株洲醴陵市黄谷烟花鞭炮厂“4·26”较大爆炸事故调查报告
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株洲醴陵市黄谷烟花鞭炮厂“4·26”较大爆炸事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9348 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 醴陵市黄谷烟花鞭炮厂 发生时间 2024-04-26 00:00:00 涉事单位 醴陵市黄谷烟花鞭炮厂 事故类型 火药爆炸 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 烟花爆竹 死亡人数 4 受伤人数 1 直接经济损失(万元) 883.9 行政区域 中国,湖南省,株洲市,醴陵市 二、事故概况 2024年4月26日上午8点56分，株洲醴陵市黄谷烟花鞭炮厂发生一起烟花爆竹爆炸事故，造成4人死亡、1人受伤,直接经济损失883.9万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位基本情况 1.醴陵市黄谷烟花鞭炮厂 该企业位于醴陵市均楚镇黄谷村，法人代表：张佑良（浏阳市金刚镇人），统一社会信用代码：91430281595494328J，安全生产许可证编号：（湘·B）YH安许证字[2021]061804，许可范围：“爆竹类：爆竹类（含擦炮、C）级”，有效期：2021年9月7日至2024年9月6日。该企业共有两条生产线，分别生产鞭炮、擦炮；工房71栋，从业人员82人，企业股东为张佑良、张小琴。 2.相关人员情况 ①张佑良，黄谷烟花鞭炮厂法人代表、主要负责人，2021年10月29日取得主要负责人（烟花爆竹生产单位）证件，有效期至2024年10月28日。 ②张小琴，黄谷烟花鞭炮厂股东、负责人，无特种作业操作证或安全生产管理人员证件记录。 ③熊助发，黄谷烟花鞭炮厂擦炮生产线负责人，无特种作业操作证或安全生产管理人员证件记录。 ④黄彩友，黄谷烟花鞭炮厂安全生产厂长，2023年6月20日，取得主要负责人（烟花爆竹生产单位）证件，有效期至2026年6月19日。 ⑤吴师银，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，2023年9月28日取得特种作业操作证（烟花爆竹产品涉药作业），有效期至2026年2月10日。 ⑥张成德，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，2023年9月28日取得特种作业操作证（烟花爆竹产品涉药作业），有效期至2029年9月27日。 ⑦肖继萍，黄谷烟花鞭炮厂氧化剂粉碎工房工人，2024年4月19日取得特种作业操作证（烟花爆竹产品涉药作业），有效期至2030年4月18日。 ⑧周勇，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，2023年10月13日取得特种作业操作证（烟花爆竹产品涉药作业），有效期至2029年10月12日。 ⑨叶继忠，黄谷烟花鞭炮厂擦炮生产线安全员，2023年11月7日取得安全生产管理人员证件（烟花爆竹生产单位）证件，有效期至2026年11月6日。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.企业安全管理情况 企业内部机构设置文件和实际情况不相符。2024年2月15日醴陵市黄谷烟花鞭炮厂制定《人事任命通知》，刘善波被任命为安全厂长，全面负责本厂事宜及安全工作；李运志被任命为安全员，负责本厂一切安全事宜；燕本泸被任命为品质部部长，全面负责产品质量。三人皆不清楚自己被任命职务和相关职责，刘善波实际为鞭炮线机械维修保养员，李运志实际为搬运工，燕本泸实际为销售员。企业实际管理人员主要是张佑良、张小琴，为企业负责人，黄彩友是全厂生产厂长和安全厂长，熊助发为擦炮线实际控制人，叶继忠负责擦炮线安全管理。其中，熊助发没有从事烟花爆竹的特种作业证书、安全管理人员资格证或者其他从事烟花爆竹工作的资格证。 （三）生产工艺 醴陵市黄谷烟花鞭炮厂共有两条生产线，分别为爆竹类的鞭炮、擦炮。 鞭炮生产线主要生产白药炮“红炮”，主要药物成分为：高氯酸钾、硫磺、铝粉，主要生产工序为：卷筒、插引、药物混合、装药、封口、结鞭、包装。 擦炮线目前只生产了两种规格的擦炮：黑老大擦炮（规格：Φ5×32mm）、黑虎擦炮（规格：Φ11×51mm），其主要药物成分： （1）擦火头药主要成份：氯酸钾、酚醛树脂、硫磺、碳酸钙； （2）过火药主要成份：氯酸钾、硫磺、碳粉、酚醛树脂； （3）爆炸药主要成份：高氯酸钾、硫磺、铝粉。 擦炮线生产工艺为： 根据《烟花爆竹工程设计安全标准》（GB50161-2022）和黄谷烟花鞭炮厂设计要求，该生产线化工原材料应分别储存在61#、62#、63#材料库，于60#、59#分别进行氧化剂、还原剂单独粉碎，再于57#配装封一体机工房完成药物混合、装药、封口等工序。60#、59#粉碎工房危险等级为“1.3级”，限员1人，限量100kg，墙体结构为实心墙，厚24cm，上下闭合圈梁，有钢筋混凝土构造柱，彩钢瓦屋顶。57#配装封一体机工房危险等级为“1.1级”，限员5人（人机分离），限量10kg，其混装药机房为抗爆间室，上下闭合钢筋混凝土现浇墙，厚50cm，现浇屋顶。 （一）事故发生经过 2024年4月25日14时28分，擦炮生产线负责人熊助发组织进行过火药的配比试验，安排粉碎工肖继萍、转运工周勇在60#氧化剂粉碎工房内预混氯酸钾和炭粉，再将预混材料转运至57#配装一体机工房内装药。试验期间（14时38分），熊助发为逃避监管，防止操作间人员过多导致预警系统报警，调整60#工房摄像头覆盖范围。 2024年4月26日8时许，天气晴，温、湿度适中，擦炮生产线负责人熊助发安排粉碎工肖继萍、转运工周勇等人再次开展预混试验。后来吴师银、魏必春（事故发生时已离开）、周勇、肖继萍、崔远兵、叶继忠、熊助发在准备工作期间聚集于60#工房讨论配比。吴师银等人提议加入硫磺进行混合作业，熊助发默许，没有提出反对意见。随后众人开始搬运氯酸钾、硫磺等原材料和秤，张成德、周勇则驾驶电动运输车满载炭粉停在60#工房门口的道路上。8时46分许，开启粉碎机进行预混合，当时加入的材料主要是氯酸钾、炭粉、硫磺（其中氯酸钾约25kg、炭粉约90kg、硫磺约12.5kg）。8时56分07秒，熊助发和崔远兵从60#氧化剂粉碎工房方向回到59#还原剂粉碎工房，周勇、肖继萍、叶继忠、吴师银、张成德等5人仍在60#工房作业或者在门口逗留。8时56分14秒，60#工房内发生爆炸。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报情况 8点55分，黄谷村村书记袁验军听到爆炸响声； 9点5分，黄谷村村书记袁验军通过了解知道响声是醴陵市黄谷烟花鞭炮厂，随即赶往现场； 9时11分，黄谷村村书记袁验军赶到现场并向均楚镇镇长陈嗣佳电话报告：黄谷烟花鞭炮厂发生爆炸，现场有人员受伤； 9时26分，均楚镇党政办电话报告醴陵市委办：黄谷烟花鞭炮厂发生爆炸，现场有人员受伤； 9时28分，醴陵市委办转醴陵市政府办； 9时30分，醴陵市应急指挥中心值班同志许可接到政府办来电，均楚镇黄谷烟花鞭炮厂发生爆炸，有人员受伤； 9时33分，醴陵市应急指挥中心通知值班领导陈琪、分管领导及相关业务股室，接到信息后醴陵市应急管理局局长王成根立即带领执法大队长肖维及业务股室干部第一时间赶往事发现场会同乡镇组织救援； 9时41分，醴陵市委、醴陵市政府办分别向株洲市委办、株洲市政府总值班室报告：醴陵市均楚镇黄谷鞭炮厂发生爆炸，有人员受伤，其他情况正在进一步摸排； 9时47分，株洲市政府值班室向湖南省政府办报告：醴陵市黄谷烟花鞭炮厂发生爆炸，现场有人员受伤，其他情况正在进一步摸排； 9时52分，醴陵市应急局指挥中心向株洲市应急指挥中心报告我市均楚镇发生烟花爆竹爆炸事故（电话报告）：醴陵市均楚镇黄谷鞭炮厂发生爆炸，有人员受伤，其他情况正在进一步摸排； 10时整，株洲市委信息科向湖南省委信息处电话报告； 10时30分，株洲市委信息科向湖南省委信息处文字报告：醴陵市黄谷烟花鞭炮厂发生爆炸，现场有人员受伤，其他情况正在进一步摸排； 10时47分，醴陵市应急局指挥中心向株洲市应急指挥中心书面报告事故信息，内容如下：2024年4月26日8点59分许，醴陵市黄谷烟花鞭炮厂，氧化剂粉碎工房发生爆炸（危险等级1.3）受伤5人，其中2位伤势较重，已全部送医。（后续有情况再进一步续报）； 11时18分，应急指挥综合业务系统上报初步信息； 11时50分，省应急管理厅党委委员政治部主任章民在省应急指挥中心视频调度株洲市应急管理局和醴陵市应急管理局，醴陵市应急指挥中心口头汇报，该起事故已造成3人死亡、2人受伤； 11时58分、14时14分，株洲市应急局指挥中心通过系统将“4.26”事故续报一、续报二，上报至省厅；微信上报至株洲市委、市政府总值班室。具体内容：醴陵市均楚镇黄谷村黄谷鞭炮厂发生爆炸，3人送往医院途中死亡，2人正在醴陵中医院抢救治疗（1人伤势较重）。 2.应急救援处置情况 事故发生后，黄谷村村书记袁验军于9时11分到现场并立即向均楚镇政府报告情况，镇政府工作人员于9时30分前赶到现场，并对现场进行管控，救助伤员。 9时30分至10时，醴陵市委市政府主要领导、醴陵市应急管理局、醴陵市公安局、醴陵市消防大队负责同志先后赶到现场，并成立了现场处置、医疗救助、舆情管控、维稳和综合协调等工作组。 10时至12时10分，株洲市委副书记、市长陈恢清，市委常委、常务副市长阳望平，省应急管理厅烟花爆竹安全监督管理处姜洲处长、株洲市应急管理局局长颜文明及有关部门负责人先后到达现场，指挥事故现场处置工作，并到医院看望慰问伤员。 3.医疗救治和善后情况 截止目前，4名事故遇难人员已妥善安置，另外1名伤者目前正在株洲市中心医院治疗，伤情稳定。 4.事故应急处置评估 事故发生后，醴陵市黄谷烟花鞭炮厂未按规定报告事故信息、均楚镇政府、醴陵市应急管理局等部门应急救援迅速，善后处置得当，死者家属情绪稳定，社会秩序稳定。 事故造成4人死亡、1人受伤。 直接经济损失883.9万元。 （一）事故直接原因 事故的直接原因是：企业擦炮线负责人熊助发违规、违章指挥粉碎工肖继萍、转运工周勇在60#氧化剂粉碎工房内利用粉碎机进行引火药预混试验，违规将氯酸钾、炭粉、硫磺等原材料同时放入60#氧化剂粉碎工房粉粹机内混合粉粹，因受到摩擦、撞击产生火花造成爆炸事故。 （二）事故间接原因 1.醴陵市黄谷烟花鞭炮厂 ①违法违规生产。醴陵市黄谷烟花鞭炮厂蓄意恶意违法违规生产，改变工房用途、改变工艺流程，超员、超量作业（60#、59#工房都是限员1人，但事故发生时，60#、59#工房及附近共有7人作业或者逗留；60#工房设计限药量100kg，且是理论上不具备爆炸风险的单种原材料。而事故发生时在60#工房混合药量约127.5kg）。违规使用机械，57#配装封一体机工房的两台混装药机连接使用，没有经过安全论证；60#氧化剂粉碎工房的粉碎机只能用于单料粉碎，该企业却将该设备用于粉碎混合作业，粉碎机中的磨球增加了药物摩擦和撞击。 ②违规使用机械。根据《烟花爆竹生产经营安全规定》第九条，生产企业的涉药生产环节采用新工艺、使用新设备前，应当组织具有相应能力的机构、专家进行安全性能、安全技术要求论证。黄谷烟花鞭炮厂将原爆竹混装药一体机（设备生产商：浏阳金刚镇百姓机械厂，设备型号：YBJ-YY-BX64，单台经过安全论证）进行改装，由原来的一个装药部件改成了两个装药部件。改变设备工艺后未进行安全论证。 ③违规冒险作业。事故现场有生产线负责人、安全管理人员和操作工人，除熊助发外都具备从业资格证书，具备一定烟花爆竹操作安全知识。但现场众人安全意识薄弱，无视操作规程，严重违规违章操作；无知无畏，在危险操作工房外逗留、聊天。生产线负责人熊助发“要钱不要命”，指挥作业人员违规冒险作业。 ④蓄意逃避监管。在60#工房存在严重违规违章行为时，擦炮线负责人熊助发有意调整60#工房视频监控覆盖范围，蓄意逃避监管，从事违规违章作业。 ⑤内部管理混乱。醴陵市黄谷烟花鞭炮厂虽然以制定内部文件形式，设置了安全管理机构和明确安全管理人员，但是机构未真正运行、人员未实际到岗。将擦炮生产线违法转包分包给不具备烟花爆竹生产企业负责人资质的熊助发生产经营。企业虽然制定了一系列安全管理制度和岗位安全操作规程，但大多仅停留在纸面上，没有有效落实。醴陵市黄谷烟花鞭炮厂的风险监测预警系统日常由张小琴、黄彩友共同管理；张小琴、黄彩友未及时线上、线下巡查，导致监控被人为扭转却并未被及时发现，对违法违规行为未及时制止。 ⑥未按规定报送事故信息。事故发生后，醴陵市黄谷烟花鞭炮厂及其主要负责人张佑良未按规定时间向应急管理部门和其 他有关部门报告事故情况。 2.醴陵市均楚镇党委政府 均楚镇党委、政府落实上级对安全生产工作部署有差距，对辖区企业安全生产严峻形势研判不够；安全监管执法力量薄弱，编制配备为6名执法人员，实际仅有1名持证执法人员、3名临聘人员；平时对企业安全检查流于形式，历次检查都未能真正发现重大隐患问题；监管执法“宽松软”，执法程序不规范，对企业违法问题不作罚款处罚，直接以责令停产整顿了之；安全基础设施陈旧，安监站的烟花爆竹安全生产风险预警系统电脑不能正常使用；对黄谷烟花鞭炮厂擦炮生产线的许可把关不严，擦炮生产工艺、机械设备性能不了解；对企业分包、转包现象重视不足、措施不严，未及时发现和整治企业管理混乱问题以及改变工房用途、改变工艺流程、冒险作业等违法行为。 3.醴陵市应急管理局 醴陵市应急管理局落实醴陵市委市政府安全生产工作部署存在差距，安全监管不到位，对烟花爆竹安全生产风险缺乏系统研判，监管责任和监管方向不明确，对辖区176家烟花爆竹生产企业风险排查不够；未有效利用烟花爆竹风险预警和防控系统开展监管，2021年以来，已有164家企业录入系统，但利用该系统开展视频监控的作用发挥不够；烟花爆竹产业结构布局存在问题，对擦炮生产工艺、机械设备性能了解不够，对黄谷烟花鞭炮厂擦炮生产线的许可把关不严；监管执法存在“宽松软”现象，对合法企业分包转包、各股东独立组织现场、“四超两改”等现象监管不力，对企业管理混乱的现象及改变工房用途、改变工艺流程、冒险违规作业等违法行为未及时发现并查处。 4.醴陵市委市政府 醴陵市委、市政府安全发展理念树的不够牢，学深悟透习近平总书记关于安全生产重要论述还有差距。2023年以来，市委常委会没有传达学习习近平总书记关于宁夏银川“6·21”燃气爆炸、江西新余市“1·24”火灾等事故的重要指示批示精神，对安全生产仍处于爬坡过坎期的严峻形势认识不足；安全生产责任压实不够，领导班子成员落实“一岗双责”有差距，个别分管市领导述职报告中没有安全生产履职的内容，安委会、专委会工作机制未有效建立，统筹管总、协调联动作用发挥不够，推动解决重点难点问题主动作为不够；统筹发展与安全出现失衡，对优化烟花爆竹产业布局重视不够，对烟花爆竹安全生产风险研判不足，对企业分包、转包等违法行为重视不够、措施不严，监管执法“宽松软”；在去年“7·11”事故之后，没有充分汲取教训，举一反三，全方位加强烟花爆竹安全生产管理。安全基础抓得不牢，基层安全监管力量、监管能力与承担的监管任务不匹配，安全基础设施建设仍有较大差距。 5.株洲市应急管理局 对烟花爆竹行业安全生产风险研判不足。督促指导烟花爆竹生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规和标准有差距。推动烟花爆竹行业发展规划，高质量发展工作不力。督促指导醴陵市应急管理局建立健全烟花爆竹行业安全监管机制不够。 （三）事故性质 这是一起因企业违法转包分包，安全管理混乱，管理人员违章指挥，作业人员违规违章作业，蓄意恶意违法违规生产引起的较大生产安全责任事故。 （一）不予追究责任人员 1.吴师银，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，在事故过程中参与违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。 2.张成德，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，在事故过程中参与违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。 3.肖继萍，黄谷烟花鞭炮厂氧化剂粉碎工房工人，在事故过程中参与违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。 4.周勇，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，在事故过程中参与违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。 （二）已被司法机关采取强制措施人员 张佑良、张小琴、熊助发、黄彩友因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关采取刑事强制措施。 （三）对有关公职人员的处理建议 对于在事故调查过程中发现地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面问题的相关材料，已移交株洲市纪委监委。对有关人员的党纪政纪处分和有关单位的处理意见，由株洲市纪委监委提出。 （四）对事故责任单位的行政处罚建议 由株洲市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条第二项规定对醴陵市黄谷烟花鞭炮厂予以行政处罚。 （五）其他处理建议 1.责成醴陵市委、市政府向株洲市委、市政府作出深刻检查； 2.责成醴陵市均楚镇党委政府、醴陵市应急管理局向醴陵市委市政府作出深刻检查。 （一）进一步统筹安全发展工作。醴陵市委市政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢固树立人民至上，生命至上理念，要进一步统筹安全发展工作，正确处理安全与发展的关系，严格落实地方党政领导干部安全生产责任制规定和责任清单，通过党政领导责任的压紧压实，倒逼部门监管责任和企业主体责任的到位。要深刻汲取“7·11”、“4·26”事故教训，举一反三，严格、规范、廉洁执法。要通过采取多种执法手段、宣传教育培训等措施，督促烟花企业全面落实责任，把安全生产责任和措施落实到生产经营活动的全员、全过程、全方位。 （二）进一步完善产业发展规划。醴陵市委市政府要按照省级六部门印发的《关于支持烟花爆竹产业转型升级高质量发展若干政策》（湘发改工规〔2022〕1060号）文件精神，找准烟花爆竹产业定位和出路，完善并推动烟花爆竹产业发展规划，明确定位，科学研判醴陵烟花爆竹产业发展规模。鼓励企业运用各类合规模式兼并重组，强化“一厂一品”专业化生产集约化经营。不断提高规模以上烟花爆竹企业比重，支持规模以上烟花爆竹企业培育。 （三）进一步压实企业安全生产主体责任。督促烟花爆竹生产企业严格遵循各项安全生产管理制度和操作规程，严格按照有关规定组织生产；要进一步压实安全管理人员对生产现场的管理责任，必须制止从业人员不安全行为，严禁安全管理人员参与违法生产；要进一步细化全员岗位职责，要求从业人员必须按规程操作；要加强现场安全管理，及时纠正违规指挥、违规作业、违反劳动纪律的现象；要加强安全教育培训，采用新生产线和新工艺时，要有针对性的进行教育培训，建立健全教育培训档案。烟花爆竹企业要认真分析事故的原因，举一反三，从设计、制造等多维度提升安全性能，提高安全生产水平。 （四）进一步加大违法违规行为的查处力度。各级安全监管执法部门要认真履行安全生产监督管理职责，始终保持高压严管态势，严厉查处烟花爆竹行业领域的违法违规行为。在开展安全生产治本攻坚三年行动和安全守底行动中，要深入企业生产、储存、经营等各个环节，切实加大安全检查工作力度，对检查发现的问题要坚持“零容忍”。各乡镇综合行政执法队伍要进一步规范执法行为，按时对检查发现的问题进行复查并消除隐患，认真履行安全生产监督检查职责，加强对烟花爆竹企业违章违规行为的动态管理，对检查发现的问题要严格依法依规予以处理，通过加强安全隐患整治整改，促进烟花爆竹行业高质量发展。