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宜昌夷陵宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司“5·11”一般车辆伤害事故调查报告

来源:中国安全生产大数据平台·事故调查报告(中国安全生产大数据平台) 地区:全国 发布:2024-05-11 等级:一般事故 类型:车辆伤害
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宜昌夷陵宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司“5·11”一般车辆伤害事故调查报告
来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn)
原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9318
抓取时间:2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司
发生时间
2024-05-11 00:00:00
涉事单位
宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司
事故类型
车辆伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
金属非金属矿山
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
290.15
行政区域
中国,湖北省,宜昌市,夷陵区
详细时间
16:00:00
二、事故概况
2024年5月11日16时左右,宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司凤凰寨工区发生一起井下运输车辆溜车事故,致1人死亡,直接经济损失290.15万元。
三、调查报告正文
(一)事故发生单位基本情况
1.宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司(以下简称枫叶公司)。统一社会信用代码:9142********15775J,法定代表人:田某涛,注册地址:宜昌市夷陵区樟村坪镇殷家坪村。企业经营范围:磷矿石开采、加工、销售,生产规模80万吨/年。《采矿许可证》证号:C100000********20116234,有效期至2030年6月4日。《安全生产许可证》编号:(鄂)FM安许证〔2022〕030426号,有效期至2025年1月24日。枫叶公司总经理为田某涛,矿长为董某才,安全总监、安全副矿长为任某奎。
事故发生地为枫叶公司Ⅰ采区凤凰寨工区,工区长为胡某。2024年3月15日,枫叶公司与范某茂签订了《井巷工程施工合同》[],将凤凰寨工区的采掘工程(包含凿岩、除渣、支护、装载、运输、辅助等工作内容)发包给范某茂。范某茂的班组根据枫叶公司的生产经营计划、项目进度、设计方案、采掘计划、操作规程和技术指令等要求,实施掘进、支护、开拓、运输、生产配套的供排水、供电、供风、通风系统等设施的建设工作。工区长胡某在每日班前会上布置当日工作任务,范某茂的班组长曾某炎负责安排工人的具体施工内容。枫叶公司对范某茂班组人员实行统一的安全生产教育培训和管理。
2.范某茂(个体工商户)。统一社会信用代码:9242********YED29N,经营者:范某茂,注册地址:夷陵区樟村坪镇云霄垭村二组23号。经营范围:矿山劳务服务;土石方施工(涉及专项审批的按许可证或批准文件核定内容经营;未取得相关有效许可或批准文件的,不得经营)。
范某茂承包了凤凰寨工区的井下施工作业,班组共有37人,分为两个小组作业。范某茂安排曾某炎作为班组长从事现场管理工作。事故死者陈某忠与范某茂有事实劳动关系,服从范某茂班组的管理,由范某茂发放工资。陈某忠于2022年4月17日与枫叶公司签订劳动合同,有效期至2022年12月31日,之后未签订劳动合同。范某茂与曾某炎的安全生产知识和管理能力考核合格证(主要负责人)已于2023年9月21日和2023年12月17日过期。
(一)事故发生经过
2024年5月11日15时左右,班组长曾某炎带领运输车司机陈某忠、丁某乐,装载车司机万某华,辅助工关某柏共5人,在凤凰寨工区(Ⅰ采区)1#脉内上山的+1138中段开口处切除废石。关某柏撬毛排险结束后,由万某华驾驶装载机将废石装车,丁某乐驾驶井下无轨运输车装运第一车,运往+1146采空区填充。15时58分许,陈某忠驾驶井下无轨运输车(编号为“场内鄂FF103Y”的力牛牌UQ-8型自卸车)装运第二车。车辆停在+1138中段平巷入口北侧5.0m的下坡处。装入2铲斗后,陈某忠调整车辆位置。他在驾驶位上起身站立,侧向左后方观察车辆位置,右脚抬离刹车,导致溜车。车辆沿略有坡度的巷道快速向下滑行,无法及时制动且向左跑偏。随后,陈某忠跌出驾驶室,被挤压在车头车厢连接部位与巷道侧帮壁的风、水管之间,车辆并未熄火。
(二)事故救援情况
5月11日17时30分左右,120急救车到达店子坪磷矿,将陈某忠送往夷陵医院ICU抢救。
5月12日0时19分,陈某忠在夷陵医院经抢救无效死亡。
5月12日4时左右,枫叶公司、承包方(范某茂及妻子曾某玉)与死者家属在鄢家河福海宾馆商谈后续赔偿事宜。经过多轮谈判,最终决定由承包方范某茂负责赔偿死者家属280万元,并出资10万元回购陈某忠生前驾驶的车辆。双方签订了《陈某忠病亡善后事宜处理协议》,并约定“该协议一经签订,陈某忠因病抢救无效事宜就此处理终结,不得向相关部门及媒体反映或传播负面舆论”。协议签订后,曾某玉即向陈某忠家属曾某艳悉数转款。
事故造成1人死亡(死者陈某忠,男,55岁,身份证号码:422721********0716,湖北省宜昌市夷陵区樟村坪镇云霄垭村人)。
造成直接经济损失290.15万元。
(一)事故直接原因
井下无轨运输车驾驶员陈某忠,在下坡地段装车调整车辆位置的过程中违反操作规程[],起身站立,将身体伸出车外侧向左后方观察,在车辆溜车后未能及时采取制动措施,导致车辆失控,随后人员脱离驾驶室,被车辆挤压到巷道侧壁的风、水管上,严重受伤死亡。
(二)事故间接原因
1.陈某忠长期习惯性违反操作规程却未得到有效纠正。陈某忠的房屋被枫叶公司征占后,为解决其就业问题,枫叶公司通过范某茂将其招入从事井下车辆运输工作。陈某忠此前已有过数次相同违反操作规程的行为,但枫叶公司考虑到征占了其房屋,为避免“惹麻烦”,以口头教育代替内部处罚,致使陈某忠经常性违反操作规程的行为未得到及时有效纠正[]。
2.教育培训未落实到位。枫叶公司在组织复工复产、事故警示等教育培训中,组织不严密,未实现全员覆盖[]。在2023年6月21日开展的车辆伤害事故警示教育中,作为井下运输车司机的陈某忠未参加,也未补课。在2024年岗前安全教育再培训中,存在代签字、记录不实[]等情况,班组长曾某炎请假后也未对其进行补课。
3.应急演练缺乏针对性导致员工缺乏应急救援知识。枫叶公司在2021年至2023年期间已发生3起与运输车辆相关伤害事故的情况下,未认真研判运输车辆风险,未组织制定并实施运输车辆伤害应急预案演练计划[],在“5·11”事故发生后,相关人员未能科学开展应急救援工作。
4.井下运输车辆管理存在问题。枫叶公司未组织制定并实施井下运输车辆管理制度,《无轨运输司机安全操作规程》中措施不细不全[]。将井下运输车辆日常管理、检验检测和维护保养等交由司机本人负责,没有对其进行系统性、全过程管理,致使车辆管理存在重大缺陷,对于事故车辆轮胎磨损严重、行车记录仪缺失等情况失管失察。
(三)事故性质
经调查认定,宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司“5·11”一般车辆伤害事故是一起因作业人员违反操作规程导致的一般生产安全责任事故,且被瞒报。
(一)建议移送司法机关处理的人员
范某茂,(男,群众,身份证号码:420521********0715),宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司凤凰寨工区施工承包方主要负责人。超范围经营、无资质承揽矿山井下采掘工程、未保证安全生产条件所必需的资金投入,导致发生生产安全事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款[],按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定[],建议移送公安机关追究其刑事责任,并由市应急管理局依法依规给予行政处罚。
(二)对事故责任人员的行政处罚建议(7人)
1.田某涛(男,群众),宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司法定代表人、总经理,负责公司全面工作,履行生产经营单位主要负责人法定职责不到位。组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位;督促、检查本单位的安全生产工作不到位;组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案不到位,导致发生宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司“5·11”一般车辆伤害事故。事故发生后,作为公司主要负责人,未按规定报告事故情况,瞒报事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)(五)(六)(七)项[]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[]等的规定,建议由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚。
2.董某才(男,中共党员),宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司副总经理兼矿长,分管公司安全生产工作,履行生产经营单位安全生产管理人员法定职责不到位。检查本单位安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患不到位;未及时有效制止和纠正违反操作规程的行为,导致发生宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司“5·11”一般车辆伤害事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[]第(五)(六)项等的规定,建议由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚,并在行政处罚实施完毕后将相关线索移送其所属党组织处理。
3.任某奎(男,中共党员),宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司安全总监兼安全副矿长,负责安全生产工作,履行生产经营单位安全生产管理人员法定职责不到位。检查本单位安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患不到位;未及时有效制止和纠正违反操作规程的行为,导致发生宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司“5·11”一般车辆伤害事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(六)项等的规定,建议由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚,并在行政处罚实施完毕后将相关线索移送其所属党组织处理。
4.胡某(男,群众),宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司Ⅰ采区工区长,负责Ⅰ采区安全生产工作,履行生产经营单位安全生产管理人员法定职责不到位。检查本单位安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患不到位;未及时有效制止和纠正违反操作规程的行为,导致发生宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司“5·11”一般车辆伤害事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(六)项等的规定,建议由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚。
5.张某堂(男,中共党员),宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司安环职健科科长,履行生产经营单位安全生产管理人员法定职责不到位。拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案不到位;组织本单位安全生产教育和培训不到位,导致发生宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司“5·11”一般车辆伤害事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)(二)项等的规定,建议由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚,并在行政处罚实施完毕后将相关线索移送其所属党组织处理。
6.丁某育(男,群众),宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司安全员,负责Ⅰ采区+1146区域(含事发区域)安全工作,履行生产经营单位安全生产管理人员法定职责不到位。检查本单位(工区)安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患不到位;未及时有效制止和纠正违反操作规程的行为,导致发生宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司“5·11”一般车辆伤害事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(六)项等的规定,建议由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚。
7.曾某炎(男,群众),凤凰寨工区范某茂班组组长,负责工区班组人员的生产和安全管理,履行生产经营单位安全生产管理人员法定职责不到位。检查本单位(工区)安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患不到位;未及时有效制止和纠正违反操作规程的行为,导致发生宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司“5·11”一般车辆伤害事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)(六)项等的规定,建议由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚。
(三)对事故责任单位的行政处罚建议
宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司,系事故发生责任单位,落实安全生产主体责任不到位。将井下采掘工程违规发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人;对从业人员的安全教育培训和管理不到位;督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位;未根据本单位事故风险特点制定应急预案演练计划,导致发生宜昌枫叶店子坪磷矿有限公司“5·11”一般车辆伤害事故。在发生生产安全事故后未按规定上报事故情况,瞒报事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款[]、第二十八条第一款[]、第四十四条第一款[],《生产安全事故应急预案管理办法》第三十三条第一款[]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款[]的规定,建议由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚。
(四)对有关公职人员的处理建议(6人)
1.胡某勇,男,中共党员,樟村坪镇党委书记、镇长,作为樟村坪镇安全生产委员会主任,工作作风不实,对“三违”风险分级管控工作重视程度不够,对企业“三违”人员管理不到位的问题应负重要领导责任,依据《中国共产党问责条例》有关规定,建议责令其作出书面检查。
2.王某,男,中共党员,樟村坪镇党委委员、副镇长、人武部部长,作为分管安全生产、应急管理、矿山管理的镇领导以及非煤矿山安全生产专业委员会第一主任,对企业落实“三违”人员风险分级管理制度检查不力,对企业“三违”人员管理不到位的安全隐患应发现而未发现负有主要领导责任,其行为涉嫌违纪,依据《中国共产党纪律处分条例》有关规定,建议党纪立案审查。
3.董某,男,樟村坪镇安委会办公室工作人员,作为重点监督殷家坪片区矿山安全的具体工作人员,对枫叶公司日常安全生产监督管理履职不力,对企业“三违”人员管理不到位的安全隐患应发现而未发现负有直接责任,其行为涉嫌职务违法,依据《中华人民共和国监察法》有关规定,建议监察立案调查。
4.孙某金,男,中共党员,夷陵区应急管理局党委书记、局长,作为局主要负责人,对班子成员和局属股室履职尽责情况督促、领导不力,对企业“三违”人员风险分级管理重视不够,应负重要领导责任,依据《中国共产党问责条例》有关规定,建议责令其作出书面检查。
5.陈某甫,男,中共党员,夷陵区应急管理局党委委员、总工程师,作为分管矿山安全监管工作的局领导,虽牵头制定“三违”人员风险分级管理有关文件,但对该文件的落实情况重视程度不够,存在以发文代替工作落实的不负责任问题,对此应负主要领导责任,其上述行为涉嫌违纪,依据《中国共产党纪律处分条例》有关规定,建议党纪立案审查。
6.王某,男,中共党员,夷陵区应急管理局矿山股原牵头负责人,作为局矿山股牵头负责人,虽参与制定“三违”人员风险分级管理有关文件,但对该文件的落实情况没有认真检查,存在以发文代替工作落实的不负责任问题,对此应负直接责任,其行为涉嫌违纪,依据《中国共产党纪律处分条例》有关规定,建议党纪立案审查。
(五)其他处理建议
许某钢,男,中共党员,夷陵区委常委、副区长,枫叶公司包保责任人。落实包保责任不力、未发现枫叶公司违规发包、整治“三违”行为不力等问题,对枫叶公司瞒报事故的行为失察。2024年8月27日,宜昌市人民政府已对其进行工作约谈。建议向中共夷陵区委作出书面检查。
(一)有法规政策就要坚决执行。枫叶公司对法律法规和相关政策要求执行不到位。本次事故暴露出的违规外包的问题,在《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》中均有明确要求,但枫叶公司未按要求执行。事故发生后也未按要求上报事故情况,《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》中明确规定了事故上报要求,但企业心存侥幸、逃避责任,选择瞒报。枫叶公司必须加强学习并严格落实法律法规及相关政策的要求。
(二)有隐患苗头就要高度重视。枫叶公司对事故苗头重视不够、麻痹大意。2021年至2023年发生的三起与车辆运输相关的伤害事故,未引起枫叶公司的足够重视,枫叶公司未补齐井下运输车辆管理制度缺失的漏洞,也未编制相关的应急救援预案和开展演练。枫叶公司必须增强安全生产意识,以“把隐患当事故”的谨慎态度做好安全管理和隐患排查整治工作。
(三)有工作部署就要督办落实。行业部门和属地政府对工作部署督办落实不到位。夷陵区应急管理局为落实《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》要求,对应制定的《夷陵区矿山从业人员分级管理办法》中,部署了相关工作,并将人员分级管理情况纳入检查范围。但夷陵区应急管理局和樟村坪镇安办在实际检查中均未落实此项部署要求,没有发现枫叶公司存在“三违”人员管理规章制度落实不到位的问题,也未发现违规外包的重大事故隐患。行业部门和属地政府要加强督办,认真开展检查、整治工作,抓好工作闭环。
(四)有违法行为就要从严查处。枫叶公司对“三违”行为处理不严,导致“三违”行为长期存在而不能有效制止,最终酿成事故。此前已有安全管理人员多次发现陈某忠违反操作规程的行为,但都未严格处理,甚至为了避免矛盾纠纷,仅是口头教育而后不了了之,致使陈某忠因违反操作规程发生事故死亡。枫叶公司要认真落实其制定的《安全生产管理奖惩细则》,对“三违”行为真管真罚,切实有效消除“三违”行为。行业部门也要加大检查和执法力度,对企业违法行为绝不姑息,从严查处,形成安全管理的高压态势,督促企业认真履行安全生产主体责任。
(五)有问题就要勇于面对解决。枫叶公司为逃避处罚,选择瞒报事故,最终事故情况被举报且查证属实。在经济层面上不仅支付了高额的赔偿款,也要面临行政处罚和停工停产的损失。在社会层面上对行业和企业自身信用造成不良影响,对公司的其他员工也造成了不良示范。行业部门在后续执法查办时,要统筹考虑案件的法律效果、社会效果和政治效果,既要处罚到位,也要教育到位,更要警示到位。
(一)严格落实企业主体责任。枫叶公司要深刻汲取事故教训,严格执行国家法律法规、行政管理规定和行业政策,特别是《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》相关要求。要落实安全生产主体责任和主要负责人法定职责,完善和细化安全生产规章制度和操作规程,认真开展安全生产教育培训,有针对性地组织应急演练,加强从业人员管理,提升应急处置和救援能力。常态化开展警示教育和岗位风险辨识,及时排查作业现场存在的安全生产事故隐患,制止和纠正违反安全操作规程和安全技术要求的行为。减少冗余低效的管理层级,压实安全生产主体责任,确保安全生产管理要求落细落实。严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》相关要求及时上报安全生产事故情况。
(二)清理纠正违规发包。枫叶公司要迅速落实《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》关于“取消井下劳务派遣用工”的要求,清理纠正违规发包问题,解除与不具备安全生产条件和相应资质的单位(个人)的承包合同。设置自采班组或严格按《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》审查承包方安全生产条件和资质。
(三)加强车辆管理。枫叶公司要加强运矿车辆管理,明确车辆安全管理责任,落实检测、维修、保养要求,扎实做好车辆驾驶员日常点检和安全员跟班抽检,确保车辆具有良好的性能。对井下装运车辆统一安装行车记录仪,无封闭式驾驶室的运输车辆安装电子报警围栏设施,有效预防车辆伤害事故。规范运输车辆、轮胎式装运设备的三角木等阻车设施配备与使用技术要求。规范装车方式,便于装车人员观察运矿车辆位置和装载情况。
(四)加强属地监管。夷陵区人民政府、樟村坪镇人民政府要加强矿山安全监管力度,提升矿山安全监管人员力量和专业技术水平。要严抓矿山安全生产工作,按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《湖北省安全生产党政同责实施办法》规定压紧压实矿山安全监管责任,加强组织领导,强化属地管理,完善体制机制,有效防范安全生产风险,减少生产安全事故发生,对不履行或者不当履行安全生产工作职责的党员干部依纪依法予以责任追究。要提高矿山安全政府购买服务质量,对专家工作失职失责的行为要严肃追责问责,不得以依靠第三方政府购买服务为由放松或转嫁矿山安全监管责任。要深刻吸取“5·11”事故教训,组织开展一次全面的警示教育,充分发挥事故的警示教育作用,确保负有安全生产管理职责的人员有反思、有提升。
(五)加强矿山行业安全监管。负有安全生产监督管理职责的部门要按“三管三必须”要求履行行业安全监管职责,建立联合执法工作机制,开展常态性执法检查,严厉打击违法违规外包行为。矿山安全监管部门要以“学铁规、明责任、硬落实、保安全”专项活动为契机,举一反三深刻吸取本次事故教训,扎实开展矿山运输安全专项整治,淘汰安全保障程度低、检测检验不符合要求的井下运矿车辆。要督促矿山企业加大智能化建设投入,提高矿山本质安全水平,对未制订建设计划或行动不积极的,安全投入不可靠的企业要积极引导早日关闭退出。要加强对各类安全生产违法行为的执法查处力度,督促企业规范安全管理,依法依规开采。
(六)严格事故信息报告。夷陵区人民政府、区应急管理局和樟村坪镇政府要认真督导辖区内生产经营单位严格执行《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规相关要求,在事故发生后1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,严禁瞒报、迟报、谎报、漏报事故。