池州东至安徽鑫泰新材料有限公司“10·27”较大中毒和窒息事故调查报告
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池州东至安徽鑫泰新材料有限公司“10·27”较大中毒和窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8904 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 安徽鑫泰新材料有限公司 发生时间 2025-10-27 00:00:00 涉事单位 安徽鑫泰新材料有限公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 化工 死亡人数 4 受伤人数 4 直接经济损失(万元) 608.75 行政区域 中国,安徽省,池州市 二、事故概况 2025年10月27日20时12分许，安徽鑫泰新材料有限公司公用工程车间冷冻盐水箱更换冷冻盐水过程中发生一起较大中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失608.75万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 安徽鑫泰新材料有限公司成立于2019年5月，法定代表人：严某欢；主要经营范围：许可项目：危险化学品生产；一般项目：化工产品生产；化工产品销售；货物进出口。该公司目前共建设三期生产项目。一期项目建设4000吨/年贲亭酸甲酯及5000吨/年原乙酸三甲酯，二期项目建设10万吨/年氨水，三期项目建设5000吨/年2,6-二乙基苯胺、13000吨/年2-甲基-6-乙基苯胺、2000吨/年2,6-二乙基-4-甲基苯胺，一期、二期项目已验收投产，三期项目正在试生产过程中。本次事故发生在一期项目公用工程车间冰机房冷冻盐水箱内，该项目于2020年5月开工建设，2021年1月建设完成，2021年2月3日开始试生产，2022年1月通过安全设施竣工验收。 （二）事故项目行政审批许可情况 2019年6月25日，池州市经济和信息化局印发《关于安徽鑫泰新材料有限公司4000吨/年贲亭酸甲酯及5000吨/年原乙酸三甲酯项目予以备案的批复》（池经信技术〔2019〕80号），同意对该项目进行备案。 2020年1月16日，池州市应急管理局印发《关于安徽鑫泰新材料有限公司4000吨/年贲亭酸甲酯及5000吨/年原乙酸三甲酯项目安全条件审查的批复》（池应急办〔2020〕11号），同意该项目通过安全条件审查。 2020年4月22日，池州市应急管理局印发《关于安徽鑫泰新材料有限公司4000吨/年贲亭酸甲酯及5000吨/年原乙酸三甲酯项目安全设施设计专篇的批复》（池应急办〔2020〕90号），同意该项目安全设施设计专篇。 2022年1月25日，安徽省应急管理厅向该公司颁发危险化学品安全生产许可证，证书编号：（皖R）WH安许证字〔2022〕02号，许可范围：产品：原乙酸三甲酯5000吨/年、贲亭酸甲酯4000吨/年等。2024年12月25日换发安全生产许可证，证书编号：（皖R）WH安许证字〔2024〕14号，许可范围：原乙酸三甲酯5000吨/年、贲亭酸甲酯4000吨/年等。 （一）事故发生经过 2025年10月27日18时35分，公用工程车间甲班班长陈某保按照车间主任王某昆的要求，组织当班人员开始对冷冻机组进行退水，1号冷冻机组退水完成后，陈某保与乙班班长陈某斌进行交班。20时8分许，乙班操作工张某江穿着长筒胶鞋从冷冻盐水箱南侧的外部爬梯爬到水箱顶部，拉拽放在箱内隔板东侧的潜水泵牵引绳，乙班班长陈某斌和操作工姚某亮站在公用工程车间冰机房门口。20时12分许，张某江通过冷冻盐水箱内隔板东侧内部爬梯进入箱内，随后姚某亮穿着长筒胶鞋从外部爬梯爬到盐水箱顶部，发现张某江晕倒在箱内，便立即向车间外的陈某斌招手求救。20时13分许，姚某亮通过盐水箱内部爬梯进入箱内准备施救，陈某斌也通过外侧爬梯爬到盐水箱顶部。20时14分许，陈某斌发现箱内的张某江和姚某亮都晕倒后，迅速顺爬梯爬下并跑出事故车间，同时通过对讲机向王某昆报告。20时15分许，王某昆带领贲酯车间乙班班组人员来到事故车间进行救援，王某昆爬到盐水箱顶部观察后，安排在场人员去取救援装备。20时16分许，贲酯车间乙班操作工陈某2和吴某生先后爬到盐水箱顶部，发现姚某亮趴在水箱底部，张某江躺在积水中。20时17分许，现场人员将消防水带一端放入水箱内部准备用其进行救援。20时20分许，王某昆、陈某斌二人带上防毒面具先后进入箱内施救。20时22分许，贲酯车间乙班班长王某才爬到水箱顶部，看见王某昆晕倒在箱底，陈某斌正在从箱内梯子往上爬，王某才顺箱外爬梯爬下，期间王某才听到箱内“轰”的一声，陈某斌晕倒掉入箱内。 （二）事故救援情况 东至县总医院分别于20时25分、20时39分、20时41分接到池州市120指挥中心指令，并立刻分批次调派3个院区共4车次救护车组前往事故现场救援。20时36分开始，救护车陆续抵达事故现场，先后将4名伤者送往香隅院区、人民医院院区和中医院院区。张某江、姚某亮、王某昆、陈某斌经抢救无效分别于27日23时15分、28日0时30分、6时31分和7时02分死亡。 10月28日，东至县成立4个善后处置工作专班，分别由1名县级领导包保，对死者家属一对一开展沟通、安抚和心理疏导，稳定死者亲属情绪，10月31日晚，善后工作全部结束。 事故造成4人死亡。 直接经济损失608.75万元。 （一）事故直接原因 该起事故的直接原因是：安徽鑫泰新材料有限公司员工张某江违反受限空间作业安全管理规定，未履行受限空间作业审批手续，在未采取安全隔离措施、未通风、未进行气体检测、未佩戴隔绝式呼吸防护装备的情况下，进入事故冷冻盐水箱作业，因吸入高浓度氮气等气体导致事故发生；施救人员在未做好个体防护的情况下盲目施救，造成伤亡扩大。 （二）事故间接原因 1.企业安全管理不力。事故单位安全生产责任制不健全，安全生产管理人员配备不符合要求；安全教育培训流于形式；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位。 2.企业特殊作业安全管理失管失控。工人违反特殊作业有关规定进入事故冷冻盐水箱作业。 3.地方政府及有关部门对化工企业安全监管不到位。 （三）事故性质 事故调查组认定：该起事故是一起较大生产安全责任事故。 （一）建议免于追究责任人员（1人） 1.王某昆，安徽鑫泰新材料有限公司贲酯车间主任、公用工程车间主任。违反受限空间作业安全管理规定，未履行受限空间作业审批手续，在未采取安全隔离措施、未通风、未进行气体检测、未佩戴隔绝式呼吸防护装备的情况下，组织人员进入事故冷冻盐水箱作业，因吸入高浓度氮气等气体导致事故发生，对事故发生负有直接管理责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）已被公安机关采取强制措施人员（3人） 1.赵某立，安徽鑫泰新材料有限公司董事长、公司实际控制人。2025年11月14日，东至县公安局对其取保候审。 2.严某欢，安徽鑫泰新材料有限公司法定代表人兼总经理，负责公司日常管理工作，分管生产、安全、环保等工作。2025年11月7日，东至县公安局对其取保候审。 3.王某武，安徽鑫泰新材料有限公司副总经理，兼任安环部经理，负责公司安全、环保工作。2025年11月14日，东至县公安局对其取保候审。 以上人员建议由司法机关依法处理。如司法机关处理不构成犯罪的，责成池州市应急管理局依法予以行政处罚。 （三）对相关责任单位处罚建议（1家） 1.安徽鑫泰新材料有限公司，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由池州市应急管理局对其进行处罚。 （四）对相关公职人员和单位的处理建议 对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交省纪委监委，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理。 （一）地方党委和政府统筹发展和安全不到位。池州市学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神不够深入，安全发展理念树得不牢，未能有效统筹发展和安全。对化工产业的安全风险认识不足，对本辖区安全生产形势分析研判不足，未能深刻汲取近年来全省受（有）限空间等典型事故教训、做到举一反三。未能厘清有关部门“管行业必须管安全”职责，《东至经济开发区安全生产责任制规定》不符合法律法规及上级文件规定，开发区经济发展局安全生产工作职责中缺少“管行业必须管安全”有关职责。未能有效压实有关部门安全监管责任和行业管理职责，导致工作压力层层递减，对危险化学品企业的安全监管不到位，对有关部门履行化工行业安全管理和安全监管流于形式失察失管。工作推进不够扎实，责任压力传导不到位，在落实上级安全生产决策部署时，存在工作简单化、粗放化现象。对“安全生产治本攻坚三年行动”等重点任务，落实存在差距。未能有效保证东至经开区专业安全监管力量配备，东至经开区化工园区创D级之后，擅自减少专业安全监管人员配备。东至县未能从体制机制上加强东至经开区安全监管力量建设，东至经开区名义上有13名专业安全监管人员，但是东至开发区应急管理局目前仅有2人，其余11人均为县应急管理局东至经开区应急管理所人员，且东至经开区应急管理所工作职责至今仍沿用2010年东至县印发的原东至县安全生产监督管理局香隅化工园区安监分局的工作职责，工作职责与实际不符；虽然局（所）合署办公，但是由于两个单位隶属不同，安全监管难以形成工作合力。 （二）有关部门落实安全监管职责不力。工信部门在落实管行业必须管安全职责上有差距，市、县两级在履行行业管理工作中均存在认识有偏差、指导工业企业加强安全生产管理不到位的问题。应急部门关注重点集中在企业重点监管危险化工工艺和重大危险源等风险较高的场所，对公辅工程等风险相对较低场所以及企业的安全管理深层次问题关注不够。安全监督检查流于形式，东至经开区应急管理局2025年对事故企业开展十余次监督检查，未能发现事故企业安全部部长、生产部部长等关键岗位人员长期空缺、安全管理人员配备数量不符合要求、安全教育培训流于形式、安全隐患排查流于形式等问题。对事故企业开展多次特殊作业现场监督检查，未能发现事故企业特殊作业审批流于形式、部分特殊作业未审批开展作业、特殊作业现场安全管理不到位等突出问题；对省安全生产督察组交办问题隐患监督整改不力，对督察组交办的有关问题隐患，未认真组织复核，未督促企业举一反三进行全面整改，隐患整改工作不严不实。未吸取全省受（有）限空间典型事故教训，阜阳市“2019·3·15”氮气窒息事故原因与本次事故如出一辙，但是池州市和东至县有关部门未吸取事故教训，导致悲剧重复发生。 （三）企业安全生产主体责任不落实。一是安全管理架构不健全，关键岗位人员长期空缺。公司副总经理兼任安全环保部经理，公司生产部、安环部及其下设的安全部主要负责人长期空缺。二是专职安全生产管理人员配备不足，公司目前有员工160余人，专职安全员仅配备2人，且同时兼职处理环保工作。三是全员安全生产责任制不健全，缺少董事长及相关生产车间安全生产责任制，相关人员对岗位安全生产职责不了解。四是安全教育培训流于形式，新入职员工厂级安全教育培训学时不满足要求，安全能力考核造假，专职安全员入职时未开展安全教育培训。五是安全风险管控和隐患排查治理形同虚设，公司制定的车间安全风险分析表中缺少事故车间中冷冻盐水箱作业时安全风险，相关责任人不了解所在车间存在的安全风险点。六是安全隐患排查整治走过场，安全检查记录填写失实，未如实记录检查发现的重大事故隐患，隐患排查整改流于形式。七是应急预案培训与演练不足，应急处置能力欠缺，公司2024年至今未开展受限空间事故应急演练，员工缺乏基本的应急处置能力，盲目施救。 （四）企业特殊作业安全管理失管失控。一是特殊作业审批流于形式。抽查公司受限空间作业票发现，部分受限空间作业票未按照规定连续检测受限空间内气体并每2小时记录1次。二是安全措施确认不到位。公司受限空间作业票中部分安全措施在未确认是否落实到位的情况下，相关人员签字确认。三是员工存在侥幸心理，多次违章作业。2025年8月公司检维修期间，员工在未履行受限空间作业审批的情况下进入事故冷冻盐水箱进行清淤作业；事发当天公司员工仍未履行受限空间作业审批，在未采取安全隔离措施、未通风、未检测、未佩戴个人呼吸防护用品的情况下进入冷冻盐水箱作业导致事故发生。四是同一作业涉及多种特殊作业的，未按照要求分别办理相应作业审批手续。2025年8月检维修期间，多次开展受限空间作业时未按照有关规定履行盲板抽堵作业审批手续。 （一）高度重视，压紧压实监管责任。池州市要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，坚持统筹发展和安全，牢固树立红线意识，强化底线思维，筑牢安全基础。要保持“时时放心不下”的责任感和“睁眼睡觉”的警觉性，抓实抓细各项工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险。要深入分析本地区化工产业安全生产形势和面临的问题，及时研究解决安全生产重大问题，以问题为导向，综合施策，全面提升本地区化工园区安全管理水平。要针对本地区重点行业特点，强化监管资源要素保障，配齐配强专业安全监管力量，层层压实各级各部门安全监管和行业监管责任。要从体制机制上加强东至经开区安全监管力量建设，按照国家有关规定，强化东至经开区自有安全监管力量配备，理顺东至县应急管理部门派驻机构和东至经开区应急管理部门之间的安全监管职责，避免单位隶属不同，工作职责交叉，互相推诿扯皮，无法形成监管合力。 （二）强化监管，深入开展安全专项整治。池州市要深刻吸取事故教训，针对暴露出的突出问题和薄弱环节，深入开展特殊作业安全专项整治，坚决避免“一阵风”、“运动式”整治，确保专项整治取得实实在在成效。要监督指导企业建立健全受（有）限空间作业安全管理制度，全面开展受（有）限空间安全风险辨识，建立台账，严格落实特殊作业审批和各项安全管控措施。要推动企业加大安全投入，以先进技术手段赋能特殊作业过程安全管控，有效降低违规作业发生率。要针对企业特殊作业、开停车、检维修等高风险作业环节违章行为屡禁不止等突出问题，组织开展专项安全执法检查，采取明查暗访、督导检查等多种方式，严肃查处企业违法违规问题，倒逼企业落实安全生产主体责任。要在强基础、建机制、控风险、除隐患、遏事故上下功夫，着力构建特殊作业常态化安全管控机制，对违法违规行为一律依法严查重处，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任，使从业人员做到“不敢违、不能违、不想违”。 （三）系统整改，全面提升企业本质安全水平。安徽鑫泰新材料有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，全面系统深入排查整治公司各类安全隐患，全面提升企业本质安全水平。一是要建立健全并落实全员安全生产责任制，明确从公司实际控制人到一线员工的全员安全生产责任，做到“横向到边，纵向到底”。二是要全面辨识各类安全风险，深入开展安全隐患排查整治，对发现的安全隐患要按照“五到位”要求及时整改到位。三是要加大安全生产投入，完善安全管理架构，配齐配强安全生产管理人员，强化职业经理人和安全管理人员在企业生产经营管理中的决策权，确保“权责一致”，赋予安全管理人员在企业生产经营中的“一票否决权”，确保生产过程安全。四是要强化特殊作业安全管理，修订完善特殊作业安全管理制度，严格规范受限空间等特殊作业审批，强化作业现场安全管理，严禁违章作业。五是要加强员工安全教育培训，严格落实国家有关规定，全面加强员工三级安全教育培训及考核，提高员工安全管理能力和水平。六是要提升员工应急处置能力，制定有针对性的应急预案和现场处置方案，按照国家有关要求定期开展针对性的应急演练和效果评估，提升应急处置能力。 （四）强化宣传，深入开展事故警示教育。池州市要强化宣传教育和事故警示，通过专题培训、警示教育、应急演练等形式，普及受（有）限空间风险辨识、防护装备使用、自救互救等知识。要用好“案例教育法”，大力宣传盲目施救的严重后果，通过剖析典型案例，揭示事故背后的管理疏漏与责任缺失，以案为鉴，不断提升员工安全意识和应急能力。