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湖南水口山有色金属集团有限公司铅锌矿“2·23”一般高处坠落事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9372
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
湖南水口山有色金属集团有限公司铅锌矿
发生时间
2024-02-23 00:00:00
涉事单位
湖南水口山有色金属集团有限公司铅锌矿
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
金属非金属矿山
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
150.5
行政区域
中国,湖南省,衡阳市,常宁市
二、事故概况
2024年2月23日21时10分许，湖南水口山有色金属集团有限公司铅锌矿二坑井筒维修安装项目总承包单位浙江岳峰建设有限公司施工过程中，发生了一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，无其他受伤人员，直接经济损失150.5万元。
三、调查报告正文
（一）涉事单位基本情况。
1.浙江岳峰建设有限公司
浙江岳峰建设有限公司（以下简称岳峰公司）成立于2018年4月13日，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人林**，公司授权衡阳市区域工程项目全权总负责人李**，注册地址：浙江省温州市苍南县灵溪镇大顺发商夏611-613室，注册资金10068万元；统一社会信用代码91330327MA2CNR****(1/5)。有效期：长期，发证单位：温州市苍南县市场监督管理局；建筑业企业资质证书：D13319****，有效期：2023年12月23日至2028年12月22日，发证单位：中华人民共和国住房和城乡建设部，属国家建筑工程施工壹级资质；安全生产许可证：（浙）FM安许证字（2021）CC****，有效期：2021年11月26日至2024年11月25日，发证单位：浙江省应急管理厅。经营范围包括：煤炭开采；建设工程施工；建筑劳务分包；矿产资源（非煤矿山）开采；供（配）电业务；住宅室内装饰装修；劳务派遣服务；建筑材料销售；专用设备修理；通用设备修理；工程管理服务；普通机械设备安装服务；对外承包工程；土石方工程施工；机械设备租赁等。
2021年5月25日，岳峰公司通过平台招标与湖南水口山有色金属集团有限公司签订了《水口山铅锌矿井下九中段以下采掘出钻维修生产服务项目承包合同》及安全协议，随后入驻铅锌矿成立了项目部，项目部在册员工88人，项目负责人（公司授权衡阳市区域工程项目全权总负责人）李**，经查，李**及该单位三名专职安全员许**、兰**、陈**均经培训取得安全管理资格证书，单位安全管理机构齐全。
2.湖南水口山有色金属集团有限公司
湖南水口山有色金属集团有限公司（以下简称水口山集团公司）位于常宁市水口山镇，前身为水口山矿务局，成立至今已有120年历史，隶属于中国五矿集团有限公司的直管企业湖南有色控股集团有限公司，法定代表人闫*；统一社会信用代码91430482750642****；注册资本302447.28万元，公司现有在岗员工2875人，总资产42.49亿元，是以生产铅、锌、铜和稀贵金属为主的大型有色金属联合企业。公司下设铅锌矿、柏坊铜矿、康家湾矿、铅冶炼厂、金铅稀贵厂、金信铅业、选矿厂等7个二级厂和2座尾矿库，拥有80万吨铅锌铜采选、15万吨铅冶炼、4500公斤黄金、470吨白银年生产能力。该公司安全生产管理机构、安全生产责任制体系、安全生产管理制度和安全检查与隐患治理台账等较为完善。
铅锌矿属于水口山集团公司三矿之一，1896年开办，2005进行了政策性关破重组，重组后主要从事铅、锌、金、硫采出矿工作，并由“铅锌为主、金矿为辅”向“金矿为主、铅锌为辅”产业转变，生产规模为10万吨/年。该矿营业执照证号：91430482687434****，有效期2009年3月19日至长期，发证机关：常宁市市场监督管理局；采矿许可证证号：C430000201110322011****，有效期2021年2月13日至2029年2月13日，发证机关：湖南省自然资源厅；安全生产许可证证号：（湘）FM安许证字〔2021〕S0****号，有效期2021年
10月8日至2024年10月7日，发证机关：湖南省应急管理厅。该矿现在册员工148人，该单位相关证照齐全有效，其主要负责人、安全管理人员、特种作业人员均经培训取得相关资质证书。
（二）工程项目基本情况。
铅锌矿二坑井筒属立井开拓，井筒内受酸性淋水影响，井筒工字钢、罐道溜轨等金属构件腐蚀较为严重，约每隔10-12年需对这些金属构件进行维修更换。自上次大修更换，井筒金属构件已使用11年，井筒内钢梁锈蚀严重，大部分工字钢梁已经锈穿，且变形严重，严重影响安全使用，于是铅锌矿向水口山集团公司提出了二坑井筒大修申请，并通过中国五矿招标平台公开招标施工队伍，对井筒大修安装工程项目实行专业总承包。
2023年12月4日，岳峰公司取得了铅锌矿二坑井筒维修安装总承包项目，并于2023年12月28日，与水口山集团公司签订了《铅锌矿二坑井筒维修安装项目施工总承包合同》和《安全协议书》，中标总金额2225325.32元。该项目工程承包方式为：专业施工总承包（包工、包料）；工程承包范围：（1）井筒工字钢横梁（I20）更换安装及防腐处理；（2）罐道溜轨拆除及更换；（3）井架天轮平台加固（含屋顶及行人梯子更换）及防腐处理；（4）井架防腐两遍底漆两遍面漆；（5）井筒内行人梯和平台的拆除及事后恢复；（6）井筒内排水管固定座更换及防腐处理；（7）更换1.4m箕斗两台、井架曲轨两套、计量器液压站一套、计量器两套；（8）新建九中段至矿仓计量器约75m斜井；（9）相关零星项目。其中，事故发生在井筒工字钢横梁更换安装作业过程中。
铅锌矿二坑井筒维修安装项目属于专业性总承包，依据项目承包合同及安全协议约定，施工现场安全管理由岳峰公司项目部总负责，水口山集团公司及铅锌矿负责安全指导和统一协调管理，保证施工项目的正常进行。
岳峰公司指定周**为维修安装队队长（并指定为委托代理人），协助总负责人李**管理日常事务，由王**担任项目施工队副队长和技术负责人，指定许**为专职安全员，施工队成员都是长期从事矿山安装维修作业的人员。2023年12月11日，岳峰公司制定了铅锌矿二坑井筒维修安装项目施工组织方案，制定了包括安全保证、安全技术、高空作业、防坠等安全技术措施在内的施工作业安全技术规范及保障措施，并通过了水口山集团公司和铅锌矿评审，由铅锌矿组织对该维修安装项目进行了技术交底。
（三）事故当事人基本情况。
张*，男，40岁，身份证号：13042119831002****，户籍地址：河北省邯郸市丛台区黄粱梦镇贵龙岗村，项目施工队成员，具备电焊操作特种专业资质（证件编号：
T13042119831002****），在此次事故中死亡。
（四）事故现场勘察情况。
铅锌矿二坑开拓于1914年，为我国第一口机械化铅锌矿井，井筒断面为长方形，井筒净断面2.1ｍ×4.6ｍ，是铅锌矿多水平提升主井，采用双箕斗提升，井深为424.24米。井筒内每隔3m安装一排共五根I20工字钢横梁，共147排，将井筒分为提升间、管道间、梯子间三个部分。管道间敷设一趟主排水管路，直径为426mm，全长为420m，并安装八个管座及139个管子抱箍。梯子间每隔3m安设平台和铁梯，作为紧急安全出口及检修检查行人之用。
二坑井筒共划分了9个水平中段，地面井口设定标高0m,一中段（标高-79.25m）、三中段（标高-147.93m）、四中段（标高-192.53m）、五中段（标高-242.26m）、六中段（标高-272.28m）、七中段（标高-306.27m）、八中段（标高-348.33m）、九中段（标高-388.39m）、十中段装载点，井底标高-424.22m。事故发生在六中段-七中段的施工作业平台（标高-294m），遇难人员坠落于井底（-424.22m标高），事故坠落高度130.22m。事故现场未见到遇难人员上身雨衣，雨裤扣带已解开，现场无明显血迹，头部出现凹陷，发现时遇难人员已无呼吸和脉博（见附图一、二）。
现场施工作业平台的吊盘（稳盘）平台停在-294m标高处，水管及支架靠近井壁，上有乙炔和氧气瓶及零星材料和一桶水泥浆，延伸平台靠井壁侧的梁已割断未重新焊接，延伸平台已向下坍塌，吊盘稳盘完好，一副安全带挂在平台围栏上，一件雨衣搭在围栏上（见附图三）。
（一）事故发生经过
2024年2月23日约16时，施工队长周**、副队长兼技术负责人王**组织召开安全班前会，参加人员为中班全部作业人员，会上重点强调了下井作业人员必须戴好安全带和安全帽，作业前必须对通讯、吊具等进行安全确认。当班作业人员共8人，其中下井有4人，即王**（钳工，中班班长）、郝*（钳工）、张*（电焊工）、尹**（电焊工），其中由王**携带对讲机，负责与地面联系；地面有4人，分别为地面电焊工单**、牛**以及地面卷扬机司机和信号工。班前会后下井作业人员分批依次乘坐吊桶下井，到达预定位置后开始作业。由王**和郝*负责打稳盘附近的梁窝，张*和尹**负责梯子间附近的梁窝。事故发生之前，本班已打了2层梁窝，之后操作吊盘下降，准备到-294m水平预定位置打第3层梁窝，但吊盘在下降过程中被排水管支座（因排水管偏移靠近井筒壁）卡住无法继续下降，必须将吊盘边上的钢梁切割掉才能顺利下降，待下降到位后重新焊接加固，切割和焊接工作由张*操作。当张*把吊盘边上的钢梁切割掉，且吊盘顺利下降到-294m水平后，王**和张*把吊盘固定好，尹**和郝*从吊篮上到吊盘平台对电缆、工具进行整理，王**用对讲机跟地面人员联系对接相关工作，准备在张*将被切割的钢梁重新焊接加固后继续下步作业。约21时10分许，张*说身体感觉不适，于是站在延伸平台上解开系在身上的安全带，不一会，当时正与地面通话的王**突然听到身后“嘭”的一声，立即回头一看发现张*不见了，王**意识到可能出事了，便立即用对讲机告诉地面牛**，说有人掉下去了，要他给王**、李**打电话汇报。至此，事故已发生。
（二）事故救援情况
2024年2月23日21时12分许，施工队副队长王**接到地面作业人员报告有人员发生坠落，立即向项目施工队长周**汇报。21时16分许，周**向铅锌矿部值班负责人申*汇报事故情况。申*接到报告后，立即向矿长陈*汇报了情况，陈*立即安排人员拨打120急救电话，并组织队伍按照应急预案开展应急救援，随后申*带领施工队的周**、王**和已经从二坑升井的王**、郝*、尹**共6人并携带一副担架从五坑乘罐笼一起下井救援，于22时26分在二坑井底-424m水平找到了张*。发现张*侧躺在井底的矿石堆上，未见到上身雨衣，雨裤扣带已解开。尹**把身上的雨衣盖在了张*身上，大家一起把张*移上担架，然后一起把张*抬走，从五坑十中段码头门将张*放到罐笼先升井，救援人员6个随后一起升井。22点50分许，张*从五坑升井到地面，已在地面等待的常宁市中心医院（原水口山职工医院）医生立即采取紧急救治措施，经现场医护人员诊断，宣布张*已死亡，然后将张*送往常宁市中心医院太平间，事故救援结束。
事故造成1人死亡。
直接经济损失150.5万元。
（一）事故直接原因
事故当事人张*作业过程中擅自解开系在身上的安全带，冒险进入未加固的延伸平台，因延伸平台因承受不住人体重量向一侧坍塌，导致其坠落二坑井底死亡。
（二）事故间接原因
1.施工作业人员安全意识淡薄。施工人员均参加了岗前培训、班前安全教育及班组技术交底，但现场施工中作业人员对本岗位安全风险辨识和防范能力较差，自主保安能力差，安全意识不强，作业过程中违反操作规程，擅自解开安全带，并冒险进入未加固的地点，直接导致坠落事故发生。
2.岳峰公司现场安全管理不到位。未开展高处作业风险辨识和风险分级管控，未对二坑井筒改造工程存在的安全风险进行预判，未采取有效措施进行防范；在作业过程中，临时切割吊盘横梁未制定专门的安全技术措施；现场施工安全防范措施不到位，对高处作业、动火作业平台现场未安排专门的监护人员进行安全管理；作业人员现场安全管理缺失，未及时发现并制止作业人员擅自解开安全带的违章行为。
3.岳峰公司安全教育培训不到位。未严格开展作业人员施工安全教育培训，开展高处作业专门培训落实不到位，现场作业人员安全联保互保能力较差。
4.铅锌矿安全生产督促检查不严。未严格督促作业人员落实安全作业制度、施工组织方案和技术交底相关要求；未加强维修安装项目作业现场安全检查，对高处作业监督管理不严；对外包单位高处作业存在安全防范措施缺失的情况督促整改不到位。
5.水口山集团公司督促外包单位安全管理不严。公司层安全、设备管理部门未切实督促施工人员严格落实安全措施，对外包作业场所检查督促不严。
（三）事故性质
湖南水口山有色金属集团有限公司铅锌矿“2·23”一般高处坠落事故是一起因作业人员违规操作导致的一般生产安全责任事故。
（一）建议免于追究责任人员（1人）。
张*，男，现场施工作业电焊工，作业过程中擅自解开系在身上的安全带，冒险进入未加固的延伸平台，在本次事故中应负直接责任。鉴于张*在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议给予行政处罚人员（3人）。
1.李**，男，51岁，群众，岳峰公司授权衡阳市区域全权总负责人，该公司驻水口山公司项目部经理，安全生产管理职责履职不到位，未组织开展落实风险辨识和风险分级管控；未及时排查、消除生产安全事故隐患。对事故应负重要领导责任。建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其进行行政处罚。
2.周**，男，46岁，群众，岳峰公司铅锌矿维修安装队队长，未严格履行安全生产管理职责，对项目部作业场所的生产安全管理督促、检查不到位；未及时排查生产安全事故隐患，对事故应负重要管理责任。建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其进行行政处罚。
3.许**，男，55岁，群众，岳峰公司铅锌矿项目部安全管理员，未严格履行安全生产管理职责，督促开展作业人员安全教育培训不到位；未及时排查、消除生产安全事故隐患。对事故应负重要管理责任。建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其进行行政处罚。
4.王**，43岁，群众，岳峰公司铅锌矿维修安装队成员，事故当班班长，现场作业风险管理和安全管理不到位，未及时发现和制止作业人员违章解开安全带的行为，对事故应负重要管理责任。建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其进行行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位（1家）。浙江岳峰建设有限公司（岳峰公司），安全生产管理主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，未开展风险辨识和风险分级管控；临时切割吊盘横梁未制定专门的安全技术措施，安全防范措施不到位；对作业人员安全教育培训专门培训落实不到位；未安排专人对高处作业、动火作业进行安全监护；对维修安装项目工程安全生产管理不到位，对此次事故发生负有重要责任。建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，对其进行行政处罚。
（四）建议予以追责的人员（2人）。
1.夏**，男，36岁，中共党员，水口山有色金属有限责任公司铅锌矿副矿长，主管全矿的设备管理和工程项目，事发维修安装项目指定安全负责人，未严格督促作业人员严格执行操作规程，督促施工组织方案和技术交底不到位，对事故发生负有重要责任。建议移交水口山集团公司纪委对其予以追责。
2.申*，男，40岁，中共党员，水口山有色金属有限责任公司铅锌矿健康安全环保室主管。未严格督促外包队加强作业人员的安全培训，督促指导隐患排查不力，对事故发生负有重要责任。
建议移交水口山集团公司纪委对其予以追责。
（五）建议按公司内部规定处理的人员（3人）。
1.陈*，男，52岁，中共党员，水口山有色金属有限责任公司铅锌矿矿长。未严格督促外包队作业人员安全培训，对维修项目工程安全工作督促检查不力。建议由水口山集团公司党委对其进行提醒谈话。
2.周**，男，49岁，中共党员，水口山集团公司设备工程部副部长（代部长），分管设备管理及维修项目管理等工作。未严格督促外包队加强维修设施、设备安全管理，维修项目安全管理不力。建议由水口山集团公司党委对其进行提醒谈话。
3.阳**，男，51岁，中共党员，水口山集团公司安环部部长，分管安全教育培训及督促指导隐患排查等工作。未严格加强外包队作业人员的安全培训，督促指导隐患排查不力。建议由水口山集团公司党委对其进行提醒谈话。
为深刻吸取事故教训，举一反三，查找漏洞，完善措施，狠抓落实，有效防范生产安全事故，提出如下事故防范及整改措施建议：
（一）加强工程项目施工安全管理。一是对作业区域加强现场安全确认和风险辨识，及时排查、消除安全隐患；二是加大对违章作业人员的考核力度；三是及时掌握人员的身体和精神状态，严禁作业人员带病上岗；四是做好排班会的现场安全交底。
（二）加强作业人员安全自我保护意识教育，强化管理安全防护用品的使用。一是加强全体员工安全教育培训，增强全体人员安全意识，提高安全作业技能水平，增强人员的互保联保的责任意识；二是作业人员应按规定正确佩戴和使用安全防护用品、用具。
（三）进一步强化风险辨识与管控。施工单位要从严落实全员安全生产责任制，构建完善的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系，健全风险防范化解机制，提高企业安全生产本质水平。加强对存在重大安全隐患的施工环节和部位的风险辨识与重点管控，对有可能发生的事故风险进行预判，制定相应的风险管控措施，及时发现并消除事故隐患，确保作业前、作业中防护措施到位，防患于未然。
（四）强化外包工程管理。严格执行国家矿山安全监察局《关于加强金属非金属地下矿山外包工程安全管理的若干规定》，切实落实外包工程安全生产主体责任，对承包单位实施统一管理，做到管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”；建设单位要严格督促承包方认真履行安全生产管理制度，落实安全技术交底的要求，督促施工单位切实开展安全风险辨识，确保施工作业安全；要加强对承包方相关人员的资格审查把关，要开展安全生产绩效评价和考核，建立外包单位和作业人员备案制度、承包方黑名单和退出制度等；要通过日常巡查检查，及时掌握相关方安全生产状况，对于不履行安全生产职责、不按照施工方案施工、不严格遵守安全技术交底要求、违规违章操作的承包方列入黑名单；要严格履行特种作业审批制度，督促安全管理人员对现场经常性进行安全检查巡查，落实安全技术措施，及时发现和制止违章作业，及时排查、消除事故隐患，杜绝生产安全事故发生；要督促施工单位严格落实高处作业、动火作业等特殊作业规程，严格落实特种作业现场安全监护制度。