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张家口怀来龙潭酿酒有限责任公司“9·11”较大火灾事故调查报告

来源:中国安全生产大数据平台·事故调查报告(中国安全生产大数据平台) 地区:全国 发布:2024-09-11 等级:较大事故 类型:火灾
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张家口怀来龙潭酿酒有限责任公司“9·11”较大火灾事故调查报告
来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn)
原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7167
抓取时间:2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
中国河北省张家口市怀来县大黄庄镇大黄庄村南
发生时间
2024-09-11 00:00:00
涉事单位
张家口龙潭酿酒有限责任公司
事故类型
火灾
事故等级
较大事故
所属行业
工商贸其他
死亡人数
3
直接经济损失(万元)
255
行政区域
中国,河北省,张家口市,怀来县
详细时间
09:14:00
二、事故概况
2024年9月11日9时14分许,怀来县大黄庄镇张家口龙潭酿酒有限责任公司发生一起较大火灾事故,造成3人死亡,直接经济损失约为255万元。
三、调查报告正文
(一)事故发生单位情况
1.基本情况
张家口龙潭酿酒有限责任公司(以下简称龙潭酿酒公司),
位于怀来县大黄庄镇大黄庄村南,北邻居民区,西邻乡间小路,南邻田地,东邻乡道,占地面积5368m。
营业执照载明,统一社会信用代码91130730694676047K,类型为有限责任公司(自然人投资和控股),法定代表人应某生,经营范围为白酒制造,酒制品生产等,注册资本300万元,成立日期2009年9月17日,营业期限2009年9月17日至2029年9月16日,登记机关怀来县大黄庄镇,登记时间2022年5月30日。
食品生产许可证编号SC11513073000140,发证机关张家口市行政审批局,发证日期2023年9月14日,有效期至2026年
9月6日。
2.生产经营情况
龙潭酿酒公司为一家小微企业,主要产品为“龙潭白酒”“龙潭老窖”等勾兑白酒,此外还承接委托加工的各种白酒。2023年建成酿造车间未投入使用。公司共有固定员工4人,临时用工约9人。应某生为公司实际控制人、主要负责人,对公司全面负责;田某明为技术负责人,负责日常调酒生产等工作;应某生妻子乔某玲协助应某生召集临时用工人员;应某山为门卫兼辅助工;灌装、包装等作业临时雇佣用工。公司以销定产,间断性生产,事发时处于停产状态,只有应某生、田某明、应某山、乔某玲4
人在厂区内。
3.事故酒库情况
事故发生在龙潭酿酒公司酒库内。酒库面积约90㎡,位于厂区西侧,酒库东使用普通玻璃门窗与成品库相邻;南邻配制酒车间,北邻外包装车间,西邻院外小路,均为砖墙结构。屋顶为人字形轻钢屋架,屋面为岩棉芯材面板。酒库门位于东北角,高197cm,宽95cm,为钢筋栅栏外包压缩板单扇内开门(见图1)。
图1酒库相邻关系位置图
酒库内建有7个不锈钢储罐,东西向分两排布置,排间距1.55m。南排储罐从东起编号分别为1号、2号、3号、4号,南排储罐与南墙间距0.4m,1号储罐与东墙间距0.6m。北排储罐东起编号分别为5号、6号、7号,北排储罐与北墙间距1.2m,5号储罐与东墙间距1.5m,5号、6号、7号储罐间距0.2m。4号储罐标识为软水,容量6T;其他储罐直径2.3m,高度
2.9m,容量12T,其中1号、3号、6号储罐标识为成品酒,2号储罐标识为原酒,5号、7号储罐标识为酒精。储罐顶与钢屋架最近距离为1.2m。酒库内西北角设水处理及泵房隔间,长
4m,宽1.5m,隔间西墙设普通开关箱,使用塑钢门窗与酒库隔开,门开向酒库。
酒库北侧与包装车间隔墙开有观察口(见图2)。
事故前,1号储罐白酒液面高度约0.8m;2号、3号、5号和7号储罐曾储存过白酒或酒精,现为空罐,储罐底部有残留白酒或酒精;6号储罐存有少量白酒,液面高度不足10cm
(400kg)。
图2酒库内储罐位置图
4.安全管理情况
龙潭酿酒公司未根据企业实际健全全员安全生产责任制,安全生产责任制有集团总经理、副总经理和总工程师责任制等与其实际不符的内容,未依法明确作为主要负责人的实际控制人、技术负责人以及各岗位人员安全生产职责;未依法按照公司实际制定安全生产规章制度及操作规程,未建立乙醇等易燃易爆气体防火防爆安全管理制度和酒库危险场所安全操作规程;安全生产风险分级管控和隐患排查治理建设手册请他人编写且未落实,未对酒库储酒罐内作业进行风险辨识和制定相应管控措施,厂区未设置安全风险警示牌;未配备专职或兼职安全管理人员进行安全管理和检查;公司部分员工2018年有简单培训记录,以后无再培训记录,应某生、田某明、应某山无安全教育和培训记录。
(二)属地政府及部门安全监管情况
1.大黄庄镇党委、政府
按照分级负责、属地监管的原则,大黄庄党委、政府直接负责小微企业龙潭酿酒公司安全监管。安全发展办公室具体负责全镇安全生产工作,大黄庄派出所负责防火工作。安全发展办公室和大黄庄派出所每月定期对辖区企业进行检查,大黄庄镇党委、政府主要负责人和有关分管领导定期进行督导检查。
2.怀来县应急管理局
按照分级负责、属地监管的原则,负责全县工贸行业安全监管,直接负责除各乡镇政府直接监管的小微企业以外的全县80家工贸企业安全监管。安全生产监管股及下设的工贸监管组负责工贸行业安全监管,对直接负责监管的工贸企业列入年度执法计划进行监督检查,对乡镇政府下达专项整治等安全监管文件指导乡镇政府加强对其负责的小微企业进行监管。
3.怀来县数据局
按照怀来县人民政府印发的《怀来县安全生产监管责任清单》,承担轻工等行业管理,并指导安全管理工作,指导督促相关行业企业贯彻执行相关行业政策标准和安全生产法律法规、标准规范,开展安全风险辨识和隐患排查治理工作。实际工作中,仅对全县规上企业进行安全生产工作指导,下达监管文件并进行安全督导检查。
4.怀来县委、县政府
按照怀来县委办公室、怀来县政府办公室《关于全面落实安全生产责任制的通知》(〔2003〕107号)等文件规定,县委、县人大、县政府、县政协等副处级以上领导对各乡镇、街道及所属企业进行包联,包联工作包括安全生产工作,包联领导对乡镇政府及企业安全生产工作进行督促、检查指导。
(一)事故发生经过
视频监控显示,2024年9月11日9时6分8秒,龙潭酿酒公司田某明手提两个白色塑料空桶和带线插排进入酒库,放置在靠近5号、6号储罐过道地面后离开酒库。9时9分53秒,田某明手持一盘白色塑料螺纹管和手持抽液泵与应某山一起进入酒库。田某明爬上搭设在5号、6号储罐之间的梯子,将随身携带的塑料螺纹管和应某山递给的不锈钢手持抽液泵及带线插排,放置在6号储罐顶部。随后,田某明爬至6号储罐顶部,将塑料螺纹管一端与不锈钢手持抽液泵出口连接,应某山将塑料螺纹管另一端插入地面白色塑料空桶内。9时14分2秒,应某生进入酒库。9时14分40秒,当田某明将不锈钢手持抽液泵电源插头通过携带的带线插排连接至屋顶电源插座时,6号、5号储罐先后相继发生爆炸,爆炸冲击波及火势从两个储罐顶部和底部东侧冲出,储罐着火。应某山和应某生先后从7号储罐西侧冲向酒库门口,在6号、7号储罐北侧位置被烧死,田某明从梯子上坠落至
6号储罐南侧地面被烧死。
(二)事故救援情况
9时15分,乔某玲冲进成品库,先后用脚踹和铁质工具试图打开酒库门未果,随后使用1具手推式灭火器和2具手提灭火器,对着酒库门及从外包装车间观察孔灭火。9时24分,2名邻居前来使用手提灭火器灭火,乔某玲徒手砸开消火栓玻璃门,拉出消火栓水带。9时28分,大黄庄镇党委、政府领导、大黄庄派出所干警先后到达现场组织灭火救援、设立警戒、维持秩序、疏散人员。9时43分,县消防救援大队、镇消防车、镇防火队、镇卫生院、县120急救人员先后到达现场救援。消防队员使用消防水炮和水枪对库房和罐体进行冷却,破拆酒库玻璃窗进入酒库救人。10时03分,县政府有关领导赶到事故现场组织救援。10时03分至05分,3名被困人员被消防队员救出,经现场120医护人员确认,3人均无生命体征。10时26分,现场处置完毕。
事故造成3人死亡。
事故直接经济损失约255万元。
(一)事故直接原因
事故直接原因:作业人员违规使用非防爆型手持抽液泵在储罐顶部抽取白酒时,抽液泵电机产生电火花引起储罐内爆炸性混合气体闪爆并起火。
1.爆炸部位的确定
根据现场勘验和视频监控显示,酒库5号储罐上方钢梁有明显受撞击痕迹,向上凸起。5号、6号储罐罐顶向外膨胀,5号储罐罐体与罐底完全分离,罐顶有撞击形成的凹痕,罐底卷叠,6号储罐罐体东侧与罐底开裂,开裂方向正对5号储罐罐底。说明爆炸发生于5号、6号储罐内,爆炸冲击波使罐体破裂。5号储罐受爆炸冲击整体向上运动并与房梁发生碰撞,下落后倾斜占据了其与东侧窗户空间通道,使酒库门无法打开。爆炸形成的冲击波由酒库通过门窗扩散到成品库,爆炸形成的火焰由西向东传播,爆轰波形成的火光、爆炸形成的火焰的传播方向与冲击波方向一致。3具尸体高温灼烧程度均为下部重、上部轻,证明爆炸形成的火流位于近地面处。综上分析认为,爆炸部位位于酒库5号、6号储罐位置。
2.爆炸点的确定
经对1号监控视频分析,9时6分至9时14分,田某明使用手持抽液泵连接塑料螺纹管,从6号储罐顶部罐口向地面白色塑料桶抽取白酒,9时14分40秒发生爆炸。调查认定,6号储罐为爆炸点。通过对3号视频逐帧分析,在不足1秒时间内,相继出现两次冲击波和火光,第2次冲击波的传播距离和火光强度,明显大于第一次。
分析认为,6号储罐内乙醇及香精等气体发生爆炸,受6号储罐爆炸形成的爆轰波传热作用,5号储罐内乙醇气体相继发生爆炸(图22)。
图22摄像头编号及位置
3.爆炸物料的确定
5号储罐标识为酒精,从5号储罐爆炸情况分析,该储罐有残留乙醇并在储罐内形成爆炸性混合气体。6号储罐标识为成品酒,从爆炸后地面未形成流淌情况分析,储罐成品酒存量较少,液面高度不足10cm(400kg)。经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对现场提取的残留物鉴定,检材中检出乙醇,还有乙酸乙酯、己酸乙酯等香精。调查认定,爆炸物为乙醇及乙酸乙酯、己酸乙酯等。
4.引爆源的确定
田某明从6号储罐罐口抽取白酒使用的手持抽液泵,长度为1.18m,罐高2.9m,罐内液面高度不足10cm。从1号监控视频逐帧分析显示,田某明连接好塑料螺纹管与手持抽液泵后,将手持抽液泵口放至6号储罐底,手持抽液泵电线插头通过随身携带的带线插排插到房梁上的电源插座。
经对现场残留的手持泵拆解,电机为非防爆型,有两个碳刷,不锈钢插杆长度93cm,直径4cm,电机长度24.5cm,现场未找到手柄。
分析认为,手持抽液泵电机位于6号罐罐内1.5m以下,手持抽液泵电机开关在手持抽液泵放入储罐前已打开,手持抽液泵管口到达罐底后,田某明通过插排接通电源时,电机碳刷产生火花引燃达到爆炸浓度范围的乙醇及香精等爆炸性混合气体,6号储罐爆炸。引爆源为带有碳刷的非防爆型电机(图23、图24)。
图23手持抽液泵电机图
24手持抽液泵电机碳刷
(二)其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析,排除人为故意破坏、突发灾害等因素。
(二)事故间接原因
(一)事故发生单位
龙潭酿酒公司
1.内部安全管理严重缺失。企业未依法落实安全生产主体责任,主要负责人对安全生产工作不重视,未依法履行安全生产管理职责。主要负责人和现场技术负责人缺乏安全生产基本知识,不具备安全生产管理能力。企业未依法配备专职或兼职安全管理人员进行安全管理和检查。企业未依法建立健全主要负责人和技术负责人等全员安全生产责任制,未制定乙醇等易燃易爆气体防火防爆安全管理制度和酒库危险场所安全操作规程等。
2.不具备安全管理能力。企业主要负责人、技术负责人和现场作业人员均未经安全生产教育和培训并考核合格,不熟悉储酒罐内存在的乙醇等易燃易爆气体爆炸风险、安全防范措施和事故应急措施,安全意识淡薄。企业管理人员不熟悉相关行业安全生产法律法规、标准规范,隐患排查治理流于形式,酒库现场大量隐患长期存在。
3.风险辨识管控流于形式。企业对第三方人员编制的风险管控和隐患治理工作手册未进行落实,企业未按规定自行开展风险辨识管控,未辨识出储酒罐内作业安全风险并制定管控措施,未在酒库等危险场所设置安全警示标志和风险警示牌。
4.隐患排查治理缺失。酒库未按照规定设置半固定式泡沫灭火系统和固定式消防冷却水系统;酒库门朝内开,发生火灾后影响人员逃生及施救;抽液泵电机和电源插座不防爆,酒库未设置防爆通风机并与可燃气体检测报警装置联锁,酒库气体检测仪探头安装位置不符合要求,未配备便携式气体浓度检测仪检测储酒罐内气体浓度;酒库内安全间距不符合规定要求。
(二)有关监管部门及属地党委、政府
1.大黄庄镇党委、政府
(1)大黄庄镇党委、政府履行安全监管职责不到位。镇党委、政府对镇安全监管队伍建设不力,镇安全发展办公室主任空岗未及时配备,分管安全生产工作的镇领导和有关监管人员安全生产基本知识缺乏、安全监管能力不足。按照分级负责、属地监管原则,对直接负责监管的小微企业龙潭酿酒公司安全监管不到位,镇党委、政府多人多次对该企业进行检查,未能发现企业存在的安全管理问题,未有效监督企业依法落实安全生产主体责任。
(2)大黄庄派出所督促辖区内龙潭酿酒公司开展防火工作不到位。派出所在日常消防检查时,未发现龙潭酿酒公司酒库消防管理方面存在的隐患问题。
2.怀来县应急管理局。按照分级监管执法原则,指导乡镇政府履行对小微工贸企业安全监管职责不深入。督促大黄庄镇政府对其直接负责监管的重点企业龙潭酿酒公司开展安全监管执法工作不到位,组织全县工贸行业开展安全风险分级管控及隐患排查治理工作不深入。
3.怀来县数据局。履行行业管理职责不深入。仅对规上企业开展安全生产工作进行指导,未依规指导全县规下轻工企业开展安全管理工作,未指导督促全县规下轻工企业贯彻执行相关行业政策标准和安全生产法律法规、标准规范,并开展安全风险辨识和隐患排查治理工作。
4.怀来县委、县政府。指导督促大黄庄镇党委、政府开展安全生产工作不深入,对镇党委、政府在安全监管队伍建设、监管人员能力提升方面工作重视不够,开展包联乡镇安全生产工作不到位。
(三)事故性质
暂无内容
(一)建议不予追究刑事责任人员(2人)
1.应某生,龙潭酿酒公司实际控制人、主要负责人,负责公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定,未依法履行安全生产管理职责,违章指挥从储酒罐内抽酒,导致发生生产安全事故,对事故发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其刑事责任。
2.田某明,龙潭酿酒公司技术负责人,负责酿酒生产等工作。违章作业,在未对储酒罐内乙醇等气体浓度检测情况下,使用非防爆手持抽液泵从储酒罐内抽酒,导致发生生产安全事故,对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其刑事责任。
(二)对有关公职人员的处理建议
对12名有关公职人员的处理建议已移交市纪委监委进行调查处理。
(三)对事故责任单位的行政处罚建议
龙潭酿酒公司。发生生产安全事故,对事故发生负有责任。建议由怀来县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项规定,对其处以罚款。
(四)其他处理建议
1.责成大黄庄镇党委、政府,怀来县应急管理局,怀来县数据局分别向怀来县委、县政府作出深刻书面检查。
2.责成怀来县委、县政府分别向市委、市政府作出深刻书面检查。
(一)树牢安全发展理念。怀来县各级党委、政府、各有关
部门和企业要牢固树立安全发展理念。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”及分类分级监管原则,进一步落实企业主体责任、乡镇及行业部门各级监管责任。要深刻汲取此次事故教训,举一反三,精准研判各行业各企业重大安全风险,加大事故隐患排查治理力度,进一步明晰各级各部门职责,强化协作配合,形成工作合力。认真落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府关于安全生产工作的决策部署,有效防范遏制各类生产安全事故发生。
(二)落实小微企业主体责任。怀来县各小微企业,特别是具有较高风险易造成群死群伤的小微企业,要依法严格落实企业安全生产主体责任。主要负责人要认真学习有关安全生产法律法
规和相关强制性标准规范,具备相应的安全生产知识和管理能力。各小微企业主要负责人要严格依法履行安全生产工作职责,建立健全安全生产责任制,组织制定并落实安全生产规章制度和操作规程,组织制定安全生产教育和培训计划并认真落实,保证安全投入有效实施,认真组织辨识各类风险并制定严格管控措施,配备专职或兼职安全管理人员,认真开展隐患排查治理工作。克服侥幸盲目心理,依靠严格科学管理,确保小微企业不发生生产安全事故。
(三)加强小微企业安全监管。怀来县委、县政府要进一步完善全县安全生产监管责任体系,按照分类分级、属地及行业监管工作职责,进一步明确属地政府和行业部门安全监管职责,督促指导乡镇政府和各有关部门依法履行各级监管职责。怀来县各乡镇党委、政府要把辖区直接负责监管的风险较高的小微企业作为重点进行监管,进一步明确乡镇各级各部门监管责任,把安全生产业务素质较高、监管能力强的人员配备到监管岗位,加强监管人员业务能力培训,采取聘请专家查隐患办法协助监管人员提高安全监管水平。着力解决乡镇监管人员对企业重复多次检查而查不出企业隐患能力不足的问题,克服长期流于形式的检查方式。要抓住小微企业风险辨识管控这个关键,督促指导小微企业辨识各类安全风险,建立小微企业重点风险管控清单,督促企业落实管控措施,彻底消除小微企业各类安全风险隐患,坚决防止小微企业事故发生。怀来县应急管理部门要按照省应急管理厅印发的《关于加强工贸行业中小企业安全监管工作的通知》要求,督促指导各乡镇政府摸清辖区内工贸行业中小企业底数和安全管理情况,建立全县分类分级监管执法台账,进一步明确各级监管职责。要对乡镇政府直接负责监管风险较高的中小企业加强指导帮扶,组织开展有针对性地教育培训。按照整治提升的思路,结合安全生产治本攻坚三年行动,深入开展小微企业专项整治活动,切实推动小微企业落实主体责任。
怀来县数据局要按照怀来县人民政府关于印发《怀来县安全生产监管责任清单》的通知,全面履行轻工等行业管理职责,做好轻工等企业安全管理指导工作,将其安全生产工作同步纳入行业规划和产业政策,指导督促相关企业贯彻执行行业政策标准和安全生产法律法规、标准规范,依法开展安全风险辨识和隐患排查治理。
(四)落实消防安全监管责任。怀来县委、县政府要按照《张家口市落实消防安全责任制实施细则》要求,加强对全县消防安全工作的组织领导,督促县消防救援机构加强对乡镇政府和派出所消防监管工作的指导,提高基层监管人员消防监管业务水平,确保有效履行属地消防监管职责。有关乡镇政府和派出所要切实担负起对辖区九小场所消防监管职责,加强业务学习,严格认真组织企业排查各类火灾隐患,发现重大火灾隐患问题及时移交消防救援机构,确保隐患及时消除,防止火灾事故发生。