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山西太原东山李家楼煤业有限公司“7·6”较大水害事故调查报告

来源:中国安全生产大数据平台·事故调查报告(中国安全生产大数据平台) 地区:全国 发布:2024-07-06 等级:较大事故 类型:矿山
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山西太原东山李家楼煤业有限公司“7·6”较大水害事故调查报告
来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn)
原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6680
抓取时间:2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
山西太原东山李家楼煤业有限公司
发生时间
2024-07-06 00:00:00
涉事单位
山西太原东山李家楼煤业有限公司
事故类型
透水
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
煤矿
死亡人数
3
直接经济损失(万元)
938.19
行政区域
中国,山西省,太原市,清徐县
详细时间
23:38:00
二、事故概况
2024年7月6日23时38分许,山西太原东山李家楼煤业有限公司(以下简称李家楼煤业)1207瓦斯治理巷掘进工作面迎头(距巷口1598米处)发生一起较大水害事故,造成3人遇难,直接经济损失938.19万元,事故发生后矿方迟报。
三、调查报告正文
(一)事故单位及相关单位情况
1.李家楼煤业(矿井)基本情况
①基本情况
李家楼煤业位于清徐县马峪乡桃园村,行政区划属清徐县马峪乡管辖,是太原东山煤电集团有限公司(以下简称东煤集团)的全资子公司。李家楼煤业于2003年开始建设,设计生产能力60万吨/年,2008年批复120万吨/年机械化升级改造,2009年9月山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室《关于太原市国资委煤矿企业兼并重组整合方案(部分)的批复》(晋煤重组办发﹝2009﹞47号)批准李家楼煤业为单独保留矿井,2015年1月进入联合试运转,2016年6月取得《安全生产许可证》后正式生产。
2023年3月14日,李家楼煤业(委托方)与江西乐矿能源集团有限公司(承托方,以下简称乐矿集团)签订了《太原东山煤电集团李家楼煤业安全生产整体托管合同》,2023年4月28日双方签订了《太原东山煤电集团李家楼煤业整体托管安全生产管理协议》,李家楼煤业由乐矿集团整体托管。
②矿井开采条件
矿井《采矿许可证》批准开采03、2、4、5上、5、6、8+9煤层,《安全生产许可证》证载生产能力120万吨/年,批准开采2煤层。矿井水文地质类型中等,矿井正常涌水量9.9m/h,最大涌水量21.7m/h。属高瓦斯矿井,无冲击地压倾向性,井田内局部带压。
③开拓部署及生产系统现状
矿井采用斜井开拓,现井下采掘布置在+740m水平,井下划分为三个采区,现开采一采区。矿井采掘布置现状为“一采一备两掘两开拓”,一采区布置1个1205综采工作面;1个1206备用工作面;布置2个掘进工作面,分别为1207回风顺槽掘进工作面、1207瓦斯治理巷掘进工作面;布置2个开拓工作面,分别为14回风上山开拓工作面、14轨道上山开拓工作面。综采工作面采用走向长壁采煤法,一次采全高采煤工艺,全部垮落法管理顶板;掘进工作面采用综合机械化掘进。
矿井主斜井井底建有中央水泵房及主、副水仓,中央水泵房安装3台MD155—30×6耐磨离心泵,井底水仓总容量1500m³,排水管路选用Φ194mm无缝钢管两趟,经主斜井井筒敷设到地面矿井水处理站。矿井采用中央分列式通风,通风方法为抽出式。地面建有固定瓦斯抽采泵站;主运输系统采用带式输送机运输,人员提升运输采用架空乘人装置;矿井安装有KJ95X型安全监测监控和KJ138J型井下人员位置监测系统;建立有紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络、应急广播等系统,事故地点1207瓦斯治理巷工作面迎头安装有1路摄像仪,照射范围为1207瓦斯治理巷工作面。
2.承托方基本情况
李家楼煤业承托方设有乐矿集团、江西乐矿能源集团(山西)矿业有限公司(以下简称乐矿山西公司)、江西乐矿能源集团(山西)矿业有限公司清徐分公司(以下简称清徐分公司)三级管理体系。
(1)乐矿集团
乐矿集团成立于2018年2月,注册资金7.022亿元,总资产1.1155亿元,是江西省国有资产监督管理委员会出资监管的企业。集团配备董事长、总经理各1名,共对外投资8家企业,业务范围涉及煤炭生产、托管、销售、电力、光伏发电、建筑施工、物流、物业、城市综合服务等领域。证照齐全、有效。
2023年4月乐矿集团授权江西乐矿能源集团有限公司太原分公司管理李家楼煤业。2024年1月1日,乐矿集团重新授权乐矿山西公司管理李家楼煤业。
(2)乐矿山西公司
乐矿山西公司隶属于乐矿集团,是乐矿集团的全资子公司,成立于2023年12月14日,行使李家楼煤业承托方上级企业管理责任。公司设有党委书记、执行董事1名,党委副书记、总经理1名,副总经理、总工程师1名,公司设有安全环保技术部、通防部等7个部室。证照齐全、有效。
(3)清徐分公司
清徐分公司成立于2023年12月26日,是由乐矿山西公司设立的具体负责李家楼煤业托管的项目公司。事故发生时,清徐分公司作为承托方负责李家楼煤业具体安全生产和经营管理工作。
清徐分公司设有矿长、党总支书记、生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长、通风副矿长、总工程师各1人,安全管理人员41人,特种作业人员275人。分公司设有安全管理部、机运部、地测部、技术部、通风部、调度指挥中心6个安全生产管理部门,另有综合管理部、财务部等5个行政部门。井下作业队组设置有综采队、综掘一队、综掘二队、抽采队等9个队组。
劳动组织形式为“三八”制,早班(8~16时),中班(16~24时),夜班(0~8时)。
3.委托方基本情况
(1)东煤集团
东煤集团成立于2013年12月,注册资本5.88亿元,太原市国资委持股90%,山西省财政厅持股10%,人事任命和资产管理由太原市国资委负责。公司配备董事长、总经理等9名经理层管理人员,设有安全监督管理处等11个管理部门,负责对李家楼煤业等5座煤矿的投资与管理,煤炭总产能420万吨/年。证照齐全、有效。
(2)李家楼煤业(委托方)
李家楼煤业(委托方)设安全管理机构,对承托方安全生产管理全过程实行监督,督促承托方落实安全生产管理责任,承担保证安全生产的主体责任。李家楼煤业(委托方)共配置人员43人,其中领导班子成员4人,包括董事长兼党总支书记1名,副总经理3名。下设有安全技术监督部、经营管理部、综合管理部3个管理部门,负责具体工作。
4.中介机构基本情况
(1)山西辰星智慧地质勘查有限公司
山西辰星智慧地质勘查有限公司(以下简称辰星公司)成立于2018年10月17日,注册资金100万元。公司现有职工11人,其中中级工程师3人,助理工程师6人,技术员2人。主要业务为矿产资源勘查,地质灾害治理工程设计、勘查、监理、施工和危险性评估,国土空间规划编制和金属与非金属资源地质勘探等。
2021年12月,辰星公司与李家楼煤业签订了隐蔽致灾因素普查报告编制合同,合同金额16.5万元,合同规定“收集相关资料,编制完成《太原东山李家楼煤业有限公司隐蔽致灾因素普查报告》”。2022年3月完成编制;2022年4月1日东煤集团组织专家评审;2022年5月6日东煤集团以东煤集团地测函〔2022〕7号文批复。
(2)山西中地勘测科技有限公司
山西中地勘测科技有限公司(以下简称中地公司)成立于2019年7月17日,现有在册人员13人,总经理1名,技术人员8名。主要业务为矿产资源储量估算和报告编制服务,地质勘查技术服务,水文服务,地质灾害治理工程勘查。
2023年11月25日,中地公司与江西乐矿能源集团有限公司太原分公司签订了《太原东山李家楼煤业有限公司水文类型划分报告》编制合同,合同金额8万元,合同规定“收集以往地质和水文资料,结合矿井水害查明程度和防治水措施落实到位情况进行综合分析,编制《太原东山李家楼煤业有限公司水文类型划分报告》”。2023年12月完成报告编制;2024年1月东煤集团有限公司组织专家评审;2024年1月29日东煤集团以东煤集团地测函〔2024〕3号文批复。
(3)山西中博地质勘查技术服务有限公司
山西中博地质勘查技术服务有限公司(以下简称中博公司)成立于2021年7月28日,注册资金100万元,现有各类专业技术人员6人。主要业务为矿产资源勘查,地质灾害治理工程设计、勘查、施工和危险性评估,建设工程设计和勘察,基础地质勘查等。
2024年3月28日,中博公司与清徐分公司签订了《太原东山李家楼煤业有限公司煤矿防治水“三区”管理报告》编制合同,合同金额8万元,合同规定“由甲方提供的有关技术资料和数据,乙方编制防治水“三区”管理报告”。2024年4月编制完成;2024年5月13日东煤集团组织专家及相关人员评审;2024年5月19日东煤集团以东煤集团地测函〔2024〕15号文批复。
(二)事故区域相关情况
事故发生地点为李家楼煤业1207瓦斯治理巷掘进工作面迎头(距巷口1598米处)。
1.采区设计变更情况
按照矿井初步设计,李家楼煤业2煤层原划分为4个采区,首采区为一采区,接替采区为四采区,二、三采区位于井田南部暂不开采。2023年9月李家楼煤业(委托方)编制了《一水平采区划分优化设计说明书》,将原初步设计中一采区和四采区合并为一采区。同年10月17日东煤集团组织对该设计进行评审,同日开始掘进1207瓦斯治理巷(原名4201瓦斯治理巷),11月6日东煤集团印发《关于李家楼煤业一水平采区划分优化设计的批复》(东煤集团技函﹝2023﹞73号)批准实施。11月7日清徐分公司地测部编制了《1207瓦斯治理巷掘进地质说明书》并经签字同意,12月25日地测部补充编制了合并后的《一采区地质说明书》,2024年1月24日乐矿山西公司对该设计进行了批复,以上两个说明书均引用以往地质工作成果,结论中1207瓦斯治理巷周边区域水文地质情况均为未进行开采,采(古)空区积水对工作面无影响。
2.事故地点及相邻区域情况
1207瓦斯治理巷掘进工作面位于井田中北部,工作面上覆03煤层、下伏4煤层均未开采。北部为未采掘区域,东部为采区上山,南部为1207回风顺槽掘进工作面,西部为都沟河保护煤柱(图1),井下标高:+850~+820m。
1207瓦斯治理巷掘进工作面距井田边界直线距离331m,距西部都沟河保护煤柱边界(缓采区)143m,1207瓦斯治理巷南侧间隔10m平行布置1207回风顺槽,事故发生时1207回风顺槽掘进至1174m。1207瓦斯治理巷与1207回风顺槽之间设有2条联络巷,1号联络巷距1207瓦斯治理巷迎头1540m,2号联络巷距1207瓦斯治理巷迎头730m。
本起事故发生在2煤层一采区1207瓦斯治理巷掘进工作面迎头。该巷道设计全长1605m,2023年10月17日从采区胶带上山开口施工,沿2煤层掘进,设计尺寸4.5m×3.0m,矩形断面,锚(网)索联合支护。该巷道总体为上山趋势,中间有三个低洼处,呈“头肩底”形状,巷道平均倾角7°,平均煤厚2.91m,发育多处宽缓褶曲,小断层、陷落柱较发育,至事故发生时实际已掘进1598m。
3.三专人员配备及两探设计实施情况
(1)三专人员配备情况
清徐分公司配备一名非地质类专业技术人员(数控专业)负责物探设计、实施及数据分析,负责钻探设计等防治水等技术工作,物探作业无人监督,可靠性无法保证。清徐分公司探水队配备人员20名,其中持有效探放水特种作业操作证人员18名。
(2)物探设计及实施情况
1207瓦斯治理巷自开口施工以来总计实施超前物探26次,6月29日实施事故前的最后一次物探工作。
6月28日,地测部防治水技术员李龙编制了《1207瓦斯治理巷J23点西45m处瞬变电磁超前探测设计》并完成签批。6月29日早班,技术员李龙入井,按照设计分别对1207瓦斯治理巷煤层底板仰角30°、俯角30°、顺层3个方向进行了100m范围内的探测,现场探测用时10分钟左右,出井后独自分析,当日完成《1207瓦斯治理巷J23点西45m处瞬变电磁超前探测报告》编制,并依次由地测部主任工程师白连生、地测部部长兼防治水副总工程师王让让、采煤副总兼生产技术部部长韩飞审批,探测结论及建议“在探测区域内视电阻率值变化均匀,在底板、顺层、顶板范围内均没有发现低阻异常区”。
(3)钻探设计及实施情况
1207瓦斯治理巷超前钻探自H2号点(距巷口66m)前3m开始实施,截至事故发生前累计超前钻探26次,6月30日早、中两班实施了事故前的最后一次钻探工作。
6月29日地测部李龙编制了《1207瓦斯治理巷J23点西55m处有掘必探设计》并完成签批,设计施工3个钻孔,1钻孔(巷道中间孔)深度92m,方位250°,倾角+10°;2钻孔(左帮孔)深度97m,方位234°,倾角+10°;3钻孔(右帮孔)深度97m,方位266°,倾角+10°。
根据当事人陈述,6月30日早、中两班探水队人员对1207瓦斯治理巷实施了超前钻探,早班班长康树根等3人施工1孔,中班队长郝燕伟等3人施工2号和3孔,钻探结束后,郝燕伟等相关人员在《钻探安全确认签字移交通知单》签字,确认“本次钻探孔内无出水,钻探前方92m范围内未发现水文地质异常”“有效孔深92m,允许掘进距离60m,允许掘进范围J23号导线点前115m”。现场勘查时1207瓦斯治理巷迎头未见1孔,左帮未见2孔,右帮3孔未探到积水(详见事故现场勘查情况)。
(4)探放水超前距管控情况
地测部和综掘二队按支护排距(0.9m)、数量估算1207瓦斯治理巷自J23号导线点前55m处的总掘进距离和剩余允许掘进距离,7月6日早班完成第56排支护时,地测部李龙未按清徐分公司《探掘分离制度》第(六)项规定,提前10m下发停止掘进通知单,也未进行物探、钻探设计等探水准备工作。截至早班交班时完成了第58排支护工作,实际自J23导线点前55m处总掘进距离已达到63m,已超出允许掘进距离3m。
(一)事故发生经过
2024年7月6日综掘二队中班班前会前,队长杜文民根据早班汇报掘进情况,认为自J23导线点前55m处已掘进58排,累计进尺52.2m。
14时30分许,杜文民召开中班班前会,参会的中班人员有班长张文龙、生产副队长兼综掘机司机李文兵、电工李江伟、运料工张凯以及支护工宋改顺、高贵军、黄庆芳、梁洋洋、梁广付共计9人。杜文民在班前会布置1207瓦斯治理巷掘进4排任务。
15时许,张文龙等9人陆续入井,16时50分许,9人到达1207瓦斯治理巷工作面,张文龙与早班班长苗洪瑞进行了交接,当时工作面支护到位,可以正常掘进。随后张文龙开始掘进准备工作。
19时许开始掘进,李文兵负责操作综掘机,掘进1.8m左右后停掘,张文龙安排工人进行永久支护。永久支护完成后准备掘进下一循环,此时皮带机尾出现故障。
22时30分许,故障排除后开始第二循环掘进作业,掘进约0.6m,截割头割至右帮正前时,张文龙站在综掘机上观察巷道成形情况,李文兵站在综掘机上操作遥控器截割,支护工宋改顺、高贵军分别在综掘机尾部约20m处的巷道左帮和右帮看皮带机尾并负责清煤。
23时38分许,张文龙突然听到“砰”的一声,随即被气浪和煤块掀翻,从综掘机上摔落至巷道左侧底板,爬起来大喊快跑并开始逃生,逃生途中自救器被甩落。张文龙跑到1207瓦斯治理巷2号联络巷口,用皮带机头处电话(7693)先后向综掘二队值班室(7898)、矿调度指挥中心(7777)汇报工作面透水。随后,张文龙清点现场人数,确认李文兵、宋改顺、高贵军3人被困。
(二)事故救援情况
1.企业先期应急处置情况
7月6日23时48分,调度员李志明电话通知井下撤人,并向矿长董红成汇报,但电话未接通,后分别向生产副矿长郝彩军、调度指挥中心主任雷炎旺、通风副矿长孙英才及安全副矿长刘俊旺汇报,部分矿领导陆续赶到调度指挥中心。
7月7日1时许,雷炎旺安排机电部部长郭堂飞及水电队、机电运输队从地面应急物资储备库装运水泵等物资入井,安排开拓队从井下消防材料库装运应急物资。同时生产副矿长郝彩军同防治水副总工程师王让让下井,两人到达1207瓦斯治理巷后发现水位已淹没至第一个低洼处(约1400m处),离顶板约1m左右,随即安排使用水泵(流量30m³/h)排水,排水过程中水位上涨,水泵逐步被淹没,排水工作被迫停止。2时许,安排人员就近抬运1台水泵(流量30m³/h)至1207瓦斯治理巷第二个低洼处(约920m处)进行排水,后再次被淹。
1时50分,刘俊旺打通矿长董红成电话,报告了事故情况,2点50时许,董红成到矿后启动事故应急预案,成立了由矿长为总指挥的临时应急救援指挥部,组织安排机电部门下水泵,安排安全部部长刘伟向监管部门上报事故。李家楼煤业(委托方)董事长赵建敏到矿后,地面交由赵建敏指挥,董红成入井组织救援。
4时许,乐矿山西公司总经理李红到矿参与事故抢险救援,并向乐矿集团总经理蔡宝家和董事长蔡正华汇报事故。
4时20分许,东煤集团董事长王双亮和总经理廉建军等相继到矿,现场成立了以王双亮为组长、廉建军为常务副组长的临时抢险指挥部,并安排随行的2名副总入井组织救援。
2.政府部门应急响应及组织指挥
(1)清徐县应急响应及组织指挥
7月7日4时13分左右,清徐县人民政府及相关部门领导相继到矿,4时30分许成立了由县长任指挥长的抢险救援指挥部,下设综合协调组、抢险救援组、警戒保卫组、医学救援组、后勤保障组、善后工作组、新闻宣传组、技术专家组,组织开展事故救援。东煤集团临时抢险救援指挥部纳入清徐县抢险救援指挥部。
(2)太原市应急响应及组织指挥
7月7日4时55分许,太原市人民政府及相关部门领导相继到矿,5时20分许,成立以常务副市长杨继承为指挥长的现场救援指挥部,下设综合协调组、抢险救援组、技术指导组、医学救护组、宣传报道组、社会稳定组、善后工作组、应急保障组、专家指导组,组织开展事故救援。
抢险救援指挥部先后调动国家矿山应急救援汾西队、华阳新材料矿山救护大队、国家矿山应急救援山西特勘队、太原市矿山救护大队、太原市综合救援大队、西山煤电矿山救护大队共计6支救护队230余人参与抢险救援,历时186小时全力施救,于7月14日18时15分在1207瓦斯治理巷迎头搜救到3名被困人员,经救援人员现场确认均无生命体征。23时55分,遇难人员运送出井,抢险救援工作结束。
此次事故共造成3人遇难。
直接经济损失938.19万元。
(一)事故直接原因
煤矿未查明1207瓦斯治理巷掘进工作面及相邻区域老空巷道积水情况,未严格落实先探后掘规定,老空巷道中的高压积气、积水突破煤壁溃入工作面,将作业人员淹没致死。
(二)事故间接原因
1.承托方
1.1.清徐分公司
(1)防治水专业技术人员缺失。清徐分公司违反《煤矿防治水细则》第三十九条规定,配备一名非地质类专业技术人员(数控专业)负责物探、设计、实施及数据分析,负责钻探设计等防治水等技术工作,物探作业无人监督,可靠性差。
(2)两个地质说明书滞后、失实。清徐分公司编制的《一采区地质说明书》滞后于《一采区划分优化设计说明书》及批复,《1207瓦斯治理巷掘进地质说明书》滞后于1207瓦斯治理巷(原4201瓦斯治理巷)设计与施工;两个地质说明书编制前未进行补充勘探,主要引用以往地质工作成果,采空区积水对工作面无影响的结论失实。
(3)物探失实,钻探造假。6月29日物探未发现1207瓦斯治理巷掘进工作面周边存在采空区积水隐患;6月30日,1207瓦斯治理巷最后一次超前钻探1和2孔造假,3孔未达到设计长度,物探、钻探均未探明1207瓦斯治理巷掘进工作面周边存在的采空区积水隐患。
(4)未严格探放水超前距管控。地测部和掘进队组违反国家局《关于印发防范遏制煤矿水害事故若干措施的通知》第六条、《山西省煤矿老空水害防治工作规定》第三十三条、《山西省煤矿防治水“三专两探一撤”规定》第十九条的规定,未严格在允许掘进通知单明确的范围内进行掘进作业,按支护排距、数量估算巷道进尺存在严重误差,掘进队上报调度指挥中心的班后汇报表及掘进工作面现场“有掘必探”(探放水)管理牌板记录失实。
(5)安全管理制度执行不到位。专职安全员违反现场交接班制度,不在指定地点交接班,事故当班提前离岗,丧失安全监督作用;事故当班带班领导未到1207瓦斯治理巷巡查检查;相关职能部门对探放水作业监督不到位。
(6)技防措施不到位。在1207瓦斯治理巷迎头安装的视频监控未正对作业现场,视频画面模糊不清,对探放水作业全过程未起到监督作用。
(7)人员位置监测系统不正常。系统MA标志于2022年4月过期,1207瓦斯治理巷读卡器电源故障未及时处理,运行状况不稳定;1207瓦斯治理巷工作面读卡器未及时上传至人员定位系统软件,事故发生地点的两个读卡器在事发时段均无人员轨迹,对事故调查造成严重影响。
(8)清徐分公司未在规定时间内上报事故。
(9)事故抢险救援不力。事故应急准备不足,初期应急处置不力,执行指挥部决策不力,劳动组织混乱,抢险救援进展缓慢,委托方和承托方职责不清,协调不畅。
1.2.乐矿山西公司
乐矿山西公司对隐蔽致灾因素普查治理工作不重视,只安排不落实;技术管理混乱,未配备地质防治水专业技术人员,防治水工作职责及包保责任制未落地;对清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常等问题失察。事故救援初期应急处置不力,执行指挥部决策不力,劳动组织混乱,协调不畅,直接导致抢险救援进展缓慢。
1.3.乐矿集团
乐矿集团贯彻落实“两办意见”“八条硬措施”不实不细,对隐蔽致灾因素普查工作重视不够,对托管煤矿管理不严,对所属托管煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作检点落实不到位,事故抢险救援主动性不强,与委托方沟通协调不畅。
2.委托方
2.1.李家楼煤业
李家楼煤业整体托管前,未按照国家规定开展隐蔽致灾因素普查治理工作,未综合运用物探、钻探等工程手段查明井田内水文地质情况,井田内西北部区域采空区及积水情况失实。整体托管后,李家楼煤业落实委托方主体责任不到位,对清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常等问题失管失察。未严格落实保证安全生产的主体责任,固定资产及大型设备投入不足,人员位置监测系统MA标志已于2022年4月过期,系统运行不稳定,未按要求安设采区上山机械运人装置。事故应急准备不足,救援初期应急处置不到位,执行指挥部决策不力,劳动组织混乱,委托方和承托方职责不清,协调不畅,直接导致抢险救援进展缓慢。
2.2.东煤集团
落实国家局、省委省政府有关安全生产决策部署迟缓,安全投入长期不足;长期未配备总工程师,将总工程师职责拆解分摊至多名副总;对托管煤矿的技术管理职责权限不清,对水文地质类报告把关不严;违规批复李家楼煤业隐蔽致灾因素普查报告,违反国家规定违规批复李家楼煤业采区合并设计;对李家楼煤业(委托方)及清徐分公司防治水工作检查指导不到位,对清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常等问题失察。事故抢险救援期间执行指挥部决策不力,劳动组织混乱,委托方和承托方职责不清,协调不畅,直接导致事故抢险救援进展缓慢。
3.中介机构
辰星公司、中地公司、中博公司三家中介机构在未采取工程探查手段情况下,出具失实水文地质相关报告,编制的《隐蔽致灾因素普查报告》《矿井水文地质类型报告》《煤矿防治水“三区”管理报告》等基础资料中均未提及井田内西北区域存在采空区及积水情况,对甲方提供的以往水文地质资料未提出质疑,也未要求甲方补充探查工作。
4.地方政府及监管部门
清徐县应急管理局贯彻落实安全生产方针、政策及规定不力,吸取麦地掌煤矿“2·14”火灾涉险事故、小回沟煤业“8·6”瓦斯燃烧涉险事故教训不深刻,督促企业落实安全生产主体责任不到位,日常安全监管检查不严不细,未发现清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常、安全投入不足等问题。
清徐县委县政府贯彻落实“两办意见”“八条硬措施”以及省委省政府和市委市政府关于煤矿安全生产工作的决策部署有差距,落实县政府领导包保职责不力,督促企业落实安全生产主体责任不到位,推进区域性隐蔽致灾因素普查治理不力。
太原市应急管理局督促指导清徐县煤矿安全监管部门落实监管职责不力,对乐矿山西公司安全监督管理存在盲区,督促清徐县开展区域性隐蔽致灾因素普查治理工作不到位。
太原市国资委未严格履行出资人安全生产职责,未及时研究解决东煤集团安全投入长期不足的问题,未发现东煤集团总工程师长期空缺的问题。
(三)事故性质
经调查认定,李家楼煤业“7·6”较大水害事故是一起煤矿未查明矿界内老空巷道积水情况,掘进作业违规超掘,老空巷道中的高压积气、积水突破煤壁溃入工作面引发的生产安全责任事故。
清徐分公司地测部防治水技术员、探水队队长、地测部部长兼防治水副总工程师、总工程师(防治水技术管理总负责人)、李家楼煤业(承托方)矿长、李家楼煤业(委托方)党总支书记(董事长、法定代表人)等6人移送司法机关依法追究刑事责任。对其他27名责任人提出给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理,其中,清徐分公司8人;乐矿山西公司4人;乐矿集团2人;李家楼煤业(委托方)1人;东煤集团4人;中介机构3人;清徐县应急管理局3人;清徐县委县政府1人;太原市应急管理局1人。
李家楼煤业发生一起较大责任事故,造成3人遇难,对李家楼煤业处罚款人民币陆佰万元整(¥6,000,000.00)。
辰星公司、中地公司、中博公司分别出具失实报告,分别责令停业整顿6个月,并处罚款人民币壹拾万元整(¥100,000.00)。
责令太原市国资委向太原市人民政府作出书面检查;责令太原市应急管理局向太原市人民政府作出书面检查;责令清徐县人民政府向太原市人民政府作出书面检查。
(一)牢固树立安全发展理念。各级地方政府、煤矿安全监管部门以及属地煤矿企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神,牢固树立“人民至上、生命至上”安全发展理念,始终把保护矿工生命安全放在首要位置。要认真学习贯彻落实两办《意见》“八条硬措施”要求,结合安全生产治本攻坚三年行动,深刻反思事故暴露出的问题,逐条开展自查自纠,在安全理念、安全责任、安全规划、安全标准、安全科技、安全素质等方面补短板、强弱项,压实企业安全生产主体责任,推动重大隐患动态清零,坚决避免重蹈覆辙。
(二)加强隐蔽致灾因素普查和水害防治管控。清徐县人民政府及其煤矿安全监管部门要督促李家楼煤业坚决贯彻落实国家有关安全生产决策部署要求,严格遵守安全生产法律法规规定,切实加强隐蔽致灾因素普查治理工作,强化风险分析研判,综合运用物探、钻探等手段,查清探明采掘范围内采空区及积水情况。掘进至井田边界要采取长探加短探手段进一步查清水文地质情况,有效防范和遏制水害事故发生。严格落实煤矿老空水防治“四步工作法”,查全、探清、放净、验准,增强防治水技术力量配置,安装高清AI视频监控,实现探放水作业全过程可视化监督。物探数据要真实可靠,确保起到预警效果,钻探设计要符合《煤矿防治水细则》要求,严格单孔验收和探水验收及安全确认,确保探放水制度落到实处。
(三)夯实安全生产基础。清徐县人民政府及其煤矿安全监管部门要监督指导李家楼煤业严格落实《山西省加强煤矿安全生产工作的特别规定》第十七条规定,按照本质安全的要求进行智能化改造,验收达标后才能批准恢复生产。督促矿山企业深刻吸取事故抢险救援过程中暴露出的问题短板,强化底线思维、极限思维,及时修订水害应急预案,按计划开展水害事故演练,要储备充足的应急救援物资,积极提升矿井装备水平和抗灾能力。
(四)规范煤矿托管管理和中介机构行为。清徐县人民政府及其煤矿安全监管部门要监督指导李家楼煤业严格落实《煤矿整体托管安全管理办法(试行)》规定,督促委托方和承托方建立健全管理机构和管理制度,严格落实各自安全生产责任,认真排查隐患风险,加强动态管理研判,大力提升煤矿安全基础水平,坚决杜绝安全管理“两张皮”,有效消除煤矿安全风险。督促中介服务机构强化法治观念和责任意识,加强技术服务管理和项目全过程管理,做到层层审核、层层把关,确保各类报告依据充分、结论可靠,依法依规做好煤矿地质勘查和服务工作,有效指导矿井安全生产工作,为煤矿企业提供可靠技术保障。
(五)强化全员安全教育培训。太原市人民政府、清徐县人民政府及属地煤矿安全监管部门要深刻吸取本次事故教训,督促煤矿企业针对性开展警示教育工作,严格制定并实施安全生产教育和培训计划,常态化组织从业人员反复观看、反复学习《黑色三分钟生死一瞬间》系列视频教材,确保职工真正“看明白、想明白、干明白”,从思想根基上提升安全意识、安全素养和自保互保能力,杜绝“三违”行为。同时要不断加强安全生产有关法律法规的学习宣传贯彻落实,严格执行事故信息上报规定,及时准确上报事故,不得迟报、漏报、谎报和瞒报。
(六)深入开展“用视频、反三违、防风险”活动。太原市人民政府、清徐县人民政府及属地煤矿安全监管部门要督促煤矿企业严格落实《国家矿山安全监察局山西局山西省应急管理厅关于在煤矿重要作业场所增设完善视频监控的通知》《国家矿山安全监察局山西局山西省应急管理厅关于在全省煤矿开展“用视频、反三违、防风险”活动的通知》要求,加大安全投入,在维护好、使用好现有视频监控设备的基础上,不断改造、增补高清智能视频设备,实现有人作业场所视频监控全覆盖,构建无监控不作业、作业行为受监督的作业现场可视化监控环境,推动从业人员“上标准岗、干标准活”。
(七)强化地方政府监管责任。太原市人民政府、清徐县人民政府及属地煤矿安全监管部门要严格落实属地监管责任,建立统一领导、部门联动、齐抓共管的工作机制,切实把两办《意见》“八条硬措施”精神转化为落实属地责任、狠抓矿山安全的自觉行动。加强对煤矿安全监管人员的日常管理,建立完善考核机制,压实责任链条,督促监管人员尽职履责。持续加强对煤矿企业的日常安全监管检查和服务,及时、准确掌握煤矿安全生产动态,发现和解决企业安全生产存在的深层次问题,监督各项安全技术措施严格执行,督促煤矿企业做好安全风险辨识和评估、隐患排查治理等工作,坚决打击整治违章指挥、违章作业行为,确保矿山安全生产形势长期稳定。