沈阳市沈东农大种鸡厂“12·23”一般窒息事故调查报告
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沈阳市沈东农大种鸡厂“12·23”一般窒息事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8277 抓取时间:2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国辽宁省沈阳市辽中区满都户镇押牛街村的沈阳市沈东农大种鸡厂3号鸡舍 发生时间 2023-12-23 00:00:00 涉事单位 沈阳市沈东农大种鸡厂 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 40 行政区域 中国,辽宁省,沈阳市,辽中区 详细时间 10:00:00 二、事故概况 2023年12月23日10时许,位于辽中区满都户镇押牛街村的沈阳市沈东农大种鸡厂3号鸡舍发生一起一般窒息事故,造成1人死亡。事故造成直接经济损失约40万元。 三、调查报告正文 (一)事故单位基本情况 经调查取证,沈阳市沈东农大种鸡厂和沈阳乐福家禽养殖有限公司属于同一经营地址,同一套生产经营设施。 沈阳市沈东农大种鸡厂共有养鸡舍8座,每座鸡舍长86米、宽15米、高6米。每座鸡舍共有四组(8套)鸡粪传送带,鸡粪传送带宽2.5米、高2.2米,传送带末端的下方设置鸡粪收集坑,鸡粪收集坑高0.8米、宽0.45米,长度贯通于鸡舍所有传送带下方,详细情况见下图。 (二)相关人员基本情况 沈阳市沈东农大种鸡厂法定代表人陈凤波,系担名法定代表人,不参与该单位经营管理和安全生产工作,目前处于瘫痪状态,满都户镇人民政府和三道岗村民委员会已出具证明材料。 沈阳市沈东农大种鸡厂于2023年4月26日,由实际经营者刘玉宝组织刘玉福(刘玉宝弟弟)、陈凤波(法定代表人),三人同时作为甲方与乙方关景岩签订租赁合同,将甲方的8栋鸡舍和沈阳市沈东农大种鸡厂相关手续出租给乙方关景岩使用。 (一)事故发生经过 2023年12月23日早晨饲养员王学林和崔宝芝(夫妻关系)到沈阳市沈东农大种鸡厂的3号鸡舍开始工作,9时左右饲养员崔宝芝打开位于该鸡舍西侧的绞笼和鸡粪传送带开关,王学林在该鸡舍东侧工作,10时左右王学林听见鸡粪传送带声音异常就往鸡舍西侧走,边走边喊崔宝芝的名字,崔宝芝一只没有回应。王学林走到鸡舍西端看见崔宝芝掉入没有任何防护的鸡粪收集坑内,两条腿朝向南侧,上半身朝向北侧,被鸡粪掩埋,导致窒息死亡,发生事故。 (二)事故救援情况 事故发生后王学林往鸡粪收集坑外拉崔宝芝,拉两下没拉动,就去鸡舍外面喊其他饲养员,看见正在给锅炉房加水的维修工刘国富,王学林将崔宝芝掉鸡粪收集坑的情况告诉刘国富,之后刘国富于10时17分将此情况通过微信汇报给技术员申强,申强随之跑到事故现场,看见崔宝芝只有双脚露在鸡粪收集坑外面,身体其他部位都被鸡粪覆盖,在场人员没敢上前救援,申强于10时17分给主要负责人(实际控制人)关景岩拨打电话汇报情况,关景岩要求赶紧报警,120急救车到达现场后宣告崔宝芝死亡,死亡原因为窒息。 事故造成一人死亡。 事故造成直接经济损失约40万元。 (一)事故直接原因 沈阳市沈东农大种鸡厂鸡粪收集坑未设置安全防护装置,导致崔宝芝掉落基坑内被鸡粪掩埋后窒息死亡,是事故的直接原因。 (二)事故间接原因 1.沈阳市沈东农大种鸡厂安全管理缺失。未安排人员负责安全生产管理工作,未设置专职或兼职安全管理人员,亦未安排专人对现场作业进行安全管理。 2.未建立安全生产规章制度、操作规程。事故单位未建立全员安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程,导致工人不懂正确的安全操作,无章可循、无规可守。 3.安全教育培训缺失、未组织安全培训。未组织对工人进行安全教育培训,导致工人缺乏安全知识和正确的操作技能,安全意识薄弱。 (三)事故性质 沈阳市沈东农大种鸡厂“12·23”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)的有关规定,对事故的责任认定和处理建议如下: (一)对事故单位的责任认定和处理建议 沈阳市沈东农大种鸡厂,未对鸡粪收集坑采取有效的安全防护措施;未建立全员安全生产责任制;未制定安全生产规章制度、操作规程;安全教育培训缺失、未组织安全培训,对事故发生负有管理责任。建议由辽中区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项给予沈阳市沈东农大种鸡厂行政处罚。 (二)对事故相关人员的责任认定和处理建议 关景岩,沈阳市沈东农大种鸡厂主要负责人,未建立健全本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未保证本单位安全生产投入的有效实施;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项的规定,对事故发生负有责任。建议由辽中区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项,给予关景岩行政处罚。 (一)事故单位落实安全生产主体责任。 沈阳市沈东农大种鸡厂要举一反三,开展好安全警示教育会议和安全生产自查、制定事故防范措施,及时消除生产安全事故隐患,确保安全生产。要从以下四个方面落实安全生产主体责任: 一是全面排查并消除事故隐患。对企业生产设施设备进行一次全覆盖的安全隐患排查,并完成整改,重点是针对鸡粪收集坑设置有效的安全防护措施。 二是加强安全管理明确岗位职责。制定全员岗位责任制,设置安全管理人员,明确各类人员安全生产职责,并加强作业现场安全管理。 三是建章立制实施规范化管理。制定安全生产规章制度和操作规程,让工人有章可循、有规可守,并在执行上下功夫,实施规范化管理。 四是强化对工人的安全教育和培训。要制定安全教育培训计划,结合工作实际,对从业人员进行有针对性的、突出实效的安全教育培训,培训合格后方可上岗。 上述整改内容由行业主管部门辽中区农业农村局督促企业进行整改,并将整改见证材料上报辽中区安委会办公室。 (二)区农业农村局要按照“三管三必须”要求,全面落实行业安全监管责任。 建议区农业农村局要召开一次安全警示教育会议,举一反三,吸取事故教训;开展一次同类型企业的安全生产大排查、大整治,对检查发现的问题要下达整改指令,要求企业整改;对相关负责人员按照内部规定进行处理。区农业农村局要将上述整改建议落实情况和人员处理结果上报区安委会办公室。 (三)满都户镇人民政府要加强日常安全管理,全面落实属地安全监管责任。 建议满都户镇人民政府要吸取事故教训,深入分析本辖区内安全监管存在的问题和薄弱环节;在今后的安全检查过程中重点突出现场作业安全,督促企业消除隐患,杜绝类似事故发生;对相关负责人员按照内部规定进行处理。满都户人民政府要将上述整改建议落实情况和人员处理结果上报区安委会办公室。 (四)针对行业和属地监管暴露出的问题,建议区安办对其进行约谈。 区农业农村局和满都户人民政府对事故单位开展多次安全生产检查,均未发现该单位鸡粪收集坑未设置安全防护装置的隐患问题。 另外,区农业农村局3次安全检查均发现该单位污水池无安全防护措施的问题,未下达整改指令要求企业整改;满都户人民政府对事故单位6次安全检查只是提出工作要求,均未发现安全隐患问题。 针对上述事故暴漏出的问题,建议区安委会办公室对区农业农村局和满都户人民政府进行约谈,进一步加强行业和属地安全监管职责。
