文县事丰农业开发有限公司“5·3”高处坠落致人员伤亡事故的调查报告
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文县事丰农业开发有限公司“5·3”高处坠落致人员伤亡事故的调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6233 抓取时间：2026-10-19 一、事故档案信息 事故地点 文县事丰农业开发有限责任公司 发生时间 2023-05-03 00:00:00 涉事单位 文县事丰农业开发有限责任公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 农业机械 死亡人数 1 受伤人数 1 直接经济损失(万元) 84.2 行政区域 中国,甘肃省,陇南市,文县 详细时间 11:40:00 二、事故概况 2023年5月3日11时40分许，文县事丰农业开发有限公司（以下简称事丰农业公司）务工人员杨继平、王丕珍在公司院内卸货时坠落受伤，公司人员及时将两人送往文县第二人民医院进行救治，杨继平经抢救无效死亡；王丕珍受轻伤。 三、调查报告正文 文县事丰农业开发有限责任公司：成立于2014年11月12日，是一家对外贸易公司，注册资本壹仟万元整，2018开始购置土地建厂，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法人代表：高培研，是企业主要负责人；副经理马艳霞，是安全生产管理人员。现有员工9人。经营范围：牛、羊养殖及销售；蜂养殖及蜂产品销售；农副土特产品加工、销售；经济林、花卉、中药材种植收购、及销售；预包装食品兼散装食品销售及网上提供销售服务等，统一社会信用代码：91621222316031620J。公司有三个车间，其中一个车间正在进行技术改造。公司于2022年从外地购买一台二手叉车，该叉车无合格证，无检测检验报告，未登记。经公司申请，文县市场监管局于2021年12月注销了食品生产许可证。 （一）事故发生经过 2023年5月3日11左右，该公司从陕西购来一车辣椒，运输车辆为一福田汽车，高3米左右。公司副经理马艳霞安排员工何晓菲、杨继平、王丕珍、郑敏、杨明花、肖霞6人前去卸货。在未找到梯子的情况下，何晓菲自作主张在叉车的两个铁叉上放置了一张宽0.8米、长1.3米的模板，让其余5人站在上面，将5人送上货车进行卸货，在叉车抬升到2.3米高时，模板一侧的郑敏、杨明花、肖霞三人先一步登上了货车，模板失衡翘起，导致另一侧的杨继平、王丕珍坠落地面。经送往文县第二人民医院抢救，其中杨继平重度脑挫伤抢救无效死亡；王丕珍受轻伤。 （二）事故救援情况 事故发生后，何晓菲立即开车将受伤人员送往医院进行救治；高培研在四川雅安，立即赶回处理善后事宜。碧口派出所于5月3日18:05分向碧口镇进行了报告，碧口镇于22时25分向文县应急局进行了书面报告，县应急局立即向市应急局和事故直报系统进行了报告。 事故造成1人死亡，1人受伤。死者：杨继平，女，汉族，现年45岁，身份证号：622626****2424，甘肃省陇南市文县范坝镇董家村人，事丰农业公司务工人员。 伤者：王丕珍，女，汉族，现年44岁，身份证号：622626****2725，甘肃省陇南市文县中庙镇水草沟村人，事丰农业公司临时务工人员。 直接经济损失：84.2万元（事故赔偿资金）。 （一）事故直接原因 一是公司员工何晓菲在未取得特种作业操作资格证的情况下违规使用特种设备叉车，且通过叉车往货车上运送人员，严重违反特种设备安全操作规程；二是公司未为从业人员配备安全帽等安全防护用品。 （二）事故间接原因 一是事丰农业公司未落实企业主体责任，对从业人员开展安全教育培训不到位；未制定安全管理制度和安全操作规程，尤其是未制定叉车的安全操作规程；未进行安全隐患排查治理，现场无安全警示标志标识；特种设备操作人员无证上岗，未对购进的特种设备进行检测检验、未登记。 二是企业主要负责人高培研不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未履行主要负责人的安全管理职责。 三是安全管理人员马艳霞不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未履行安全管理人员的安全管理职责；对何晓菲违规使用叉车向货车上送人未发现、未制止。 四是文县碧口镇党委、政府作为负有安全生产属地监管职责的基层组织，对辖区内安全生产工作安排部署和职责范围安全检查工作是基本到位的,但未对辖区内企业进行全覆盖安全检查。未建立辖区企业台账，虽然以前对事丰农业公司进行了安全检查,但对企业存在的大量安全隐患没有发现。 五是县市场监管局虽然对安全生产工作进行了安排部署，但对特种设备安全检查不全面，只对电梯进行了检查，对县内大量存在的叉车等特种设备疏于管理，对事丰农业公司购买的叉车不知情，对叉车驾驶员未取得特种作业资格证违法操作叉车不知情。在该公司注销食品许可证后认为不再属于市场监管局监管，但营业执照经营范围没有改变，说明该企业还是食品加工生产企业。 六是碧口市场监督管理所虽然对碧口辖区内相关单位进行了检查，但未对事丰农业公司进行过安全检查，对事丰农业公司购买的叉车不知情，对叉车驾驶员未取得特种作业资格证违法操作叉车不知情。 （三）事故性质 本次事故为一起因违规操作导致人员高空坠落的一般生产安全责任事故。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《特种设备安全法》等法律法规，对事故相关责任单位和责任人员处理建议如下： （一）对有关责任人员的处理建议 1.对事故责任人的处理意见 何晓菲，男，34岁，初中文化，身份证号码：622626****3016，文县碧口镇曲水村人，事丰农业公司员工，于2023年3月到公司上班，主要工作是开叉车。未取得特种设备作业操作资格证，属违法操作叉车；缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，私自决定在叉车上搭设模板且未对模板进行固定，将5名未佩戴安全帽的工人抬起送上货车卸货，导致事故发生，属典型的违规操作。建议事丰农业公司按照公司相关规定进行处罚并对其进行开除处理。 高培研，事丰农业公司法人、主要负责人，未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，未依法履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，未对安全生产进行投入，未对从业人员进行安全教育培训，导致从业人员缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，未为从业人员配备安全帽等安全防护用品，出现“三违”现象，导致事故发生，应对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第三十条、第四十四条、第四十五条等的规定，依据《安全生产法》第九十六条第一款，由文县应急管理局处以罚款3000元×12月×40%=14400元的罚款。 马艳霞，公司副经理，分管安全生产工作，未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，未履行安全管理人员的安全管理职责；对违规使用叉车未发现，未制止。对事故发生负直接领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条、第二十七条、第二十八条、第三十条、第四十四条、第四十五条等的规定，依据《安全生产法》第九十六条的规定，处2000元×12月×50%=12000元的罚款。 2.对相关单位人员的处理 梁虎碧口市场监管所所长，未对事丰农业公司进行过安全检查，对事丰农业公司购买的叉车不知情，对叉车驾驶员未取得特种作业资格证违法操作叉车不知情。对本起事故发生负有直接安全监管责任。 建议：由文县纪委监委给予告诫谈话，将谈话资料送文县应急管理局归档。 董小明文县市场监管局副局长，分管安全生产、食品生产、特种设备等工作。对全县特种设备使用企业安全检查没有做到全覆盖，对事丰农业公司购进叉车未检查，对驾驶员无证操作未发现；认为营业执照是食品生产企业，但无食品生产许可证就不属于市场监管部门监管，存在认识误区，对本起事故发生负有安全监管责任。 建议：由文县纪委监委依据有关规定给予提醒谈话，将谈话资料送文县应急管理局归档。 邓韬碧口镇副镇长，分管安全生产工作，对事丰农业公司进行了安全检查，但未发现存在的安全隐患和问题，对事故的发生负有属地安全监管责任。 建议：由文县纪委监委依据有关规定给予提醒谈话，将谈话资料送文应急管理局归档。 （二）对有关责任单位的处理建议 事丰农业公司未落实安全生产主体责任，未制定安全管理制度和操作规程、未开展隐患排查治理，未对员工进行教育培训、未为员工配备安全帽等安全防护用品、员工无证违规操作特种设备等导致了事故的发生。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款，由文县应急管理局处以三十万元的罚款。 事丰农业公司特种设备操作人员无证上岗，未制定特种设备安全操作规程，未对购进的特种设备进行检测检验、未登记，无安全技术档案。建议由文县市场监督管理局依据《特种设备安全法》的有关规定进行处罚处理，并将结果报文县应急管理局。 （三）对有关党政机关的处理建议 1.碧口镇党委政府主要负责人未亲自带队进行安全检查，属地监管责任落实不到位，建议向县委、政府作出书面检查，并在全县进行通报批评，同时将检查材料报文县应急管理局。 2.文县市场监管局主要负责人无亲自带队对安全生产工作进行安全检查的印证资料，行业监管责任落实不到位，特种设备安全检查没有全覆盖，存在监管盲区和漏洞。建议向县委、政府作出书面检查，并在全县进行通报批评，同时将检查材料报文县应急管理局。 （一）文县事丰农业开发有限责任公司要立即按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》的规定，办理“三同时”手续。 （二）文县事丰农业开发有限责任公司要按照《生产经营单位安全培训规定》组织员工加强学习培训并建立培训记录档案；负责人、安全管理人员要参加陇南市安全培训机构组织的安全培训并取得安全管理资格证书；特种作业人员要取得特种作业资格证书。 （三）文县事丰农业开发有限责任公司要按照《甘肃省安全生产条例》的规定制定安全管理制度、《甘肃省生产安全事故隐患排查治理办法》和特种设备的有关规定制定安全操作规程。要严格制定和落实安全生产岗位责任制，从总经理到一线员工，都要明确各自的岗位安全职责并严格遵守。 （四）文县事丰农业开发有限责任公司要按照《安全生产法》、《甘肃省生产安全事故隐患排查治理办法》、《特种设备安全法》等法律法规规定排查和治理安全隐患，建立安全隐患排查台账；配备安全帽、劳动服等安全防护用品，全方位做好安全防护；在重点部位张贴安全警示标志和安全操作规程；坚决杜绝“三违”现象，严防类似事故再次发生。 （五）文县事丰农业开发有限责任公司要按要求编制生产安全事故应急救援预案，并组织专家进行评审，在文县市场监管局备案，一年进行两次应急演练，做好演练记录备查。 （六）文县事丰农业开发有限责任公司要按照有关规定给员工购买工伤保险。 （七）文县事丰农业开发有限责任公司要按要求对叉车等特种设备进行检测检验，在市场监管局进行登记，叉车驾驶员要取得特种作业资格证方可上岗作业。 （八）文县市场监督管理局要严格按照文县委文县人民政府《关于进一步强化安全生产责任落实坚决防范遏制重特大事故》的要求，立即对县内酒、饮料、食品、医药生产、农家乐、外卖平台、校外托管等生产经营单位和使用特种设备的生产经营单位开展一次安全大检查，督促各生产经营单位按照本事故防范和整改措施第一至第七条的要求落实完善安全生产工作。 （九）文县市场监督管理局要对特种设备未检测检验、未登记、特种作业人员无证上岗等违法违规行为依法进行处罚；对无法整改或整改后达不到安全要求的特种设备要立即责令生产经营单位拆除报废。 （十）碧口镇党委政府要按照相关规定对安全生产工作进行安排部署，主要领导按规定次数带队检查；各分管领导要按照“三管三必须”加强辖区内分管领域安全生产工作，定期进行安全检查，督促生产经营单位消除安全隐患，建立安全监管台账；应急管理所要做好提醒、督促、协调和资料搜集、综合安全检查、隐患闭环管理等工作。