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济南高新区济南建然燃气工程有限公司“3·19”一般其他伤害事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8597
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
济南高新区舜华路街道金达路与中林路路口西南角
发生时间
2025-03-19 00:00:00
涉事单位
济南建然燃气工程有限公司
事故类型
其他伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
受伤人数
2
直接经济损失(万元)
270
行政区域
中国,山东省,济南市
二、事故概况
2025年3月19日13时45分许，济南高新区舜华路街道金达路与中林路路口西南角发生一起燃气泄漏着火事故，造成1人死亡、2人受伤，直接经济损失约270万元。
三、调查报告正文
（一）事故相关单位基本情况
1.山东港华燃气集团有限公司（以下简称港华公司），该公司成立于2003年10月22日，法定代表人曹某某，注册地址：山东省济南市市中区十六里河街道二环南路5760号。经营范围：一般项目：燃气器具生产；非电力家用器具销售；厨具卫具及日用杂品零售；……（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：燃气经营；燃气汽车加气经营；建设工程设计；燃气燃烧器具安装、维修；……（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
2.济南市华通燃气工程有限公司（以下简称华通公司），该公司成立于2002年11月19日，法定代表人马某某，注册地址：山东省济南市市中区二环南路5760号办公楼B座3整层。经营范围：燃气设备安装、销售、维修；防腐、保温、燃气管道及建筑装饰装修工程的施工；水、电、暖维修；市政工程；园林绿化工程；房屋租赁；压力管道检测检验（凭许可证经营）；公用管道GB（GB1）、GB1（PE专项）、工业管道GC（GC2）安装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司持有省住房城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，市政公用工程施工总承包二级，有效期至2029年1月25日；持有省住房城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，建筑施工，有效期至2027年2月28日。
3.济南建然燃气工程有限公司（以下简称建然公司），该公司成立于2009年11月26日，法定代表人狄某某，实际控制人杨某彦，注册地址：山东省济南市历城区仲宫镇付下村二区52号。经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；劳务派遣服务；燃气燃烧器具安装、维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。该公司持有市行政审批服务局颁发的《建筑业企业资质证书》，建筑业施工劳务不分等级，有效期至2025年8月28日；持有省住房城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，建筑施工，有效期至2026年10月26日。
（二）合同签订情况
2024年3月，港华公司与华通公司签订《燃气管道及附属设施地下管、立管日常抢修维修工程协议》及《燃气工程安全文明施工协议》，将港华公司经营区域内的中、低压燃气管道及相应附属设施改造、抢修及维保，供气恢复等内容交由华通公司实施，具体工程内容以实际派工单列明工作内容为准。2025年2月，华通公司与建然公司签订《工程施工劳务分包合同》及《安全文明施工协议》。
（三）事故相关单位安全管理情况
建然公司共有员工21人，采用按工作量计算工资的方式为施工人员计算薪酬。公司安排杨某山作为施工队长，负责与甲方商务对接及内勤管理、教育培训工作，安排杨某燕作为施工副队长，负责施工人员作业安排及现场施工管理工作。
（一）事故发生经过
3月19日上午，港华公司济钢抢险综合站副站长尹某震在对金达路管道井进行维护保养过程中发现放散阀过低，需进行提升，向站长张某祥汇报后，便与杨某燕联系让其进行现场勘查，做好材料准备。杨某燕将作业位置及计划作业内容发送至各施工班组长所在的微信群后，电话安排班组长王某周进行现场查看。建然公司班组长高某民看到微信群内的信息后，为争抢工作量，在未得到作业指令的情况下驾车带领施工人员李某胜、圣某贵于10时59分许到达金达路与中林路路口西南角；13时19分许，施工人员在事发阀门井周围设置围挡；13时25分许，高某民安排李某胜下到阀门井内开始进行放散阀盲板拆卸；13时43分许，因放散阀盲板螺丝卸下后盲板无法拆除，高某民便让李某胜尝试松动放散阀阀门开关。李某胜在松动阀门开关后，管道内燃气顶开放散阀盲板从放散阀处喷出。
（二）事故救援情况
1.现场应急处置及事故信息报告情况
3月19日13时45分许，李某胜见到燃气喷出后，立即从阀门井内跳出，高某民下到阀门井内用脚踩住放散阀，并招呼圣某贵下井尝试进行关闭；13时47分许，圣某贵因缺氧导致意识不清，被李某胜拖拽上井，高某民依旧在井内用脚踩住放散阀；13时50分许，高某民招呼李某胜将其拖拽上井；13时53分许，李某胜试图用钢管挑着布料堵住泄露处时，阀门井内起火。现场周边群众拨打110电话报警。港华公司管网运行部济钢抢险综合站抢修人员在接到事故信息后立即赶往事发现场，采取了逐渐关闭泄漏管线上下游阀门、减低管道内燃气压力的有效措施。14时46分许，在消防救援人员配合下扑灭明火。济南高新区管委会接报后立即调集相关部门（单位）对事故现场实施管理，并按程序向省、市相关部门（单位）报告事故信息。
2.医疗救治及善后工作情况
3月19日14时7分许，120救护车到达现场将高某民、李某胜、圣某贵3人送往济南市中心医院进行救治。3月20日2时许，高某民经救治无效死亡，死亡原因：严重腹部创伤，创伤性休克。李某胜、圣某贵经检查治疗后出院。目前，死者善后工作已结束。
3.事故应急处置评估
综合评估认为，济南高新区管委会与港华公司救援队伍，在面临中压燃气管线泄漏着火存在较高爆炸风险的状况下，及时采取逐步降压等方式扑灭了火势，未发生次生灾害，救援行动科学高效，采取措施有力有效。同时，也暴露出建然公司现场作业人员在事故处置中存在采取措施不当的问题。
事故造成1人死亡、2人受伤。
直接经济损失约270万元。
（一）事故直接原因
现场人员擅自施工，现场组织者违章指挥，作业人员违章作业，导致管道内燃气泄漏。燃气泄漏后，应急处置不当导致人员受伤。
（二）事故间接原因
1.建然公司
公司内部管理不严，所属施工班组长在未得到作业指令的情况下擅自带领人员进行作业。教育培训不到位，未能使所属人员掌握安全操作规程。现场作业人员安全技能不足，处置突发事件采取的措施错误。
2.华通公司
作为总包单位对所属分包队伍管理不严格，未能及时发现并制止擅自作业、违章作业行为。
3.港华公司
未及时发现并制止现场作业人员在其运行管线上的擅自作业、违章作业行为。
4.济南高新区管委会规划建设部
落实属地行业监管责任不到位，对辖区内燃气管线上的擅自施工作业行为失察。
5.市公用事业发展中心
落实行业监管责任不到位，未能及时发现燃气项目中相关企业管理上存在的问题。
（三）事故性质
经调查认定，济南高新区济南建然燃气工程有限公司“3·19”一般其他伤害事故是一起因现场人员违章指挥，应急处置不当造成的一般生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
高某民，男，劳务分包施工班组长，安全意识薄弱，擅自带领人员进行施工作业，违章指挥，且事故发生后采取措施不当，盲目进行处置，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免予追究刑事责任。
（二）对事故有关责任企业及其人员的行政处罚建议
1.杨某彦，男，建然公司实际控制人，主持公司全面工作。对公司所属人员擅自施工、违规施工作业制止不力，未严格落实教育培训要求，对事故发生负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由济南高新区管委会应急安全部对其处上一年年收入40%的罚款。
2.杨某山，男，建然公司施工队长，负责安全教育等工作。未有效落实安全教育有关要求，对事故的发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由济南高新区管委会应急安全部对其处上一年年收入20%～30%的罚款。
3.杨某燕，男，建然公司施工队副队长，负责作业现场管理工作。对施工人员擅自施工、施工现场违章作业行为失察，对事故发生负重要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由济南高新区管委会应急安全部对其处上一年年收入20%～30%的罚款。
4.张某东，男，华通公司工程师，负责公司维修项目及技术管理工作。对分包单位施工队伍管理不严，未及时发现擅自施工行为，对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由济南高新区管委会应急安全部对其处上一年年收入20%～30%的罚款。
5.建然公司，未及时发现并制止所属人员擅自施工行为，对违规施工作业制止不力，未严格落实教育培训要求，现场作业人员安全技能不足，事故发生后盲目进行处置，对事故发生负主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款，《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十四条第四款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由济南高新区管委会应急安全部对其处50万～70万元的罚款。
（三）建议企业层面给予党纪政务处分及组织处理人员
1.李某，男，中共党员，港华公司管网运营部经理。对管网运营部工作人员违反规定行为失察，建议由港华公司依据内部管理规定进行处理。港华公司拟给予其调离工作岗位处理。
2.叶某，男，中共党员，港华公司管网运营部副经理。履行安全监督职责不力，对济钢抢险综合站违反规定行为未有效监督纠正，对事故发生负有责任，建议由港华公司依据内部管理规定进行处理。港华公司拟给予其警告处分。
3.张某祥，男，中共党员，港华公司济钢抢险综合站站长，负责济钢抢险综合站全面工作。未严格落实作业派工审批制度，未及时发现管线上擅自施工行为，对事故的发生负有责任。建议由港华公司依据内部管理规定进行处理。港华公司拟给予撤职处理。
4.尹某震，男，群众，港华公司济钢抢险综合站副站长，负责阀门井维护保养及管线上施工监督工作。未严格落实作业派工审批制度，未及时发现管线上擅自施工行为，对事故发生负有责任。建议由港华公司依据内部管理规定进行处理。港华公司拟给予其撤职处理。
（四）对有关监管部门公职人员的处理建议
1.房某国，男，中共党员，济南高新区管委会规划建设部市政办公室主任，主持市政办公室全面工作。在统筹推进燃气安全管理工作中，对辖区燃气管线施工情况缺乏有效监管，对燃气经营企业监督检查和安全教育督促不到位，拟对其谈话提醒。
2.杨某峰，男，中共党员，济南高新区管委会规划建设部市政办公室主办，负责燃气方面事务性工作。日常监督检查不够细致，未及时发现辖区内燃气管线上的擅自施工、违章作业行为，指导、督促燃气经营企业开展安全宣传教育不足，拟对其批评教育。
3.翟某青，男，中共党员，市公用事业发展中心安全监察处四级主任科员，负责燃气方面事务性工作。在统筹协调全市燃气安全工作中，对重点燃气经营企业的安全指导不够，未及时发现和纠正港华公司内部管理上存在的问题，燃气安全宣传教育不到位，拟对其谈话提醒。
（一）涉事企业主体责任不落实。分包单位内部管理不严格，管理人员安排工作不明确，所属班组长为争抢工作量违规擅自组织施工作业。对危险作业相关规定贯彻执行不到位，所属人员擅自打开放散阀开关导致燃气泄漏。企业日常管理存在缺失，施工工器具管理不规范，施工人员欠缺管理，导致事发现场人员能够驾驶载有施工工器具的车辆擅自离开厂区进行施工作业。
（二）从业人员专业常识不足。现场作业人员安全风险意识淡薄，教育培训未能真正入心入脑，对燃气管线阀门作业风险认识不到位，安全作业技能缺失，事故应急处置能力严重不足，作业人员擅自打开放散阀开关导致燃气泄漏后采取应急措施不当。
（三）安全监管措施落实不力。相关监管部门（单位）对燃气管线作业情况掌握不全面，未能及时发现燃气管道上的作业行为。日常检查不细致，对燃气作业相关单位在管理上存在的问题失察。
（一）牢固树立安全发展理念和红线意识。各相关部门（单位）要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，以时时放心不下的责任感抓实安全生产工作。要深入推进安全生产治本攻坚三年行动，扎实开展安全生产“审计式”监督检查服务工作，加大事故隐患排查治理，推进安全生产工作重心前移，及时发现并消除潜在的事故隐患，把安全生产工作抓严、抓细、抓实，坚决防范遏制生产安全事故发生。要切实压紧压实党政领导责任、属地管理责任和行业监管责任，加强燃气行业安全监管，厘清安全监管职责，理顺各监管层级之间的关系，配齐配强安全监管力量，提升监督检查质效。
（二）严格落实企业管理制度及安全操作规程。相关企业要强化对作业人员的安全管理和教育培训工作，提升作业人员的安全意识，督促作业人员自觉遵守作业安全管理规定；严格落实特殊作业安全管理制度和审批流程，严格遵守规章制度和操作规程；加强对所属人员的日常管理，科学合理设计企业考核制度，建立健全企业内部考核奖惩机制，督促从业人员严格履行安全生产岗位责任，坚决杜绝因“抢单”等行为造成擅自作业。
（三）强化企业安全风险辨识管控及应急演练。事故相关单位要充分辨识出作业中存在的风险，完善管控措施，逐个岗位进行针对性的教育培训，确保风险辨识全面、管控措施有效。要重视危险作业的风险管控，要从人员培训教育、作业风险辨识、安全技术交底、作业流程审批、作业现场监护等环节加强安全管控，确保作业安全。要加强突发事件应急处置演练，确保作业人员熟悉突发事件处置流程，在确保安全的前提下科学处置。