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王庄路18号“8·18”一般生产安全事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6970
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
中国北京市海淀区学院路街道王庄路18号西郊宾馆
发生时间
2023-08-18 00:00:00
涉事单位
北京中建英杰机电安装有限公司
事故类型
机械伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
140
行政区域
中国,北京,北京市,海淀区
详细时间
18:57:00
二、事故概况
2023年8月18日18时57分左右，在海淀区学院路街道王庄路18号西郊宾馆四号楼电梯安装施工现场发生一起机械伤害事故。
三、调查报告正文
（一）合同签订情况
2023年1月11日，通过招标比选程序，确定中建英杰公司为北京西郊宾馆电梯设备更新工程的承包单位。
2023年2月6日，中建英杰公司与冯**个人签订了劳务用工协议，雇佣冯**为西郊宾馆电梯安装项目的劳务施工班组长，工资按500元/天结算。
2023年3月13日，北京西郊宾馆有限责任公司（以下简称：西郊宾馆公司）与中建英杰公司签订了西郊宾馆公司四、九号楼电梯采购及安装项目合同，合同金额为100万元,合同范围包括四号楼、九号楼共四部（1-4号）有机房客用电梯的供货及安装。电梯生产厂家为东芝电梯（中国）有限公司（以下简称：东芝电梯公司）。
2023年5月26日，中建英杰公司取得了东芝电梯公司针对上述四部电梯安装业务的单项工程授权。
2023年6月2日，冯**带领经朋友徐**介绍的4名工人共同进场施工，6月26日四号楼1号电梯和九号楼3号电梯安装完毕并经北京市特种设备检验检测研究院检验合格。
2023年8月5日，中建英杰公司与周*、郭**、吴**、朱**4人签订了劳务用工协议，约定由周*、郭**、吴**、朱**4人进行西郊宾馆四号楼2号电梯和九号楼4号电梯的安装作业，工资按350元/天结算。8月12日，冯**带领周*等4人到达西郊宾馆，开始四号楼2号电梯和九号楼4号电梯的安装工作。
（二）事故相关单位情况
1.建设单位：西郊宾馆公司为其他有限责任公司，法定代表人仲**，成立于1986年7月11日，住所在北京市海淀区王庄路*号，注册资本20091.93万元，经营范围包含许可项目：住宿服务、餐饮服务等。
2.工程承包单位：中建英杰公司为有限责任公司(自然人投资或控股)，成立于2012年11月28日，法定代表人郝*，住所在北京市朝阳区高碑店乡*村*街*号*，注册资本1000万元,经营范围是：安装、维修电梯等。2021年11月1日取得中华人民共和国特种设备生产许可证，许可进行额定速度≤6.0m/s曳引驱动乘客电梯（含消防员电梯）的安装工作，有效期至2025年10月31日。
（三）现场勘验情况
事故地点位于海淀区学院路街道王庄路18号西郊宾馆四号楼1层北侧2号电梯安装施工现场。四号楼共有4层，第5层为电梯机房。1层电梯厅西墙并排设置有2部电梯，南侧为1号电梯梯门（电梯门关闭状态），紧邻的北侧为2号电梯梯门（电梯门开放状态），电梯门外北侧地面有相关作业工具，电梯厅地面可见施救时留下的血迹。2号电梯轿厢未拼装，只设置了轿厢底板作为工作平台，由一根钢管支撑于基坑中部，基坑底部距一层地面约1.67m，一层地面距轿厢底部约0.67m。电梯井道基坑底部西南角，装有12块对重（重约600kg）的对重架底部已从导轨脱离，向东侧位移。
五层操作机房内放置有2部电梯的控制柜、曳引机等设备。机房西北侧为2号电梯控制柜、曳引机等设备，曳引轮有7道轮槽，曳引轮第3、第4轮槽内的曳引钢丝绳已脱槽，其余5根曳引钢丝绳通过曳引轮槽向井道延伸，第1道轮槽内的曳引钢丝绳通过1个U形卡用于固定与其连接的电梯对重。勘验时，原固定悬吊于空中的对重架已落于井道基坑地面。紧固U形卡的2个螺母中有1个呈松动状态，曳引钢丝绳对应位置的承机梁表面有钢丝绳松脱产生的摩擦痕迹。
（四）企安安使用情况
建设单位西郊宾馆公司于2023年5月19日注册“企安安”系统，至今已对有限空间、消防、限额以下工程等方面累计进行自查自纠17次，未发现安全隐患。工程承包单位中建英杰公司注册地址为北京市朝阳区，不在海淀区企业台账内，事故发生后学院路街道已督促中建英杰公司注册“企安安”系统，中建英杰公司于8月19日开展隐患自查，针对施工现场有杂物堆放、在施工现场内吸烟等问题立即整改完毕。
（五）政府部门监管及后续工作开展情况
1.区市场监管局：机构职责中明确区市场监管局负责本行政区域内锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆的安全监察工作（法律、法规另有规定的除外）；监督监察特种设备检验检测机构、检验检测人员和作业人员。
按照《北京市电梯安全监督管理办法》（北京市人民政府令第205号）第十条第一款的规定，电梯安装施工单位中建英杰公司已于2023年6月28日向北京市市场监管局提交了电梯安装改造修理告知书。开工告知并非行政许可，目的是为电梯安装完毕后的监督检验工作提供基础信息。根据《特种设备安全监察条例》第十八条第一款的规定，电梯安装施工过程中的监管责任不包含在区市场监管局职责范围内。
下一步区市场监管局将通过执法检查、电梯微信群等手段，多措并举，向全区电梯使用单位通报本次事故情况，督促各单位针对此次事故进行自查自纠，举一反三，结合自身设备状态，加强安全管理，落实安全管理责任，消除安全隐患；向全区所有电梯使用单位发送《电梯作业安全警示通报》，要求相关单位安全负责人在学习完毕后，对全体安全管理人员进行安全培训教育，督促电梯使用单位与安装单位做好衔接，共同落实好施工现场安全防护措施，保证施工安全。同时对辖区内电梯使用单位进行专项检查，重点检查相关单位安全管理制度的建立与落实、应急预案的建立与完善、应急演练、安全教育开展情况，对于未按照法律法规要求落实安全管理的单位进行立案处罚，发挥警示震慑作用，进一步督促电梯使用单位加强内部安全教育，严格落实安全生产主体责任。
2.区文化和旅游局：机构职责中明确区文化和旅游局负责对文化和旅游市场进行行业监管；拟订文化和旅游市场安全生产规范和标准并监督实施；文化和旅游安全生产宣传、教育、培训及各类安全演练工作。
西郊宾馆公司涉事电梯安装施工行为并非是游客在宾馆中的旅游行为或与旅游相关的行为，不在区文化和旅游局监管范围内。同时，西郊宾馆公司及中建英杰公司针对涉事电梯安装工程项目向区市场监管局、学院路街道依法分别履行了报备手续，该项目不涉及法定需要提请区文化和旅游局审批、备案或执法的事项。
2023年以来，为深刻吸取事故教训，做到举一反三，加强企业对相关方作业的安全管理工作，区文化和旅游局先后召开3次局党组安全生产形势分析会、5次局长办公会，重点强调：一是严格落实企业安全生产主体责任，企业负责人要严格履行安全生产、消防第一责任人责任，对本单位安全生产和消防工作负总责，以安全生产和火灾隐患大排查大整治为抓手，持续开展隐患排查工作，着力消除问题隐患，防止小隐患酿成大事故；二是加强相关方安全管理工作，严格进行承包商单位、人员有效资质审查，强化对相关方有限空间、高处作业、动火作业等危险作业的现场监管，同时对企业驻场人员、第三方人员开展典型事故案例等安全培训；三是要加强企业事故应急演练工作，结合企业实际开展应急预案演练，提高企业自身快速反应能力、应急救援能力，同时要对预案演练情况进行评估和总结，针对发现的问题，对预案进行修订和完善，加强应急预案的科学性、可行性和针对性。
2023年4月10日区文化和旅游局执法大队唐**、蒋**对西郊宾馆开展现场检查，检查未发现问题；7月28日，专职安全员米**、徐*对西郊宾馆开展现场检查，发现宾馆大厅一层西侧消防疏散通道外堆积杂物，未按要求确保畅通；消防栓内堆积杂物；检查人员待现场立即整改后离开。
3.学院路街道：机构职责中明确学院路街道负责维护辖区安全稳定，统筹地区平安建设工作；统筹、协调、监督本地区安全生产工作；协调组织有关部门开展安全生产检查，及时发现、报告重大安全隐患，协调监督政府相关职能部门消除隐患，处理事故，并承担相应责任；配合区有关部门检查指导建筑施工安全生产工作。
2023年5月23日，学院路街道针对中建英杰公司提交的西郊宾馆电梯安装项目限额以下工程备案手续进行审核，并准予开工。5月24日，学院路街道安全生产检查队（以下简称：检查队）对该工程进行消防和安全生产检查，发现四号楼B1层施工区域未配备灭火器、施工人员安全帽不符合国家标准，并开具检查记录单，责令限期3日内整改完毕。5月29日，复查过程中发现上述问题已整改完毕。6月25日，检查队检查中发现施工现场有工人未戴安全帽、吸烟、未进行“企安安”自查自纠工作等3项隐患，责令立即整改，同时开具约谈通知单，于6月26日对中建英杰公司就“企安安”注册问题开展约谈，要求尽快完成系统注册。7月4日，检查队检查发现西郊宾馆四号楼、九号楼电梯安装工程未开工，经询问得知，该工程已于6月30日停工，具体复工时间不详。7月20日检查发现，该工程仍处于停工状态。8月14日，该工程已复工，检查队检查发现存在施工现场有可燃品（纸箱）堆放、三级配电箱倾倒放置等2项隐患，责令当场整改完毕，同时开具约谈通知单，于8月15日再次就“企安安”注册问题对中建英杰公司进行约谈，因中建英杰公司负责人未在京，未如期到场参加约谈。
（一）事故发生经过
2023年8月18日14时左右，冯**到达西郊宾馆四号楼2号电梯施工现场5层机房指导现场施工人员郭**、朱**操作电梯电机慢车启动，为后续固定电梯对重工作做准备。17时20分左右，郭**使用U形卡将曳引轮中的第一根曳引钢丝绳卡住，将电梯对重固定悬吊于空中。18时左右，郭**、朱**、吴**三人饭后回到四号楼2号电梯施工现场，郭**在五层机房自上而下向井道内延伸曳引钢丝绳，朱**在一层2号电梯井道基坑内东侧靠近电梯梯门位置整理七根安装到曳引轮上的钢丝绳，吴**在一层电梯梯门外整理从井道内顺延到地面的曳引钢丝绳（见图11）。18时57分左右，固定对重架的曳引钢丝绳U形卡受整理扰动松脱，导致对重架突然坠落，连接对重架的曳引钢丝绳随即下降，电梯梯门外地面的钢丝绳在向电梯井道内回抽时，将佩戴安全帽的吴**拽倒（见图12），同时将井道基坑内靠近梯门位置的朱**拽至基坑西墙边，随后对重架坠落至地面，将朱**挤压在对重架与电梯西墙之间的缝隙内，现场人员立即拨打了120急救电话，120急救人员到场后确认朱**已死亡。
图11图12
经查，西郊宾馆电梯安装项目，中建英杰公司项目负责人为马**，但公司安排其同时负责多个项目，针对西郊宾馆电梯安装项目，马**只负责与西郊宾馆公司对接项目资料；到北京市市场监管局办理开工告知、报验手续；到学院路街道办理限额以下工程备案等手续工作。现场施工人员电梯作业安装工作，由班组长冯**组织实施。中建英杰公司针对西郊宾馆电梯安装项目编制了电梯施工方案，但未依法将方案中的相关要求通过安全技术交底等方式告知现场施工人员。
另查，电梯生产厂商东芝电梯公司制定的无脚手架施工工艺中明确要求，电梯顶层应装设空中脚手架构建的工作平台，对重框架是由最顶层安装完成后通过葫芦搬运到井道内并固定。
（二）事故救援情况
事故发生后，西郊宾馆公司和中建英杰公司立即启动应急预案，拨打120急救电话，组织相关人员施救，维持现场秩序，然后向区政府相关单位报告事故情况，区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。
事故造成一人死亡。
事故造成直接经济损失约140万元。
（一）事故直接原因
西郊宾馆四号楼2号电梯安装作业现场施工人员违反电梯生产厂商东芝电梯公司制定的无脚手架施工工艺，在未搭设脚手架的情况下违规使用一根曳引钢丝绳和一个U形卡固定对重，导致U形卡松脱，对重坠落，造成事故。
（二）事故间接原因
1.冯**作为西郊宾馆四号楼2号电梯安装工程现场施工班组长，未依法履行其安全生产职责，未及时发现并制止现场施工人员在未搭设脚手架的情况下，违反电梯生产厂商东芝电梯公司制定的无脚手架施工工艺，使用一根曳引钢丝绳和一个U形卡固定电梯对重的违规行为，引发事故。
2.中建英杰公司总经理郝*，作为电梯安装单位中建英杰公司主要负责人，未严格履行其安全生产法定职责，疏于对本单位安全生产工作的督促和检查，致使作业现场违规使用一根曳引钢丝绳和一个U形卡固定电梯对重的隐患未能及时发现并消除，导致事故发生。
3.中建英杰公司作为西郊宾馆2号电梯安装工程的承包单位，疏于对从业人员的教育和督促，未针对本单位编制的电梯施工方案，通过安全技术交底等方式依法告知现场施工人员；疏于对本单位电梯安装作业现场的检查，未及时发现并制止现场施工人员使用一根曳引钢丝绳和一个U形卡固定电梯对重的违规行为，最终酿成事故。
（三）事故性质
这是一起因作业人员违规作业、现场安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：
1.冯**，作为现场施工班组长，未依法履行其安全生产职责，未及时发现并制止现场施工人员在未搭设脚手架的情况下，违反电梯生产厂商东芝电梯公司制定的无脚手架施工工艺，使用一根曳引钢丝绳和一个U形卡固定电梯对重的违规行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定。事故调查组据此认定冯**对事故发生负有直接管理责任，并建议公安机关依法对冯**立案侦查。
2.中建英杰公司总经理郝*，作为该单位的主要负责人，未严格履行其安全生产法定职责，疏于对本单位安全生产工作的督促和检查，致使作业现场违规使用一根曳引钢丝绳和一个U形卡固定电梯对重的隐患未能及时发现并消除，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。事故调查组据此认定郝*对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对郝*处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
3.中建英杰公司，作为西郊宾馆2号电梯安装工程的承包单位，疏于对从业人员的教育和督促，未针对本单位编制的电梯施工方案，通过安全技术交底等方式依法告知现场施工人员，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定；疏于对本单位电梯安装作业现场的检查，未及时发现并制止现场施工人员使用一根曳引钢丝绳和一个U形卡固定电梯对重的违规行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定。事故调查组据此认定中建英杰公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和北京市应急管理局《中华人民共和国安全生产法》相关规定裁量基准第（三十六）条的规定，对中建英杰公司处以三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。
事故调查组建议区应急管理局责成中建英杰公司深刻吸取事故教训，依法加强对本单位承揽电梯安装项目的安全监管，及时将电梯施工方案、安全操作规程等，通过书面安全技术交底等方式告知现场施工人员；进一步强化隐患排查和巡查检查，及时发现并消除电梯安装现场，违规使用一根曳引钢丝绳和一个U形卡固定电梯对重的安全隐患，避免类似事故再次发生。