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石拐区亚新隆顺特钢有限公司二期烧结厂“12·11”一般窒息死亡事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7968
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
内蒙古亚新隆顺特钢有限公司
发生时间
2023-12-11 00:00:00
涉事单位
内蒙古亚新隆顺特钢有限公司
事故类型
中毒和窒息
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
冶金
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
140
行政区域
中国,内蒙古自治区,包头市,石拐区
详细时间
16:30:00
二、事故概况
2023年12月11日16时30分许，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司二期烧结厂竖炉脱硫塔一级塔顶部人孔，发生一起一般死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
1.中防工程科技有限公司成立于2009年08月05日，法定代表人：刘自国，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91410728693509079K，注册资本：人民币壹亿零陆拾万圆整，经营范围：防腐保温工程施工、防水防火工程施工、安装；电力工程施工；输变电工程施工；钢结构工程施工；建筑机电安装工程施工；建筑工程施工；建筑装修装饰工程施工；冶金工程施工；石油化工工程施工；模版脚手架工程施工；消防设施工程施工；电力承装（修、试）；环保工程施工；防腐保温保温材料（危险化学品除外）销售、设备维修、设备维护；油罐制作与安装；信息技术服务；高空建筑物防腐、设备的维修、拆除、防雷、新建烟囱、水塔、冷却塔、烟仓；电缆输送施工、地坪施工；租赁行架；原材料研究、开发、生产、加工*涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司成立于2005年11月3日，法定代表人：林宜武，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91150205779490903K，注册资本：人民币壹拾亿元，经营范围：建筑用钢筋产品生产：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：钢、铁冶炼：常用有色金属冶炼；钢压延加工；建筑用钢筋产品销售；金属废料和碎屑加工处理；金属矿石销售；非金属废料和碎屑加工处理；再生资源加工；再生资源销售；铁合金冶炼；炼焦；石灰和石膏制造；石灰和石膏销售；货物进出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故发生单位安全管理情况
2023年2月17日，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司安环部与中防工程科技有限公司，就亚新厂区保温防腐签订《外委（包）单位安全管理协议书》。2023年7月1日，中防工程科技有限公司出具《授权委托书》，委托王中卫洽谈亚新隆顺特钢防腐保温工程项目招投标及签订合同事宜。2023年9月11日，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司与中防工程科技有限公司签订《内蒙古亚新二期烧结脱硫塔烟道防腐施工合同》。2023年11月1日，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司烧结厂与中防工程科技有限公司，就二期烧结竖炉脱硫做防腐、喷淋疏通签订《外委（包）单位安全管理协议书》（双方均未盖章）。
2023年12月6日内蒙古亚新隆顺特钢有限公司二期烧结厂竖炉停产，6日-8日，排脱硫塔内浆液。12月8日，移交中防工程科技有限公司对脱硫塔做防腐。脱硫塔塔顶氮气管道因需用作除雾器冲洗阀驱动，因此未关闭气阀。顶部设有警示警告标识（有氮气介质标识、禁止停留小心氮气窒息）。
防腐施工的工艺流程为：首先对脱硫塔进行喷砂作业前除锈，其次进行表面层处理（清扫残留的砂子及灰尘），最后涂刷底漆、刮涂玻璃鳞片、涂刷面漆后，即施工完成。
喷砂作业主要是将砂子装入喷砂罐通过空压机压力推送进行作业，用于表面处理。进行喷砂作业的人员需穿着作业服并戴喷砂帽。喷砂帽主要用于喷砂作业中，保护头部不受外界有害物质损害，用于灰尘大的作业环境，能够有效防止灰砂进入。喷砂帽的气源是由空压机的储气罐通过气源管接入。
据调查，2023年11月30日，中防工程科技有限公司雇佣季成波、孔令枫、王红伟、王红亮等4人到亚新公司做防腐等工作。12月1日，亚新二期烧结厂安环科安全员魏日俊，对王艳鸣、季成波、孔令枫、王红伟、王红亮等5人进行相关方培训教育（询问笔录中项目施工人员均说未参加安全培训）。中防工程科技有限公司培训仅为“口头交代”注意安全。
内蒙古亚新隆顺特钢有限公司2023年1月1日，印发《关于修订公司、、的通知》，安环部于2023年1月9日印发《相关方安全环保管理办法》。中防工程科技有限公司在进入亚新二期烧结厂做防腐工作前，向亚新安环部进行报备，提供包括营业执照、施工方案（未明确施工地点、施工时间、具体施工内容等，不符合实际）等材料。
12月11日，中防工程科技有限公司共4人在二期烧结厂竖炉脱硫塔一级塔进行防腐施工，具体分工如下：王艳鸣为队长、负责管理以及现场监护，季成波具体负责看护喷砂罐、开空压机以及铲石英砂，孔令枫进行喷砂作业，王红伟协助孔令枫进行作业。13时00分，中防公司作业前向亚新公司提出有限空间作业申请，作业时间为13时30分至17时30分，13：10分检测一氧化碳含氧量为20.3%；15：10分检测一氧化碳含氧量为20.7%。并在亚新二期烧结厂烧结车间提供的《检修作业方案》上签字，明确受教育人为：王艳鸣、王红伟、孔令枫；教育人为：魏日俊；现场监护人为：王艳鸣；现场安全负责人为：王艳鸣。
（一）事故发生经过
2023年12月11日13时许，王艳鸣、孔令枫、季成波、王红伟等4人到达亚新二期烧结厂脱硫塔。到达之后，王艳鸣找到安全员魏日俊办理有限空间作业票。现场检测完一氧化碳氧含量，气体检测合格并填写完作业票后，因脱硫塔正在进行焊接作业，孔令枫、季成波以及王红伟等3人先进行喷砂前的准备工作（接管、搬喷砂用的石英砂等）。15时许，正式进入脱硫塔顶层人孔进行喷砂作业。期间，王艳鸣负责管理以及现场监护（一直在脱硫塔下，未到作业平台），季成波负责看护喷砂罐、开空压机以及铲石英砂，孔令枫进行喷砂作业，王红伟协助孔令枫进行作业。喷砂作业消耗了约一罐砂子后，孔令枫从人孔出来，和王红伟说供气管气小憋气，王红伟与孔令枫便重新接了下气源管。随后，孔令枫便再次进入人孔进行作业，待第二罐砂子消耗约一半后，孔令枫再次出来，与王红伟说有点闷。随即，王红伟便用对讲机将有关情况告诉脱硫塔下的季成波。季成波先是让王红伟检查气管是否有被冻的情况，在核实无此情况后，便向在车内的王艳鸣汇报，并告知其脱硫塔上部有管子，可以用。王艳鸣询问季成波在别的地方是否有用过，季成波回答在别的地方用过。之后，季成波便到脱硫塔顶层将人孔附近的管道接到喷砂作业的面罩中。16时25分，王艳鸣向二期烧结厂烧结车间副主任田涛电话询问因担心稀料被偷，是否能将稀料放入厂内的库房，之后未来得及询问脱硫塔顶层人孔附近的管道能否使用。16时29分，第二次拨通田涛电话，询问管道能否使用，田涛回答不能使用，那是氮气，会中毒窒息（通话因信号不好，断断续续的，通话记录显示通话时间1分钟）。通话中，王艳鸣听到接完管下来的季成波的对讲机中，王红伟喊道人倒下了。随即，王艳鸣便挂断电话，同季成波以及到脱硫塔找工具的王新民立即赶往脱硫塔塔顶。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
王艳鸣到达事故现场后，于16时31分拨打120急救电话（未接通），16时32分电话向中防工程科技有限公司项目负责人王中卫汇报，16时33分电话向亚新二期烧结厂烧结车间副主任田涛报告，并询问如何救治。16时34分再次拨打120急救电话。16时40分许，亚新烧结厂经理董政强向副总经理陈腾（受法人委托履行主要负责人职责）汇报。季成波于17时32分拨打110报警。17时33分，亚新公司外联部部长刘继光电话向区应急管理局报告有关情况。
接事故报告后，区委、区政府高度重视，区委常委、政府常务副区长李祥以及包头冶金开发区石拐产业园、应急管理局、包头市公安局石拐分局、市应急管理局等单位负责人及相关工作人员第一时间赶赴现场，组织开展现场处置，并要求立即成立事故调查组开展事故调查。
2.事故现场应急处置情况
王艳鸣、季成波、王新民3人赶到二期烧结厂脱硫塔顶部人孔口后，王红伟已进入人孔正在给孔令枫脱工作服。随后，王新民进入人孔，为孔令枫做人工呼吸，王红伟做胸部按压。期间，王艳鸣与季成波进入人孔，亚新公司烧结厂员工到达现场协助王艳鸣等4人将孔令枫抬出人孔放至人孔口走廊。之后，亚新公司煤防站职工携带苏生器到达现场开展急救。最后，亚新公司调来吊车，使用吊篮由2人固定担架将孔令枫吊至地面。17时20分许，120急救人员到达事故现场。17:30分，经医务人员确认，孔令枫已无生命迹象。
3.医疗救治和善后情况
事故发生后，石拐区委、区政府高度重视善后工作，责成事故企业妥善处理善后事宜。事故企业与死者家属签署了《赔偿协议书》，善后处置工作已基本结束。
4.事故应急处置评估
事故发生后，中防工程科技有限公司王红伟、王新民、王艳鸣、季成波在不确定孔令枫因何倒下，在未经培训、未佩戴个体防护装备的情况下，便进入有限空间内实施救援，应急处置不当。内蒙古亚新隆顺特钢有限公司及时协助中防工程科技有限公司开展应急救援工作，应急处置合理得当。
此次事故造成1人死亡。死者姓名：孔令枫，性别：男，籍贯：河南省濮阳县鲁河镇人，年龄：26岁，文化程度：初中，工种：临时工。
直接经济损失140万元，主要包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、抚恤金等。
（一）事故直接原因
事故直接原因是：中防工程科技有限公司施工人员对脱硫塔施工现场了解不清，在竖炉脱硫塔一级塔顶层气体管道气体成分不明、未进行安全确认的情况下冒险作业，擅自接引氮气为防护砂衣供气，造成孔令枫因氮气窒息死亡。
（二）事故间接原因
1.中防工程科技有限公司：一是施工组织混乱，施工方案未经审核批准，且不符合实际（未明确施工地点、施工时间、具体施工内容等），未组织进行学习并对实施过程进行检查落实。二是施工安全管理不到位，未任命具有从业资质的人员担任项目经理，未任命本单位专职安全管理人员进行现场管理，现场管理人员未果断制止季成波的冒险作业行为。三是员工的安全培训教育缺失，未对员工进行三级安全教育和作业安全培训。四是作业人员未定岗定责，孔令枫在进入亚新公司后，事发当天第1次进行喷砂作业（之前均为王红伟）。
2.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司：一是对中防公司外包项目资质审查不严，对项目承包单位安全管理不到位，未对人员资质、培训教育、施工方案等方面存在的问题进行严格把关。二是进场人员底数不清，施工前的安全培训考试流于形式。三是未向中防工程科技有限公司作业人员告知作业区域内存在的危险有害因素和危险源。四是未对中防公司在二期烧结厂脱硫塔防腐施工组织现场检查。五是二期烧结厂未配备安全科长，安全管理力量薄弱。
（三）事故性质
内蒙古亚新隆顺特钢有限公司二期烧结厂“12·11”一般窒息死亡事故是一起因外包单位施工人员对脱硫塔施工现场了解不清，在竖炉脱硫塔一级塔顶层气体管道气体成分不明、未进行安全确认的情况下冒险作业，擅自接引氮气为防护砂衣供气，造成作业人员因氮气窒息死亡的生产安全责任事故。
（一）建议移送司法机关处理的人员
1.季成波，男，中防工程科技有限公司临时工，2023年12月1日被雇佣从事防腐施工。在现场了解不清、管道气体成分不明、未进行安全确认的情况下冒险作业，擅自接气，对本起事故的发生负有直接责任。建议公安机关对季成波立案调查。
2.王艳鸣，男，中防工程科技有限公司施工队长，现场监护人员，2022年3月份入职。未到喷砂作业现场进行监护，对施工现场了解不清，未及时制止季成波的冒险作业行为，对本起事故的发生负有直接责任。建议公安机关对王艳鸣立案调查。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.王中卫，男，中防工程科技有限公司项目负责人，2017年被任为项目经理（无任命）。不具备项目经理职业资格，未组织开展安全生产培训教育，未到施工现场开展安全检查，未组织制定符合实际的施工方案，人员未定岗定责，安全管理混乱。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（二）、（五）项等相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急管理局对王中卫进行行政处罚。
2.燕庆伟，男，中防工程科技有限公司副总经理，分管公司安全生产工作。对施工项目管理不到位，未对施工方案进行审核，未督促施工项目建立健全安全管理机构，对施工项目失管。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（五）项等相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急管理局对燕庆伟进行行政处罚。
3.刘自国，男，中防工程科技有限公司总经理。对安全生产工作督促、检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由区应急管理局对刘自国进行行政处罚。
4.魏日俊，男，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司二期烧结厂安全员，2017年2月任职。对外包单位人员培训不到位，未到施工现场开展检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由区应急管理局对魏日俊进行行政处罚。
5.高风林，男，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司安全部长，2021年10月任职。对安全部的外包单位资质审查以及烧结厂安全科教育培训、安全检查等监督管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由区应急管理局对高风林进行行政处罚。
6.陈腾，男，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司副总经理，2023年8月1日，受法人林宜武委托履行主要负责人职责。
对本单位外包项目的管理督促、检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由区应急管理局对陈腾进行行政处罚。
7.中防工程科技有限公司，施工组织混乱，施工方案未经审核批准，且不符合实际，未组织进行学习并对实施过程进行检查落实，未组织从业人员开展安全生产教育和培训，作业人员未定岗定责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十二条第一款、第二十八条第一款、第四款等相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由区应急管理局对中防工程科技有限公司进行行政处罚。
8.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司，对外包单位的统一协调、管理不到位，资质审查不严不细，施工前的安全培训考试流于形式，未进行技术交底，未开展安全检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》一百零三条第二款之规定，建议由区应急管理局对内蒙古亚新隆顺特钢有限公司进行行政
处罚。
（一）中防工程科技有限公司
1.强化安全管理。建立健全项目施工安全生产管理组织机构，配备齐全相关管理人员，建立可操作性强、符合实际的岗位操作规程以及安全管理制度。项目施工前制定符合实际，并经审核批准的施工方案，严格按照方案施工。加强施工现场管理，告知从业人员岗位风险及防范措施。做好施工现场的监护，加强安全生产检查。
2.强化安全生产培训和教育。做好作业人员施工前以及日常安全生产教育和培训。项目施工前，组织从业人员开展法律法规、操作规程、安全管理制度、项目施工方案等的培训教育。在日常中加强对从业人员应知应会安全生产知识、事故警示教育、风险管控措施等内容的培训，并建立安全教育培训档案。
（二）内蒙古亚新隆顺特钢有限公司
1.健全外包单位管理制度。要充分吸取本次事故教训，进一步健全现有的相关方管理制度，从上至下明确相关管理人员职责，将资质审查、安全资料审核、安全培训、安全交底等内容明确到部门和岗位人员，建立健全各岗位责任制，强化相关方管理制度的培训，使公司各部门、各分厂知悉并严格执行。配备二期烧结厂安全科长，增强安全管理力量。
2.强化统一协调、管理力度。要进一步强化对外包单位统一协调、管理法定职责的落实，将外包单位纳入公司、部门、分厂以及各班组管理，做好培训教育、安全技术交底以及日常安全检查等工作。要以通俗易懂的方式讲清风险管理要求，使外包单位作业人员了解施工现场风险，熟知应对防范措施。