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白城经开吉林四季盛宝纺织有限公司“4·20”一般机械伤害事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8931
抓取时间：2026-10-19
一、事故档案信息
事故地点
吉林四季盛宝纺织有限公司
发生时间
2023-04-20 00:00:00
涉事单位
吉林四季盛宝纺织有限公司
事故类型
机械伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
纺织
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
139.36363
行政区域
中国,吉林省,白城市
详细时间
18:57:00
二、事故概况
2023年4月20日18时57分许，吉林四季盛宝纺织有限公司织布分厂在浆纱工序浆纱作业时，发生一起一般机械伤害事故，造成1名现场作业人员被卷入正常运转的浆纱机内死亡，事故造成直接经济损失1393636.28元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及其相关概况
1.吉林四季盛宝纺织有限公司基本情况
吉林四季盛宝纺织有限公司成立于2010年7月19日，是2010年经白城市委、市政府同意，由浙江春夏秋冬纺织贸易有限公司和浙江永盛集团、嘉兴佳丝宝喷织有限公司三家企业重组并购了原吉林省白城市纺织股份有限公司后组建的。2014年按照市政府加快城区内企业“退二进三”、老工业区异地搬迁的政策，公司于2016年11月正式“退城入园”。公司住所：吉林省白城经济开发区恒维路288号，法定代表人蔡正希，注册资本壹亿元整，现有职工600多人，厂区占地面积7.61万平方米，建筑面积5.34万平方米。年生产棉纱7100吨，生产棉布3100万米，年产值达5亿元。统一社会信用代码：91220800555289928N,有效期：2020年7月19日至2060年7月18日。
公司经营范围：纺纱、织布、针织、印染,服装、织带、家纺、装饰品的生产、加工及营销;纺织品、纺织原料、辅助材料、机械设备、专件、器材、技术的进出口业务及营销;对外合作生产、进料、来料加工、补偿贸易。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
2.相关人员情况
（1）田天宝（死者），男，43岁，身份证号：220802198003212134，现住址：吉林省白城市酒厂胡同，系吉林四季盛宝纺织有限公司在岗员工。
（2）郭巧林，男，身份证号：370304197201180616，家庭住址：浙江省嘉兴市秀洲区望江悌泾镇北荷村伏字圩50号，系吉林四季盛宝纺织有限公司总经理（主要负责人）。
（3）孙世森，男，身份证号：230122196101040057，家庭住址：吉林四季盛宝纺织有限公司厂内，系吉林四季盛宝纺织有限公司分管安全副总经理。
（4）李丽娟，女，身份证号：22230119730607182X，家庭住址：白城市鹤城壹号13#楼1单元401室，系吉林四季盛宝纺织有限公司专职安全员，全面负责本公司安全管理具体工作。
（5）吕延玲，女，身份证号：222301197001152127，家庭住址：白城市鹤城壹号12#楼3单元202室，系吉林四季盛宝纺织有限公司织布分厂厂长，负责织布分厂全面工作。
（6）袁树忠，男，身份证号：222301197309020032，家庭住址：吉林省白城市新城家园A区22号楼901，系吉林四季盛宝纺织有限公司4月20日晚与死者一起从事浆纱作业的工人。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.生产工艺流程
吉林四季盛宝纺织有限公司纺织分厂浆纱车间主要工艺流程是：经轴架（放经轴）→上浆槽→预烘筒→合并烘筒→车头（织轴形成）。
（1）帮车工在落轴前2—3匹时准备好胶带、织轴、擦好轴头，并检查此轴型号是否符合此品种。
（2）挡车工注意掌握机头、机尾长度准确后，将码表复零。
（3）待满轴前一匹降速，做好落轴准备。
（4）看织轴匹数完成，车开慢速，这时将胶带粘于轴盘上，按下降压纱辊按钮，在1米处粘胶带，马上按机头右侧低速和直径增加按钮，这时张力轴会自动向后移动，使纱线松下来，打开离合器，在贴胶带20厘米处剪纱，同时升起轴臂，松开轴头，再放下轴臂使轴落下，将织轴推到指定地点存放。
（5）推空轴上好轴承，按升轴按钮，紧轴按钮，关闭离合器，开低速升头，升起压纱辊，开慢车，直到张力辊处于正常状态，升速开车。
2.事发部位情况
吉林四季盛宝有限公司共有2台浆纱机，专业编号：1#机、2#机，每台浆纱机正常运行日产量约8万米，24小时运行，发生事故的为2#浆纱机。
3.安全管理情况
吉林四季盛宝纺织有限公司设置了安全管理机构，明确主要负责人为郭巧林，安全负责人为孙世森，安全管理人员为李丽娟，织布分厂厂长为吕延玲，有任职文件和安全职责分工。该单位2010年制定安全管理制度和操作规程至事故发生未进行修订，相关安全管理制度已与现行法律法规不符；员工安全教育培训不到位，部分员工未见安全教育培训试卷、记录，未建立员工安全培训档案；隐患排查未如实记录。
（一）事故发生经过
2023年4月20日18时57分，织布分厂浆纱工序浆纱后车工田天宝在浆纱机正常运转时由于违规接触高速运转的机械，被机械卷入设备内，头夹在织轴和张力辊之间，同班组袁树忠紧急停车并组织周围人员进行施救，第一时间拨打120和110电话，120到现场后田天宝经全力抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
2023年4月20日18时57分事故发生，吉林四季盛宝纺织有限公司织布分厂同班员工袁树忠紧急停车，组织高焕河、周海涛对田天宝进行施救，周海涛第一时间拨打120和110电话。2023年4月20日19时26分，白城经济开发区安全生产监督管理局接到吉林四季盛纺织有限公司报告，并于2023年4月20日20时11分报告白城市应急管理局，白城市应急管理局值班人员立即汇报带班领导赶赴现场，并于2023年4月20日21时55分上报省应急管理厅,被省厅退回（要求待事故原因弄清楚后按要求上报），于2023年4月20日22时34分重新上报省应急管理厅。
2.事故现场应急处置情况
事故发生后，110、120在接到报警后均第一时间赶到事故现场，并对原始现场进行现场勘验。白城市应急管理局工作人员抵达现场后，现场已被清理。
3.医疗救治和善后情况
事故发生后，市、区两级非常重视，指派专人负责协调相关企业与死者家属进行沟通，积极对死者家属进行安抚，稳定死者家属情绪。2023年5月10日，吉林四季盛宝纺织有限公司与死者家属达成赔偿协议，死者已于5月10日安葬。
4.事故应急处置评估
事故发生后，现场工作人员及时进行了救治，并拨打110、120等救援电话。企业在事故信息报告期限内及时上报行业主管部门和应急管理部门，信息传递及时。
事故造成田天宝1人死亡。
直接经济损失1393636.28元。
（一）事故直接原因
事故直接原因是：田天宝违反浆纱机操作规程，造成机械伤害死亡。
（二）事故间接原因
1.吉林四季盛宝纺织有限公司安全生产主体责任不到位
（1）员工安全意识淡薄，安全教育培训不到位。
该公司日常安全教育培训开展不力，员工安全意识淡薄。
无在岗员工三级教育培训相关资料，部分员工未开展安全教育再培训，未建立员工安全教育培训档案。操作人员在设备正常运行期间未停车处理顶角，违反操作规程。
（2）隐患排查治理不到位。
多次发现在岗员工违反操作规程作业，监督整改力度不足，口头提醒或轻微处罚，导致员工违规作业现象没有得到有效制止，员工存在侥幸心理，未真正将隐患排查工作落实、落细。
2.有关部门安全生产监管职责不到位
（1）白城经济开发区经济技术合作局：履行行业主管部门安全生产监督管理职责不力，对吉林四季盛宝纺织有限公司的安全生产工作检查不深入、浮于表面、走过场；2022年以来对该企业进行了6次检查，仅检查演练计划、培训计划、隐患台账、检查记录等，未到作业现场进行过检查，6次检查均未发现任何隐患问题，安全生产检查流于形式。
（2）白城经济开发区安全生产监督管理局：在日常监督检查过程中，对员工安全教育培训检查不到位，不细致。
3.属地政府安全生产监管职责不到位
西郊街道办事处对安全生产工作重视程度不够，督促企业落实安全生产主体责任工作不力。对上级部门印发的文件研究的不深、不透，指导督促辖区单位落实安全生产隐患排查工作存在死角，对属地管辖范围掌握不清，对辖区内工贸企业监管存在盲区。
（三）事故性质
白城经开吉林四季盛宝纺织有限公司“4·20”一般机械伤害事故是一起因违章作业造成的生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
田天宝，男，群众，吉林四季盛宝纺织有限公司在岗员工。安全意识淡薄，自我保护意识差，违反浆纱挡车工操作规程的相关规定，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.康红军，男，中共党员，白城经济开发区经济技术合作局副局长（事业编制），分管安全生产工作，负责所属行业领域安全生产监督管理工作。未认真履行安全监管职责，对职能科室未认真履行职责的问题失察，2022年对吉林四季盛宝纺织有限公司进行的5次安全生产监督检查，未发现任何隐患问题，工作不深入、浮于表面、走过场，未对企业作业现场开展检查，对安全生产工作失管失查。建议由白城市纪委监委对其进行处理。
2.徐大平，男，中共党员，白城经济开发区安全生产监督管理局副局长，虽能履行安全监管职责，但对吉林四季盛宝纺织有限公司安全教育培训监管检查不到位，未发现企业安全教育培训档案缺失、部分员工无安全教育培训试卷的问题。建议由白城市纪委监委对其进行处理。
3.徐嵩，男，中共党员，白城经济开发区西郊街道办事处副主任（平安建设办公室主任）。对安全生产工作重视程度不够，对上级文件研究的不深入、不透彻。对辖区的监管范围掌握不清，检查工作存在死角、盲区，未对规上工贸企业开展过安全检查。建议由白城市纪委监委对其进行处理。
（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.对有关责任人员的行政处罚建议
（1）郭巧林，男，中共党员，吉林四季盛宝纺织有限公司总经理（主要负责人），负责公司全面工作。未履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察，导致发生生产安全事故。依据《安全生产法》第九十五条第一款的规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。
（2）孙世森，男，中共党员，吉林四季盛宝纺织有限公司副总经理(分管安全生产)，未能履行安全生产管理职责，对分管安全科日常开展工作情况失察，导致发生安全生产事故。依据《安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之五十的罚款。
（3）吕延玲，女，中共党员，作为吉林四季盛宝纺织有限公司织布分厂厂长，未履行安全生产管理职责，对织布分厂存在的问题隐患失察，导致发生事故。依据《安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之五十的罚款。
（4）李丽娟，女，中共党员，吉林四季盛宝纺织有限公司安全员，负责公司日常安全管理工作。对员工安全教育培训不到位，安全培档案管理不规范，未能认真履行安全生产管理职责，依据《安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之二十的罚款。
2.对有关责任单位行政处罚建议
吉林四季盛宝纺织有限公司，未落实企业安全生产主体责任，违反《安全生产法》，导致发生生产安全事故，由白城市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款的有关规定，对其进行行政处罚。发生生产安全亡人事故，取消安全生产二级标准化企业资格。
3.其他处理建议
（1）白城经开区经济技术合作局，未认真履行本行业领域安全生产监管（管理）责任，责成其向白城经济开发区管委会作出深刻检查。
（2）白城经开区安全生产监督管理局，对企业安全教育培训检查不全面，责成白城市应急管理局对其进行约谈。
（3）西郊街道办事处，未认真履行属地安全生产监管责任，对辖区管辖范围掌握不清，责成其向白城经济开发区管委会作出深刻检查。
（一）吉林四季盛宝纺织有限公司
1.按照“四不放过”的原则，对公司所有人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理，增强安全意识，切实提高单位的安全管理水平，防范类似事故发生。
2.应组织制定和完善本单位安全生产规章制度和操作规程；制定作业车间检查制度；督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
3.全面分析排查设备设施和作业现场存在的风险和安全隐患。强化管理措施，对生产区域加设监控装置，做到在线监控无死角、无盲区，堵塞安全漏洞。
4.应对在岗员工做好三级安全教育培训和再培训工作并做好档案留存管理；完善隐患排查治理记录和相应台账，做到闭环管理；加强违规操作日常监管和处罚力度，杜绝违规操作。
（二）白城经济技术开发区经济技术合作局
1.要切实履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，督促相关人员履职尽责，组织辖区内工贸企业召开生产安全事故警示教育会议，增加工贸行业领域的检查频次，切实加强工贸行业领域的安全监管工作。
2.根据《白城经开区安委会成员单位职责分工》，在所管辖的行业领域内开展一次全面隐患排查，尤其是加强对违规操作的检查力度，杜绝类似事故的发生。
（三）白城经济技术开发区安全生产监督管理局
作为综合监督管理部门，要进一步履行对企业、行业主管部门和属地政府的综合监管职责，加强综合监管的检查力度，提高安全检查人员的业务能力水平。
（四）属地政府
要切实履行属地安全监管职责，加强对辖区内的工贸企业监督管理，明确行业监管职责，做到每个行业都有人管；确实做到压实工贸企业安全生产主体责任，进一步强化全员责任落实，督促辖区内的工贸企业全部建立健全企业全员安全生产责任制，督导企业负责人、员工明确安全生产责任，强化安全生产培训和隐患排查，落实安全生产措施；要加强事故警示教育，吸取事故教训，做到“举一反三”，增强企业全员安全生产意识；加大安全生产监督检查力度，进一步夯实工贸企业安全基础，提升工贸企业安全管理水平，有效遏制生产安全事故发生。