部技术负责人，将建筑师资格证件挂证在黑龙江万唯建筑工程有限公司，未实际参与和管理五常市教育系统屋面改造工程相关工作，建议由五常市住房和城乡建设局依法依规处理。 8.魏颖，五常市教育系统屋面改造工程项目总监理工程师，项目施工后，因身体原因未参与项目监理工作，全权授权未取得工程类注册职业资格或具有中级及以上专业技术职称的赵兵为总监理工程师代表。建议由五常市住房和城乡建设局依法依规处理。 9.赵兵，五常市教育系统屋面改造工程项目总监理工程师代表，本人未取得工程类注册职业资格或具有中级及以上专业技术职称，不具备总监理工程师代表资格从事总监理工程师代表工作，建议由五常市住房和城乡建设局依法依规处理。 10.王治洋，五常市教育系统屋面改造工程项目专业监理工程师，本人未取得工程类注册职业资格或具有中级及以上专业技术职称，不具备专业监理工程师资格从事专业监理工程师工作，建议由五常市住房和城乡建设局依法依规处理。 （四）有关公职人员 1.杨东，五常市教育局规划股科员，存在未及时将监理单位指出的施工安全隐患及整改要求向上级汇报问题，负直接责任，拟给予党内警告处分。 2.张俊生，五常市教育局规划股负责人，存在未向五常市住房和城乡建设局申请办理施工许可，且未将未取得施工许可情况向五常市政府报告等问题；同时，还存在违反有关规定，未落实施工现场安全管理职责，未对施工方擅自开工并违规操作问题开展有效监督，未及时督促施工单位清理现场可燃物，未对动用明火作业实行严格消防安全管理等工作失职问题，负直接责任，拟给予党内严重警告处分。 3.倪洪波，五常市教育局安全股股长，存在未按照有关要求抓好工作落实，消防安全排查工作走过场的问题，负直接责任，拟给予党内警告处分。 4.李学斐，五常市教育局党委委员、教育装备信息化中心主任，存在未按照有关要求抓好工作落实，消防安全排查工作走过场的问题，负主要领导责任，拟给予诫勉处理。 5.边元，五常市教育局四级调研员，存在违反有关规定，未落实施工现场安全管理职责，未对施工方擅自开工并违规操作问题开展有效监督，未及时督促施工单位清理现场可燃物，未对动用明火作业实行严格消防安全管理等工作失职问题，负主要领导责任，拟给予党内警告处分。 6.谢忠革，五常市教育局党委书记、局长，存在未按照有关要求抓好工作落实，消防安全检查工作走过场的问题；同时，还存在未向五常市住房和城乡建设局申请办理施工许可，且未将未取得施工许可情况向五常市政府报告等问题，负重要领导责任，拟给予党内警告处分。 7.宋岩峰，五常市住建局建筑市场监察工作负责人，存在违反有关规定，未对五常市教育系统屋面改造工程项目开展日常巡查和安全监管工作，未及时发现施工方在未经许可的情况下擅自施工及违规作业等工作失职问题，负直接责任，拟给予党内严重警告处分。 8.佟刚，五常市住建局副局长，存在违反有关规定，未对五常市教育系统屋面改造工程项目开展日常巡查和安全监管工作，未及时发现施工方在未经许可的情况下擅自施工及违规作业等工作失职问题，负主要领导责任，拟给予党内警告处分。 9.江石麟，五常市住建局党组书记、局长，存在违反有关规定，未对五常市教育系统屋面改造工程项目开展日常巡查和安全监管工作，未及时发现施工方在未经许可的情况下擅自施工及违规作业等工作失职问题，负重要领导责任，拟给予诫勉处理。 10.申洁，五常市委常委、政府副市长，存在对教育系统安全生产工作重视不够，未及时掌握并解决五常市教育系统屋面改造工程项目未办理施工许可问题，负重要领导责任，拟给予责令检查。 （一）防范化解重大风险意识薄弱。习近平总书记多次强调，防范化解重大风险是各级党委政府和领导干部的政治职责，要坚持守土有责、守土尽责，把防范化解重大风险工作做实做细做好。但五常市一些领导干部对本地区存在的重大风险认识不足，没有及时发现并有效防控重大风险，也没有把他人的教训当作自己的教训，对河南安阳“11·21”等重特大火灾事故暴露出的违规动火或电焊作业问题没有引起足够重视。这些问题根本原因在于，学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，没有结合实际认真研究和排查本地区风险隐患。 （二）教育系统建设项目安全管理不严格。学校安全建设是教育质量的生命线，是守护祖国未来的防护网。近几年，学校因房屋安全隐患导致亡人事故时有发生，由于房产权属、施工面积和整改资金达不到规定额度等问题，使得有些项目不能履行建设项目审批许可程序，再加上教育部门没有将建设施工项目推送或报告住建部门，致使工程质量和施工过程中的安全不能得到保证。 （三）建设施工安全监管存在短板漏洞。住建部门对建筑业企业资质条件保持情况疏于监管，动态排查清理不符合条件的企业工作滞后，建筑工程专业注册建造师、持有岗位证书的施工现场管理人员“挂证”现象问题突出；建设工程施工管理自我设“限”，主要关注办理施工许可手续的建设工程，对限额以上未办理施工许可证的建设工程未主动开展监督管理，把不具备申请办理施工许可条件的建设工程排除在监管范围外，“只管合法、不管非法”；住建部门要切实履行好建设工程相关职责，坚决杜绝不想管就不管、不好管就不管，坚决消除违法建设安全隐患，坚决防止小施工引发大事故。 （一）切实扛起防范化解重大风险政治责任。各级领导干部要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，不折不扣落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，站在全面推进中国式现代化的高度，立足从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，强化风险意识和底线思维，牢固树立安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。各地、各部门要切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，进一步压紧压实企业主体责任、部门监管责任、地方领导责任，深刻汲取事故教训，建立安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线底线。深刻反思近年来全国重特大事故教训，深入落实防范事故的各项措施，以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产和消防安全工作，统筹好发展和安全两件大事。 （二）着力补齐教育系统安全管理短板。各级教育部门要加强教育行业安全管理，督促各类学校严格执行安全生产和消防安全管理规定，落实安全生产和消防安全责任制，加强安全风险分级管控和隐患排查治理，组织开展教育系统安全生产和消防安全专项排查整治。严格建设项目许可审批和上报制度等，深刻汲取事故教训，杜绝此类问题再次发生。对黑龙江万唯建筑工程有限公司已完成的施工项目进行全面鉴定，鉴定合格后方可投入使用。 对抗震设计存在不足的建筑物进行安全性鉴定，依据鉴定结果进行重新设计和维修，确保建筑物安全。 （三）坚决封堵建设工程安全监督管理漏洞。各级住房城乡建设部门要加大资质审批后动态监管力度，组织开展建筑业企业许可条件保持情况专项排查，及时发现并严厉查处擅自降低许可条件的行为；严格建设工程施工许可管理，加强全口径建设工程施工安全监管，严查不办理施工许可等法定建设手续、违法承接工程、转包挂靠、违法分包、违法违规施工、冒险作业等行为；加强施工现场特别是施工动火作业安全管理，严格执行动火作业内部审批制度，严格动火作业人员持证上岗，严格动火作业现场管控。