抚顺新钢铁有限责任公司“7·19”一般灼烫事故调查报告
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抚顺新钢铁有限责任公司“7·19”一般灼烫事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8670 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 中国辽宁省抚顺市望花区沈抚路18号的抚顺新钢铁有限责任公司炼铁厂新1号高炉西侧水冲渣渣道内 发生时间 2025-07-19 00:00:00 涉事单位 抚顺新钢铁有限责任公司 事故类型 灼烫 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 冶金 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 130 行政区域 中国,辽宁省,抚顺市,望花区 详细时间 21:31:00 二、事故概况 2025年7月19日21时31分许，在位于抚顺市望花区沈抚路18号的抚顺新钢铁有限责任公司炼铁厂新1号高炉西侧水冲渣渣道内，1名维修作业人员被高温蒸汽灼烫受伤，事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元。 三、调查报告正文 （一）事故单位概况 抚顺新钢铁有限责任公司（以下简称“抚顺新钢铁公司”），统一社会信用代码:912104007777942682，公司类型：有限责任公司，法定代表人、总经理：吴疆，副总经理（分管生产、安全、环保等工作）：董诗朋，注册资本：壹拾亿伍仟万元整，成立日期：2005年10月12日，公司经营范围一般项目：钢铁冶炼及压延加工；机械配件、钢铁铸件、冶金产品及钢铁副产品、钢铁延伸产品制造、销售等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 抚顺新钢铁公司炼铁厂有关人员情况如下：炼铁厂厂长曹成，炼铁厂副厂长（设备）兼维修作业区作业长张玉东，炼铁厂厂长助理（生产）兼高炉一区作业长王建才，炼铁厂维修作业区检修技师刘阳，炼铁厂高炉作业一区乙班值班工长刘刚，炼铁厂高炉作业一区工艺工程师王特，炼铁厂维修作业区高炉检修工段高炉检修班长徐孝华，炼铁厂维修作业区高炉检修工段焊工代礼林、焊工王哲。上述人员有关资格证均齐全且在有效期内，有相关安全教育培训记录。 （二）事故作业区生产及工艺情况 1.新1号高炉概况 抚顺新钢铁公司新1号高炉于2008年建成投产，有效容积580m，日产生铁2800吨，采用料车上料，冷却系统共计14层冷却壁。炉前设置东侧和西侧双出铁场，东侧和西侧双出铁口，两条贮铁式铁沟，交替使用。新1号高炉于2012年进行了中修，2015年和2020年分别进行了大修。事故发生时，新1号高炉炉况正常，各项运行参数及生产指标未发现异常。 2.水冲渣工艺基本原理 在高温熔融状态下，高炉矿渣经过用水急速冷却而成为粒化泡沫形状的水渣，呈乳白色，其质轻而松脆、多孔、易磨成细粉。在水冲渣过程中，如果水温高，冲渣时会产生大量的泡沫渣、渣棉和大量蒸汽，影响水渣输送、渣沉淀和渣滤池的工作，且工作环境差；水温高水泵还会出现气蚀现象，降低泵的出力，影响泵的使用寿命；易产生人身事故，设备也易损坏，维修也困难。如果冲渣水压大，冲渣时易产生渣棉，渣棉不易沉淀去除，进入渣滤池后易堵塞滤层，影响滤池的功效。 3.新1号高炉水冲渣系统情况 新1号高炉在东侧和西侧双出铁场分别设计水冲渣系统，两套系统日常交替使用，两套系统的水冲渣渣道在距离西侧出铁场渣道口约20米处交汇联通。 （三）事故发生前有关情况 2025年7月19日18时45分许，抚顺新钢铁公司炼铁厂新1号高炉西侧水冲渣水箱迎面板掉落需要维修（临时性检修，无需报告工程设备处），高炉作业一区工艺工程师王特联系了维修作业区检修技师刘阳，通知需要维修人员到现场进行补焊，刘阳联系已下班回家的维修作业区高炉检修工段高炉检修班长徐孝华，要求其组织本班两名员工返回单位参与维修作业，徐孝华联系了班组焊工王哲和代礼林返回单位参加维修作业。 作业前，抚顺新钢铁公司炼铁厂人员履行了有关程序，王特、刘阳及高炉作业一区乙班值班工长刘刚，共同分析研判作业存在的安全风险，发现存在高温热水伤人可能，随即制定了简易检修方案（微信编辑文字发布），组织办理《动火作业安全许可证》，履行断电挂牌程序，并明确安全监护人员。 19时30分许，炼铁厂申请动火作业，作业负责人、监护人、安全交底人为徐孝华，接受交底人为王哲和代礼林，《动火作业安全许可证》作业单位意见、属地单位意见分别由徐孝华和刘刚签字同意。其中，要求“断开与动火设备相连接的所有管线”，“是否涉及”确认为“是”，但作业前实际仅断开了西侧水冲渣管道来水，未断开与东侧出铁场水冲渣渣道的交汇联通。 《检维修作业安全交底任务单》显示，刘洋下发了维修内容及技术要求，刘刚进行了安全风险告知（交底人：刘刚，被交底人：徐孝华），徐孝华进行了安全交底（交底人：徐孝华，被交底人：王哲和代礼林），作业前进行了三方确认（点检方：刘洋，检修方：徐孝华，生产/运行方：刘刚），监护人徐孝华签字。 20时30分许，为确保检修高温热水不伤人，现场人员制定了新1号高炉西侧出铁场水冲渣水箱迎面板抢修检修方案（微信编辑文字发布），具体如下: 1.西出铁场水冲渣上下双阀门关闭手动盘至低，水量控制至最低，断电挂牌设专人监护。(责任人:炉前组长王德福) 2.西出铁场水冲渣阀门到喷嘴之间，开200×300的孔排水，确保检修人员安全。(责任人:点检员刘洋) 3.水冲渣水量，水压维持在就是目前这个水量(1500左右)，水压370左右，不得超出范围以免跑水伤人。(责任人:水冲渣岗位刘玉峰和李鹏) 4.炉台下方渣道开孔位置，设专人监护水位，排水量大于开孔上沿人员立即撤出。(责任人:维修作业区刘阳) 抚顺新钢铁公司作业安全工作程序SJP显示，该维修作业标准工时为3人×5小时，实际作业时间小于该标准工时。 （一）事故发生经过 21时10分许，在完成前期安全确认后，在西侧出铁场渣道内设有照明、轴流风机的情况下，徐孝华进入西侧出铁场渣道处理水箱与迎面板结合处渣铁。 21时25分许，王哲接替徐孝华进入西侧出铁场渣道内进行焊接迎面板作业，徐孝华、代礼林监护（两人均取得抚顺新钢铁公司安全监护证）。 21时31分许，代礼林发现西侧出铁场渣道内突然瞬间产生大量蒸汽外溢，蒸汽由渣道排水方向向作业地点反窜，代礼林立即呼喊王哲撤离，王哲发现情况后第一时间撤离，但此时已被窜来的高温蒸汽灼伤。 图10事发现场实景图 （二）事故救援情况 王哲撤离西侧出铁场渣道后晕倒，现场人员立即对其进行心肺复苏，并拨打120急救电话。21时57分许，120急救人员到达现场后进行抢救。22时50分许，经抢救无效宣布王哲死亡。 事故造成1人死亡。 直接经济损失约130万元。 （一）事故直接原因 抚顺新钢铁公司在炼铁厂新1号高炉西侧水冲渣水箱迎面板维修作业前，未辨识出东侧出铁场水冲渣产生的高温蒸汽存在不能稳定从蒸汽烟筒排出（因气压不稳等原因烟囱吸抽作用失效），可能从距离西侧出铁场渣道口约20米的东西侧水冲渣渣道交汇联通处沿着向上倾斜的西侧水冲渣渣道（存在烟囱吸抽效应）反窜的风险，焊工王哲在西侧水冲渣渣道内焊接迎面板过程中，被东侧出铁场水冲渣产生的高温蒸汽反窜灼烫致死。 （二）事故间接原因 1.新1号高炉检修作业前安全风险辨识不到位，炼铁厂仅凭过往经验判定作业风险，未研判东西侧水冲渣渣道交汇联通可能存在的安全风险，对东侧出铁场出渣期间存在高温蒸汽的安全风险没有分析辨识，《动火作业安全许可证》要求“断开与动火设备相连接的所有管线”，但作业前实际仅断开了西侧水冲渣管道来水，未断开与东侧出铁场水冲渣渣道的交汇联通，检修人员在高炉正常生产作业期间进行检修作业。 2.炼铁厂日常安全管理不到位，未发现日常生产运行中存在的高温蒸汽反窜现象，日常安全风险管控和隐患排查治理不到位，新1号高炉西侧出铁场水冲渣渣道存在没有安全防护栏杆等安全隐患。 3.未有效落实《设备检维修办法》，简化作业流程，检修方案仅以微信编辑文字发布，未严格落实“在重点部位危险作业必须制定专项检修方案（检修方案必须包括以下内容：检修步骤、设备设施停机、开机以及介质停送时间及部位、联系确认方式、危险源辨识及安全防护措施及其负责人等。）” 4.抚顺新钢铁公司对临近服务期的高炉管理重视不够、投入不足，未深刻吸取前期事故教训，未制定有针对性的强化管理方案，管理人员力量不足（炼铁厂维修作业区作业长、高炉一区作业长均由厂领导兼任，工程设备处处长冯军主要在建龙集团西林钢铁履职并由西林钢铁发放工资、工程设备处处长助理孙超负责设备管理包括检修等工作），未有效发挥工程设备处等职能处室作用，工程设备处对检修作业管理、监督、指导不到位，未针对近年来检修期间事故频发制定并采取相关措施。 （三）事故性质 抚顺新钢铁有限责任公司“7·19”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。 （一）对事故责任人员的处理建议 1.刘阳，抚顺新钢铁公司炼铁厂维修作业区检修技师，作业前安全风险辨识不到位，仅凭过往经验判定作业风险，未研判东西侧水冲渣渣道交汇联通可能存在的安全风险，对东侧出铁场出渣期间存在高温蒸汽的安全风险没有分析辨识，未严格落实公司安全生产有关规章制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议由抚顺新钢铁公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。 2.王特，抚顺新钢铁公司炼铁厂高炉作业一区工艺工程师，作业前安全风险辨识不到位，仅凭过往经验判定作业风险，未研判东西侧水冲渣渣道交汇联通可能存在的安全风险，对东侧出铁场出渣期间存在高温蒸汽的安全风险没有分析辨识，未严格落实公司安全生产有关规章制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议由抚顺新钢铁公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。 3.刘刚，抚顺新钢铁公司炼铁厂高炉作业一区乙班值班工长，作业前安全风险辨识不到位，仅凭过往经验判定作业风险，未研判东西侧水冲渣渣道交汇联通可能存在的安全风险，对东侧出铁场出渣期间存在高温蒸汽的安全风险没有分析辨识，未严格落实公司安全生产有关规章制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议由抚顺新钢铁公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。 4.张玉东，抚顺新钢铁公司炼铁厂副厂长（设备）兼维修作业区作业长，未有效落实《设备检维修办法》，检修作业前安全风险辨识不到位，在高炉正常生产作业期间进行检修作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，同时依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项，建议暂停其与安全生产有关资格3个月，并对其处上一年年收入百分之二十的罚款的行政处罚。 5.曹成，抚顺新钢铁公司炼铁厂厂长，日常安全管理不到位，未发现日常生产运行中存在的高温蒸汽反窜现象，日常安全风险管控和隐患排查治理不到位，未有效落实《设备检维修办法》，检修作业前安全风险辨识不到位，在高炉正常生产作业期间进行检修作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，同时依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项，建议暂停其与安全生产有关资格3个月，并对其处上一年年收入百分之二十的罚款的行政处罚。 6.孙超，抚顺新钢铁公司工程设备处处长助理，未有效发挥工程设备处功能作用，日常对设备管理（检修）监督指导不足，未严格落实公司安全生产有关规章制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议由抚顺新钢铁公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。 7.董诗朋，抚顺新钢铁公司副总经理（分管生产、安全、环保等工作），对临近服务期的高炉管理重视不够、投入不足，未组织制定有针对性的强化管理方案，对管理人员力量不足未采取有效措施，检查本单位的安全生产状况不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，同时依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项，建议暂停其与安全生产有关资格3个月，并对其处上一年年收入百分之二十的罚款的行政处罚。 8.吴疆，抚顺新钢铁公司法定代表人、总经理，对本单位安全管理不到位，对临近服务期的高炉管理重视不够、投入不足，对管理人员力量不足未采取有效措施，督促、检查本单位的安全生产和消除生产安全事故隐患不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。 （二）对事故责任单位的处理建议 抚顺新钢铁公司，安全生产管理不到位，对临近服务期的高炉管理重视不够、投入不足，未有效落实《设备检维修办法》，检修作业前安全风险辨识不到位，管理人员力量不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项，建议对该单位处人民币50万元罚款的行政处罚。 （一）抚顺新钢铁公司要加大对检修作业的重视程度，在进行有较大风险的检修作业时，应充分考虑作业前对装置停产处理，防止交叉作业存在隐患，要加强检修作业前安全风险辨识，严格按照有关规章制度履行程序，不得简化作业流程。 （二）抚顺新钢铁公司要加强对检修作业监督指导，工程设备处等职能部门和分厂要制定有针对性措施提升检修作业安全性，杜绝基层一线仅凭经验作业，严防检修期间事故发生。 （三）抚顺新钢铁公司要强化全员安全生产责任制落实，确保全员参与安全风险分级管控和隐患排查治理，确保全员有效履行岗位职责，杜绝“身兼数职”、“多地履职”、“人不在岗”。 （四）抚顺新钢铁公司要强化安全生产力量，特别是要解决旧高炉临近服务期、新高炉处于建设投产期存在的人员力量不足的问题，不能只注重新高炉建设，忽略旧高炉管理，对旧高炉的安全生产管理只能加强不能削弱。