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巴彦淖尔市医院“7·3”一般中毒窒息事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8133
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
中国内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区乌兰布和路的巴彦淖尔市医院污水处理站
发生时间
2024-07-03 00:00:00
涉事单位
巴彦淖尔市医院
事故类型
中毒和窒息
事故等级
一般事故
所属行业
其他
死亡人数
1
受伤人数
1
直接经济损失(万元)
202.75
行政区域
中国,内蒙古自治区,巴彦淖尔市,临河区
详细时间
17:30:00
二、事故概况
2024年7月3日17时30分许，位于临河区乌兰布和路的巴彦淖尔市医院污水处理站发生一起中毒窒息事故，造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约202.75万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位概况
巴彦淖尔市医院（以下简称：市医院），住所位于临河区乌兰布和路98号，统一社会信用代码：12152800461182XXXX,举办单位：巴彦淖尔市卫生健康委员会，法定代表人：高某；业务范围：医疗与护理、医学教学、医学研究、卫生医疗人员培训、卫生技术人员继续教育、保健与健康教育。市医院占地120000㎡，总建筑面积197000㎡，内设临床科室48个、医技科室19个、开放床位1460张，在职职工2511人。
经查，2024年以来，市医院通过各类会议安排部署、强调安全生产工作，院长、分管副院长带队3次针对本单位重点区域、重点设施设备开展了安全督导工作，其中4月29日、30日对污水处理站进行过督导检查。
2.事故相关单位概况
（1）巴彦淖尔市卫生健康委员会（巴彦淖尔市中医药管理局）（以下简称：市卫健委），办公地址位于临河区新华西街金沙路东，统一社会信用代码：11152800MB1534XXXX,负责人：段某某。市卫健委成立了安全生产委员会，办公室设在委机关办公室，负责全市卫生健康系统安全生产统筹部署、指导协调等工作。该委下设19个内设机构，其中医政医管科负责拟订医疗机构及医务人员、医疗技术应用、医疗质量和安全、医疗服务以及行风建设等行业管理政策规范、标准并监督实施等工作。
经查，2024年以来市卫健委于1月30日、2月2日对市医院开展了2次安全生产检查督导工作，重点针对消防安全、危化品、特种设备等安全管理工作进行了实地查看，期间未对污水处理站有限空间安全管理工作进行检查。
（2）巴彦淖尔市临河区金川街道办事处（以下简称：金川街道），办公地址位于临河区新华西街奥林国际5区西南角办公楼，统一社会信用代码：11152801552836XXXX,负责人：王某。金川街道辖区总面积7.2平方公里，下设9个社区，居民住宅小区37个，常住人口65425人。辖区内有各类行政事业单位264家、商业网点1823家、学校13所、公园5处。金川街道由人武部长分管安全生产工作，下设安全生产办对应每个社区的安全生产专办，日常安全生产工作施行网格化管理。
经查，金川街道将市医院列入了辖区人员密集场所监管名单，针对安全生产自主管理的市级单位，平时定期通过排查、发放宣传册、张贴挂图等形式进行安全生产宣传、提示等工作。2024年以来金川街道共组织辖区各类生产经营单位开展签订安全生产责任状、集中安全培训3次，其中包含有限空间安全作业培训内容，期间通过电话通知市医院，但市医院均因业务繁忙未到场参加。
（二）事故发生单位安全管理情况
市医院成立了安全生产领导小组，由院党委书记和院长任组长，分管安全生产工作副院长任常务副组长，其中总务科负责组织协调全院安全生产管理工作。发生事故的污水处理站和事故作业人员所在的电工房安全生产管理工作由总务科负责，分管安全生产工作副院长彭某某兼任总务科科长，科里各项工作实际由3名副科长具体分工负责，污水处理站和电工房管理工作由副科长丁某某负责，电工房安全管理、教育培训等工作由班长李某负责。
经查，污水处理站、电工房未按要求配备有限空间作业相关安全防护用品，涉及事故作业的员工杨某某、卜某某没有接受过有限空间作业安全教育培训。污水处理站污泥间下方调节池的污水提升泵属于易损设备，日常由站内值班人员定时巡查，发现故障后向电工房报修，由接报人员组织当班人员前去维修，维修作业前未履行审批报备程序，维修过程未全面履行有限空间“先通风、后检测、再做业”程序，也未佩戴有限空间必备劳动安全防护用品，2024年3月1日曾开展过以上维修工作，属于典型的习惯性违章作业行为[1]。
（一）事故发生经过
2024年7月3日8时30分许，污水处理站工作人员巡查过程中发现污泥间调节池污水提升泵故障，随即向电工房报修，刘某接报后与卜某某2人于9时10分许到达现场进行查看，因污泥间强制通风设备故障停运，有毒有害气体浓度较高，2人便打开调节池盖板和污泥间门窗进行自然通风，上午未开展相关维修作业。
16时30分许，刘某、卜某某、杨某某3人携带工具、配件和防水服前往现场，刘某安排卜某某修理污泥间出渣机，自己身穿防水服下到调节池维修提升泵，杨某某负责池边辅助工作。16时40分许，调节池内的刘某作业过程中双脚搅动污水致有毒有害气体大量逸散，因未佩戴隔绝式呼吸防护用品，有毒有害气体被吸入体内致其呼吸困难，随即向上攀爬用双肘挂于池边，看到此状况的杨某某立即叫上身边的卜某某展开救援，但此时刘某因过量吸入有毒有害气体身体瘫软掉入池内，导致救援未果。杨某某见状马上电话向丁某某和李某报告，接报后李某、李某某等4人携带消防水带赶往现场，17时32分许到达现场后，李某某手拿消防水带进入池内，准备将水带系于刘某身上将其拉出池外，但其未佩戴呼吸防护用品吸入有毒有害气体也晕倒于池内，导致本次事故发生。
（二）事故救援情况
19时50分，经市医院急诊科全力救治，刘某最终因抢救无效不幸死亡，李某某经急救生命体征平稳，后被送入ICU进一步救治，并于7月9日转至北京市解放军总医院第五医学中心进行康复治疗，目前身体状况逐步恢复。
事故发生后区政府及时成立了由卫健委、人社局、总工会和事故单位组成的事故善后处理组，组织市医院有关人员主动与死者家属就死亡赔偿事宜进行沟通，经协商与死者家属达成了事故。
本次事故共造成1人死亡，1人受伤。
死亡人员：刘某，男、汉族、36岁，身份证号：152801XXXX0831061X；户籍地址：内蒙古巴彦淖尔市临河区永安街安民巷X栋X单元XXX号。
受伤人员：李某某，男、汉族、37岁，身份证号：152824XXXX10206012；户籍地址：内蒙古巴彦淖尔市乌拉特前旗先锋镇毕格村葛家社XX号。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定，事故直接经济损失约202.75万元。其中：伤亡人员现场抢救费用0.68万元，医疗救治费用6.78万元，丧葬及抚恤费用128万元，歇工工资1.09万元；事故罚款66.2万元。
（一）事故直接原因
本次事故发生的直接原因是作业人员违反有限空间作业程序违章作业，作业现场强制通风安全设备故障，救援人员盲目施救，导致作业过程发生生产安全事故。具体分析如下：刘某安全知识匮乏、违反劳动纪律，接到电工房报修电话后，未经审批擅自组织当班人员作业，有限空间作业前未对作业现场存在故障的强制通风设备进行维修，作业过程未佩戴任何劳动安全防护用品，其违章行为导致自身吸入有毒有害气体后中毒跌入池内。李某某在救援过程中未佩戴任何应急救援装备盲目施救，也未将手拿的消防水带系于自己身上，导致事故后果扩大[5]。
（二）事故间接原因
1.隐患排查治理工作未落实。事故发生前7月1日市医院污水处理站《水质化验交接班记录表》显示，污泥间强制通风设备发生故障停止运行，到事故发生时故障仍未排除，致使作业区域含硫化氢有毒有害气体呈持续超标状态[7]。
2.安全教育培训工作有缺失。参与事故作业的电工房工作人员从未接受有限空间作业相关安全教育培训，致使作业人员有限空间安全知识匮乏、安全意识淡薄，作业时无知无畏，习惯性违章行为长期存在[8]。
3.作业安全防护装备未配备。市医院未按国家规定对有限空间作业未配备必要的便捷式气体检测仪、三脚架、隔绝式呼吸器材等个体防护设施设备，导致作业人员违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”要求违章作业[9]。
4.主管部门安全监管不到位。市卫健委作为其所属事业单位主管部门，未有效督促本行业领域生产经营单位按照《有限空间作业安全指导手册》《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南》等要求落实相关工作[10]。
（三）事故性质
经事故调查认定，巴彦淖尔市医院“7·3”一般中毒窒息事故是一起因违章作业、事故隐患治理不落实、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。
（一）事故有关责任人员处理建议
1、刘某，市医院总务科电工房职工，维修作业前未履行审批报备程序，擅自组织人员违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2、李某某，市医院总务科锅炉房班长，实施救援时没有做好自身防护，未佩戴必要的应急救援器材，未采取任何安全防护措施情况下盲目施救，对事故伤亡扩大负有直接责任。以上行为违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第三十八条第三款的规定，建议市医院依据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十二条、《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，给予其批评教育，并依照有关规章制度给予其处分[17]。
3、李某，市医院总务科电工房班长，未严格执行有限空间作业安全相关要求，没有按规定配备并督促作业人员携带安全有效的作业防护用品，得知班上人员私自违章作业的事故隐患，未立即制止并妥善处置，李某对电工房职工习惯性违章作业和本次事故发生负有重要领导责任。以上行为违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第三十四条第一款第（七）项、第（八）项的规定，建议临河区应急管理局依据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十五条的规定，对其处以3.5万元罚款的行政处罚[18]。
4、丁某某，中共党员，市医院总务科副科长，具体负责污水处理站和电工房事务管理工作。未按规定为有限空间作业提供符合要求的安全防护设施和个人安全防护用品，未有效督促、检查本部门有限空间作业安全工作，督促落实有限空间作业各项安全要求不力，对事故发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，建议市医院依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停其对污水处理站和电工房等部门的管理资格，并建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚，合计26423.64元[19]。
（二）事故有关责任单位处理建议
市医院在污水处理站建设项目初步设计时，未对建设项目安全设施同时进行设计，未有效采取技术、管理等措施，及时消除污水处理站强制通风设备故障的事故隐患，没有为事故作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未对作业人员开展有限空间作业安全教育培训，导致有限空间作业过程中发生生产安全事故，市医院是“7·3”事故发生的责任主体单位，对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条《内蒙古自治区安全生产条例》第三十二条、《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第十条的规定，建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，对市医院处以六十万元罚款的行政处罚[20]。
（三）其他处理建议
1、市卫健委未按照标准规范要求加强行业、领域安全生产工作，对本行业、本领域生产经营单位有限空间安全生产工作指导督促不到位，对事故的发生负有责任。建议市卫健委向巴彦淖尔市委、市政府作深刻书面检查，抄送临河区委、区政府[21]。
2、金川街道未严格按职责协助医疗系统行业主管部门履行安全生产监督管理职责，未有效对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，对事故的发生负有责任。建议金川街道向临河区委、区政府作深刻书面检查[22]。
（一）未认真汲取既往事故教训。2021年8月28日，临河区大兰庙桥草原木易食品有限公司院内的迦南美地羊下水羊小肠收购门市部发生有限空间较大中毒窒息事故，2022年8月25日，临河区兴隆街道路改造发生有限空间中毒窒息事故。特别是“8·28”事故应急医疗救援在市医院进行处置，市医院未认真汲取以上两起类似事故教训，以案为鉴，举一反三，全面加强本单位有限空间作业安全风险管控工作，再次发生有限空间中毒窒息事故。
（二）习惯性违章作业问题突出。市医院总务科电工房员工有限空间作业安全知识匮乏，对有限空间作业危险认识不清，在未进行有毒有害气体检测和佩戴安全防护装备的情况下，多次进行有限空间危险作业行为，最终导致事故发生。市医院对后勤工作人员安全管理存在漏洞，未严格执行有限空间安全作业全链条管理工作，造成危险作业现场安全风险失管失控。
（三）监督管理仍存在薄弱环节。市卫健委未认真落实“管行业必须管安全”要求，对所属医疗卫生行业有限空间监管重视不够，下去不多，安全监管仍存在“抓痕迹、轻现场”的薄弱环节。
[21]《自治区安全生产条例》第四十五条第一款（略）。[22《]中华人民共和国安全生产法》第九条第二款（略）。
（一）严格落实安全生产主体责任。市医院要认真贯彻执行国家关于安全生产的法律法规和标准规范，严格落实安全生产主体责任。一是委托具有相应资质的单位对污水处理站和安全风险较大的其他部位和装置进行安全设施设计复核，诊断安全设施设计是否与工程设计脱节的风险。二是构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。三是对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。四是按照有关规定，根据本单位有限空间危险因素特点，配备符合国家标准或者行业标准劳动防护用品和应急救援装备，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
（二）深入开展隐患排查治理工作。各级各有关部门要坚持问题导向、坚持“以案为鉴”，进一步强化安全监管和风险防范。结合正在开展的安全生产治本攻坚三年行动和《全市高处、吊装、动火、有限空间等危险作业安全专项整治行动方案》，按照属地管理和行业监管原则，组织开展有限空间作业隐患排查治理工作，在督促有关生产经营单位自查自改的基础上，突出医疗卫生、工矿商贸、市政工程等重点领域，抓住密闭设备、窨井、化粪池、污水池、地下管道和易产生有毒有害气体等重点部位，围绕施工、检维修、清理作业等重点环节，全面检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况、作业现场安全管理情况、作业审批制度执行情况、应急装备物资配备情况等。发现安全风险要及时督促采取控制措施，对事故隐患要及时督促整改、跟踪问效，确保隐患消除实行闭环管理。
（三）切实加强安全生产监管执法。各级各有关部门要按照“三管三必须”原则切实履行对各自行业、领域内有限空间作业安全监管职责，不断加大执法检查力度，督促、指导相关企业履行有限空间作业安全主体责任、建立完善有限空间作业管理体系、规章制度和操作规程、保障有限空间作业安全投入。要多措并举，加强对安全生产法律法规和有限空间作业安全事故典型案例的宣传教育，提高企业负责人、安全管理人员和从业人员的安全意识和应急处置能力，切实保障有限空间作业安全生产形势稳定。