⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

喀左县朝阳新华钼业有限责任公司“11·7”冒顶片帮一般事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8793
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
朝阳新华钼业有限责任公司
发生时间
2023-11-07 00:00:00
涉事单位
朝阳新华钼业有限责任公司
事故类型
冒顶片帮
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
金属非金属矿山
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
130
行政区域
中国,辽宁省,朝阳市,喀喇沁左翼蒙古族自治县
二、事故概况
2023年11月7日19时30分许，位于喀左县的朝阳新华钼业有限责任公司地下开采系统发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失130余万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
朝阳新华钼业有限责任公司（以下简称新华钼业公司），企业类型：有限责任公司（法人独资），注册资本：人民币贰亿元整，营业期限：自2000年5月12日至长期；经营范围：钼矿石、铁矿石采选、加工、销售；投资管理，融资管理及服务。自2006年1月5日至今，李某某任新华钼业公司总经理，负责新华钼业公司生产经营全面工作。
（二）相关许可情况
2018年5月4日，新华钼业公司取得《采矿许可证》，有效期限：自2017年2月11日至2024年12月11日，生产规模：45.00万吨/年，开采矿种：钼矿、铁矿，开采方式：地下开采，矿区面积：0.9122平方公里，开采深度：由875米至80米标高，共有13个拐点圈定。2020年12月23日，取得《安全生产许可证》，有效期：2020年12月23日至2023年12月22日，许可范围：钼矿、铁矿地下开采。
（三）深部开拓工程初步设计变更情况
1.设计内容。2022年5月，辽宁牧鼎矿业科技有限公司编制《朝阳新华钼业有限责任公司钼铁矿深部开拓工程初步设计变更》。该矿为生产矿山，采用侧翼下盘罐笼井、箕斗井开拓系统，386m以上开拓、提升、运输、排水、通风系统均已形成，设计386m以上利用原有的开拓系统，386m以下采用盲竖井和箕斗井开拓。采用对角抽出式通风系统。其中采准、切割工作，中段运输平巷布置在矿体下盘，规格2.4m*2.5m。从中段运输平巷向矿体掘进穿脉横巷贯通，然后自上而下依次掘天井联络道及凿岩巷道,电耙道与穿脉巷道之间用溜矿井进行联接。事故发生在采准工程施工中。
2.设计批复及工程延期情况。2022年9月，朝阳市应急管理局批准《朝阳新华钼业有限责任公司深部开拓工程安全设施设计变更》项目建设，基建期2022年9月27日至2023年9月26日。2023年7月28日，新华钼业公司申请基建工程延长6个月，朝阳市应急管理局同意其延期申请。事故发生时，企业处于基建期内。
（四）事故采准工程情况
1.采准工程设计情况。2022年11月28日，新华钼业公司技术室编制了《1019采准设计说明书》，制作相关图纸。1019矿块位于新华钼业公司北山矿9-10中段之间，矿块长约187米，其东部相邻矿块为1017矿块，上部相邻915矿块，组成本矿块的矿体分为铁、钼矿体两部分，形成于岩浆岩与白云岩接触的矽卡岩蚀变带中。1019矿块分四层进行回采，布置三个溜井。施工顺序由水平高度从上到下依次进行各水平施工，总工程量约2866米。设计说明书中明确了安全注意事项和顶板管理，并将《顶板管理制度》作为该说明书的附件。
2.安全技术交底情况。采准设计说明与图纸按照程序逐级批准后，技术室设计编制人向北山矿进行安全技术交底。设计编制人制作1019一井、二井、三井及各川联络巷施工说明（图），针对每个采准工程设计对施工作业班组进行安全技术交底，施工作业班组按照图纸施工。
（五）安全管理情况
新华钼业公司设置公司、坑口两级安全管理机构。其中公司级安全管理第一责任人李某某，安全分管负责人吕某某，下设安全部，配置1名安全部主任和专职安全员，聘用一名注册安全工程师。北山矿安全生产第一责任人戴某某，安全副矿长张某专职分管安全生产工作，下设安全组，配置管某某、朱某某2名专职安全员，矿山井下区队长及带班班长共8人为兼职安全管理人员。
（六）事故现场勘查分析情况
经公安机关和专家现场勘查分析，事故现场位于新华钼业公司九至十中段间1019矿块上水平一井三川主运输巷道联络巷，垂直顶板标高416.57m，底板标高为413.48m，平面、深部均位于采矿权内。1019矿块上水平一井三川主运输巷道联络巷已掘进至14号点前31米，事故发生地点在14号点前29米处。矿体顶底板围岩为矽卡岩、闪长岩、燧石条带白云岩、辉长辉绿岩，矿区构造以中三家逆冲断层同序次不同等级的次级断裂为主，褶皱简单，全区为一走向北西，向南西缓倾斜的单斜构造，局部有轴向北北东向的小褶皱，断裂构造发育，且具多期性、复杂性、继承性特点。事故所在的九至十中段间1019矿块上水平一井三川主运输巷道掘进工作面，距川口约20m，巷道断面宽约3m、高2.4m，岩性主要为闪长岩、燧石条带白云岩、辉长辉绿岩，属构造破碎型顶板，顶板节理裂隙的发育较严重，岩块十分破碎，完整性及稳定性较差。工作面迎头3米范围内巷道底部有约1.2米厚的货堆，货堆上有顶板冒落岩石，事故死者肖某某被顶板冒落的一块长约1.5米，宽约0.6米、高约0.4米的石块砸中头颈部。
（一）事故发生经过
2023年2月，1019矿块采准工程开始施工，分三层布置采准工程。
2023年11月4日，隋某某带领安全副矿长张某、带班长刘某某、安全员管某某对1019工作面进行检查时发现，1019矿块1井三川顶板节理发育，岩石破碎，遂在北山矿生产调度会议上要求采取喷浆措施稳固顶板。
11月6日，白班凿岩工周某某在1019矿块1井二川、1井三川独头掘进工作面凿岩、装药、爆破；夜班李某某（男，铲车工）、肖某某（男，铲车工）作业组，负责将爆破后货堆从工作面铲运至渣场，2人到达1019矿块1井，检测炮烟浓度较高，不具备作业条件，就到1019矿块2井工作面出渣。
11月7日17时30分，值班矿长郭某某组织召开班前会，进行班前安全教育后，开始给井下13名工人派班，其中带班队长刘某某和安全员管某某负责到2中段修堵风门，李某某和肖某某继续到1019矿块作业面铲运出渣。
18时20分，李某某和肖某某作业组乘坐罐笼入井，到达1019矿块。二人先到1019矿块2井，检测该地点炮烟浓度符合标准后，开始处理工作面帮顶浮石，肖某某使用撬棍撬浮石，李某某在一旁监护。大约40分钟左右，2井一、二、三川工作面的帮顶浮石全部处理完毕后，李某某驾驶铲车出渣，肖某某在一旁的风机上坐着休息。
19时30分许，李某某在运送矿渣返回工作面时未看见肖某某，就停下铲车寻找。李某某先到3号井寻找未发现肖某某，遂到1号井查看。李某某发现1号井三川主运巷道联络巷工作面货堆上有很多新冒落岩石，遂大声呼喊肖某某，但无应答。李某某在岩石缝隙中发现了肖某某的安全帽和矿灯，试图搬运冒落岩石未果。李某某立即跑到905工作面请求工友救援。这时，管某某正在905工作面为爆破工做监护，就立即向郭某某和刘某某报告，并召集井下作业人员去1019工作面救援。救援人员到达1号井三川主运巷道联络巷工作面，发现肖某某手里拿着一个撬棍，被一块长约1.5米，宽约0.6米、高约0.4米的石块砸压在下面，头颈部受伤。
（二）事故救援情况
1.事故应急救援情况
救援人员合力将砸压在肖某某身体上的岩石移开，发现肖某某颈部弯曲异常，头部有外伤，已无生命体征，救援人员遂将其抬出1019工作面。这时，新华钼业公司领导带领人员入井查看，指挥救援人员抬着肖某某升井。120救护人员赶到现场对肖某某进行检查，确认其已死亡后，肖某某尸体被运送至喀左县殡仪馆停放。
2.事故善后处置情况
事故发生后，新华钼业公司立即报110，同时向朝阳市应急管理局报告事故。11月11日，新华钼业公司与肖某某家属签订《协议书》，一次性支付肖某某死亡赔偿金1319716.00元；11月21日，肖某某尸体火化。
3.事故救援评估情况
事故发生后，新华钼业公司立即启动应急救援预案，积极组织人员对事故伤亡人员进行施救，并拨打120救援，事故救援措施得当，未导致事故扩大，未造成社会不良影响。
事故共造成1名作业人员死亡。
事故直接经济损失约130余万元。
（一）事故直接原因
1019矿块水平1井三川主运输巷道掘进施工作业过程中遇到地质构造，顶板岩石完整性和稳定性较差，铲车工在无人员监护，违章撬毛排险作业，致使顶板岩石冒落，冒落岩石将作业人员打击挤压致死。
（二）事故间接原因
1.顶板管理不当，安全风险辨识分级管控不到位。1019工作面围岩为矽卡岩、闪长岩、燧石条带白云岩、辉长辉绿岩。在1019矿块水平一井三川掘进过程中，已经发现地址构造且围岩不稳定，在后续掘进作业过程中未及时对该掘进面围岩断裂构造、区域特征及影响范围等进行有效勘查分析，对顶板管理不到位，未采取临时封闭等安全措施；未组织对存在的冒顶片帮安全风险进行辨识分级，未制定落实相应管控措施。
2.安全检查不严不实，安全隐患未得到有效治理。事故调查组调取的企业隐患排查台账及对相关人员询问，发现在10月初至事故发生前，企业均未对顶板管理进行排查。发现1019矿块工作面1井顶板节理发育，岩石破碎，仍未加强对该作业面安全检查，未采取技术、管理措施，对存在安全隐患进行治理消除。事故发生前，专职安全管理人员和带班班长在2中段封堵风门，在作业组开始工作前，未对1019矿块工作面进行检查，未进行安全条件确认，对从业人员违章作业行为不能及时制止和纠正，安全管理空位。
3.安全培训针对性差，从业人员缺乏安全意识。对井下作业人员安全培训缺乏针对性，未针对工作场所、岗位进行安全技术交底。从业人员不熟悉岗位安全操作规程，不掌握本岗位安全操作技能，不了解作业场所存在的安全风险和采取防控措施，违章作业。
（三）事故性质
喀左县朝阳新华钼业有限责任公司“11·7”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。
（一）对事故责任单位的处理建议
新华钼业公司，违反《安全生产法》第二十八条、第四十一条的规定，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处65万元罚款。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1.肖某某，新华钼业公司铲车工，在无人员监护，违章进入1019矿块1井三川主运输巷道联络巷撬毛排险，致使顶板岩石冒落，冒落的岩石将其打击挤压致死，对事故发生负有直接责任。鉴于肖某某已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.李某某，新华钼业公司总经理，负责新华钼业生产经营全面工作，是该企业安全生产第一责任人。违反《安全生产法》第二十一条的规定，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
3.管某某，新华钼业公司安全管理人员，违反《安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，在作业组开始工作前，未对1019矿块工作面进行检查，未进行安全条件确认，对从业人员违章作业行为不能及时制止和纠正，安全管理空位，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入百分之二十的罚款。
（三）其他建议
针对新华钼业公司北山矿在顶板管理、安全检查中存在的问题，建议由新华钼业公司依据内部管理规定，对有关责任人员进行处理。
（一）深刻吸取事故教训，严格落实安全主体责任
新华钼业公司，要深刻吸取事故教训,举一反三，全面落实安全生产主体责任。要进一步加强顶板管理，全面辨识安全风险，分级落实管控措施；要加强对事故多发工序的安全检查，组织开展事故隐患排查整治，明确安全技术措施，对存在的隐患，要及时采取技术管理措施治理消除；要加大凿岩、撬毛、支护等作业环节机械化作业水平，大力推进机械化换人，自动化减人，提升本质安全水平，要组织开展从业人员安全生产教育培训和安全技术交底，提高从业人员安全防范意识，坚决防范遏制生产安全事故发生。
（二）进一步强化安全监管，全面落实部门监管责任
朝阳市应急管理局，要进一步加强对非煤矿山行业企业的安全监管，特别是要加强对市直管矿山企业的安全监管，严肃查处非法违法生产行为；要切实开展非煤矿山重大事故隐患排查整治专项行动和冒顶片帮事故隐患专项整治，不断提高监管执法效能，加大执法检查力度，督促企业不断提升安全条件，采取有效措施，遏制同类事故的反复发生。