盘锦大洼积葭生态板业有限公司“9·24”一般高处坠落事故调查报告
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盘锦大洼积葭生态板业有限公司“9·24”一般高处坠落事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8762 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 辽宁积葭新材料科技有限公司 发生时间 2023-09-24 00:00:00 涉事单位 辽宁积葭新材料科技有限公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 轻工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 135 行政区域 中国,辽宁省,盘锦市,大洼区 详细时间 10:00:00 二、事故概况 2024年1月,省应急厅接到事故举报，2023年9月24日10时许，盘锦积葭生态板业有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，经初步核查，举报基本属实。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 盘锦积葭生态板业有限公司（以下简称积葭板业公司），成立于2015年10月23日，注册资本：人民币伍仟万元整，类型：有限责任公司，住所：辽宁省盘锦市大洼县清水镇大清村，营业期限：自2015年10月23日至2035年10月22日，经营范围：一般项目包括人造板制造，人造板销售，水生植物种植，农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务，专用化学品销售（不含危险化学品）。 （二）事故发生单位安全管理情况 积葭板业公司建立了《安全生产管理制度汇编》，包括《安全培训教育管理制度》《企业外包工程安全生产制度》《安全检查管理制度》等，但未建立外来人员进厂的相关制度，事故发生后，下发了《关于公司安全管理补充规定》，补充了外来人员及车辆进厂的相关规定。公司设立了安全环保部，并配备专职安全管理人员，公司未严格执行教育培训制度，未对公司门卫人员和外来施工人员开展教育培训，与施工方未签订合同和安全管理协议。 （一）事故发生经过 2023年9月初，积葭板业公司计划在颗粒车间安装视频监控，并将此业务外包给钱某兵,9月22日向钱某兵支付了此次安装视频监控业务的相应费用。9月24日9时左右,钱某兵带着杨某志驾驶银灰色五菱宏光面包车（牌照号辽LZ****）到积葭板业公司，在门卫进行登记后便自行驾驶车辆行驶到积葭板业公司刨花板车间北门，从北门进入车间配电室准备开始安装视频监控相关作业，杨某志拿着梯子到车间配电室门口，支好梯子并用绳索将梯子底部连接在暖气管道上，因想询问钱某兵下一步工作，其呼喊和电话联系钱某兵均无回应，便在刨花板车间内四处寻找，最后在配电室发现钱某兵倒在配电室内地面上，配电室顶棚有孔洞，地面有破碎的顶棚防火板。杨某志立即呼喊车间人员并拨打120电话，钱某兵随后送至辽河油田宝石花医院进行救治，2023年9月30日，因颅脑损伤、脑疝死亡。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报、应急处置及善后处理情况 2023年9月24日9时43分，杨某志发现钱某兵受伤后立即拨打120，大洼区人民医院救护车于10时12分到达现场，医护人员立即开展救治，并将伤者送至辽河油田宝石花医院。事故相关企业积极做好善后工作，与遇难者家属达成赔偿协议，遇难人员死亡赔偿全部到位，善后工作已处理完毕。积葭板业公司在事故发生后未将事故情况报告属地监管部门。 2.事故应急处置评估 接到事故信息报告后，医疗部门处置及时，积葭板业公司在发生事故后未按规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在事故瞒报情况。 该起事故共造成1人死亡，人员信息如下： 钱某兵，男，47岁，户籍地：盘锦市大洼区大洼街道四新街四新社区5-335。 直接经济损失约135万元。 （一）事故直接原因 钱某兵安全意识淡薄，在未采取安全防范措施的情况下爬到配电室棚顶,导致摔伤后医治无效死亡，是事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 积葭板业公司安全生产主体责任不落实。未健全安全生产规章制度，外来人员进厂管理缺失，未严格落实本单位安全生产规章制度，未按规定开展教育培训，外包施工未签订安全管理协议。 （三）事故性质 经调查认定，盘锦大洼积葭生态板业有限公司“9·24”高处坠落事故是一起一般生产安全责任瞒报事故。 （一）建议免予追究责任人员 钱某兵，男，安全意识淡薄，在未采取安全防范措施的情况下攀爬到配电室棚顶，从高处坠落到地面导致受伤，后经医治无效死亡，应负事故直接责任，因其在事故中死亡，免予追究责任。 （二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议 1.盘锦积葭生态板业有限公司。未健全安全生产规章制度，未严格教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，外包施工未签订安全管理协议，是该起事故的责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由盘锦市应急管理局对其进行行政处罚。 事故发生后，该公司未按规定上报事故情况，对事故隐瞒不报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议由市应急局对其进行行政处罚。按照《安全生产严重失信主体名单管理办法》，建议由市应急管理局将盘锦积葭生态板业有限公司列入严重失信主体名单。 2.张某坤，男，盘锦积葭生态板业有限公司法定代表人，未严格履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，未及时报告生产安全事故，依据《安全生产法》第一百一十条第二款之规定，建议由市应急管理局对其进行行政处罚。按照《安全生产严重失信主体名单管理办法》，建议由市应急管理局将张某坤列入严重失信主体名单。 3.韩某，男，盘锦积葭生态板业有限公司安全环保部负责人，未严格履行安全管理人员职责，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由盘锦市应急管理局对其进行行政处罚。 这起事故反映了事故相关企业贯彻落实安全生产理念不牢，企业主体责任落实不到位，企业主要负责人和安全管理人员安全意识淡薄，外包施工作业管理不规范，未有效落实安全生产规章制度，影响了安全生产水平，也增加了事故发生的风险，同时对安全生产法律法规执行不力，导致事故信息不能及时上报。 （一）坚守安全至上，强化安全生产理念 事故相关企业要深刻反思，将安全生产作为企业文化的重要组成部分，企业应建立和完善包括安全管理制度、操作规程和安全生产责任制在内的安全生产管理体系，明确各级管理人员和从业人员职责，通过开展隐患排查治理、教育培训，提高全员安全意识，防止类似事故再次发生。 （二）严格制度管理，规范外包施工流程 事故相关企业要制定完善的外包作业管理制度，对承包单位进行安全资质审查，签订专门的安全生产管理协议，通过安全教育培训使作业人员熟悉工作区域的安全风险，了解进入危险作业区域应当采取的安全防护措施。 （三）确保及时上报，落实事故报告制度 事故相关企业要组织学习安全生产相关法律法规，特别是主要负责人和安全管理人员要严格落实安全生产职责，建立和完善事故报告流程，建立快速响应的内部沟通渠道，确保在事故发生后能够迅速、准确向相关政府和监管部门报告，从而及时采取有效措施，减少事故造成的损失和影响。