资阳临空四川共享铸造有限公司“8·11”一般物体打击生产安全事故调查报告
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资阳临空四川共享铸造有限公司“8·11”一般物体打击生产安全事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6558 抓取时间:2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 四川共享铸造有限公司 发生时间 2023-08-11 00:00:00 涉事单位 四川共享铸造有限公司 事故类型 物体打击 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 冶金 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 190 行政区域 中国,四川省,资阳市 详细时间 00:03:00 二、事故概况 2023年8月11日00时03分左右,资阳临空四川共享铸造有限公司(以下简称共享公司)成形车间内,工人在铸件清砂作业时,发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失190万元。 三、调查报告正文 (一)项目概况 四川共享铸造有限公司由共享装备股份有限公司和中车资阳机车有限公司共同出资组建而成,注册资金3亿元人民币。项目用地235亩,一期用地120亩,一期投资6.25亿元,项目开工时间2013年10月29日,建成投产时间2016年6月。公司以轨道交通、船舶动力、燃气发动机等关键零部件为主导产品,包括机体、涡轮壳、端盖、汽缸盖、主轴承盖等。 (二)事故发生单位基本情况 1.公司基本情况 名称:四川共享铸造有限公司。 企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。 地址:四川省资阳市雁江区临江镇大堰村3、4组,斑竹村1、2组。 法定代表人:彭凡。 成立日期:2013年7月31日。 经营范围:制造、销售:铸铁件、铸钢件、锻件及粉末冶金制品、铁路机车车辆配件、金属结构;加工:专用和通用机械零部件、金属表面处理及热处理;与本公司生产经营相关的设备、原辅材料及产品的进出口贸易。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动) 2.公司主要管理人员情况 主要负责人:苏某静,身份证号:622725xxxxxxxxxxxx,安全资格管理证编号:622725xxxxxxxxxxxx。四川共享铸造有限公司法定代表人为彭凡,彭凡委托苏某静主持公司全面工作,因苏某静另外还负责共享装备股份有限公司(宁夏公司)全面工作,故其在宁夏公司工作期间,又委托扈某麒负责四川共享铸造有限公司全面工作。 公司副总经理:扈某麒,身份证号:642226xxxxxxxxxxxx,安全资格管理证编号:642226xxxxxxxxxxxx。 公司副总经理(安全总监):李某亮,身份证号:642126xxxxxxxxxxxx,安全资格管理证编号:642126xxxxxxxxxxxx。 环境安全中心副主任:王某军,身份证号:510103xxxxxxxxxxxx,安全资格管理证编号:210512xxxxxxxxxx。 (三)事故相关情况 1.工艺流程 事发地点为共享铸造一成形车间,该车间主要担负砂芯成形的任务。工艺为通过虚拟制造系统设计,将二氧化硅砂与树脂粘合剂混合,使用射芯机或3D打印机快速成型,后由自动线转运至清理工序。通过清理室压缩空气风管吹掉未粘合的型砂,完成后转入浸涂池为其表面附着一层具有加固作用的脱模剂,再将多个砂芯拼合进入浇注工序。 事发岗位位于3D打印清砂工序。具体工艺为3D打印机打印出完整的砂箱到清砂台,靠设备顶升砂箱内砂芯后,用电动单梁起重机(LDA-2.8T)吊运至清理室前的转运平车(长宽高:2000mm*600mm*800mm)上。转运平车经人员操控进入清理室(长宽高:3000mm*6000mm*3000mm),人员站在转运平车两侧,使用压缩空气风管清理砂芯表面及内部结构中多余的型砂。清理完成后转出清理室并由电动单梁起重机(LDA-2.8T)吊运至叉车中转区。 2.专家论证 (1)经现场勘验,在清砂作业前砂芯由电动单梁起重机吊运上转运平车后进入清理室方可开始清砂作业,转运平车进入清理室的方式为在两根平行钢轨上做动力牵引移动。 (2)清理室内无监控录像设备,调取事发当天清理室外监控录像可见转运平车进入清理室(距离)过程中所运载的砂芯无明显震动、移位状况出现;经现场实验用压缩空气风管对质量600kg砂芯反复进行吹砂作业,砂芯均未出现位移和倾倒现象。 (3)经测算,砂芯高1206mm+转运平车高800mm,其离地面的总高为2006mm。陈某身高仅1650mm,致使其不能站在地面对砂芯顶部型砂进行吹砂作业。 (4)经现场勘验,事故发生时压在陈某身上的砂芯顶部型砂已基本清理完毕。 综上勘验情况,经事故调查技术组全体成员研判论证得出以下推论:事发当时陈某因砂芯顶部太高无法直接作业,未按公司内部文件《3D打印砂芯作业指导书》4.5.2条“在清理室中,清理砂芯顶部时必须使用登高梯台,严禁人员直接爬上平车进行清理”的规定,未使用登高梯台登高作业,直接爬上转运平车上对砂芯顶部进行吹砂作业,下台时借力砂芯,用力不当致砂芯稳定性发生改变倾倒,发生事故。 (一)事故发生经过 2023年8月10日,共享公司成形车间清理室,员工陈某、李某强、凌某三人进行夜班作业。11日00时03分,陈某在清理室对曲轴砂芯(长宽高:1441mm*322mm*1206mm,重约600kg)进行清砂作业,操作过程中砂芯倾倒,凌某在室外听见响声后立即进入清理室查看,发现陈某在地面呈俯卧状,被已基本清理干净的砂芯压在脖颈以下约200mm后背处。凌某遂与李某强等其它闻声前来救援工友合力将砂芯移开,00时05分左右救出陈某,员工徐亮于00时06分拨打了120急救电话,同时李某强向公司值班人员纳某明、薛某军报告。纳某明立即按照公司生产安全事故应急救援预案,封锁保护现场,展开救援,并电话报告公司副总经理扈某麒、环境安全中心副主任王某军,数字化管理中心副主任吴某。120救护人员约00时15分到达现场进行抢救,公司副总经理、安全管理人员约00时30分到达现场,120救护人员00时45分宣布陈某经抢救无效死亡。 (二)事故救援情况 事故发生后,临空经济区管委会接到事故报告后及时将情况报告市应急管理局,并跟踪督促共享公司处理善后事宜;临空公安分局接到事故报告后,庚即赶赴现场进行初勘,并对相关人员进行了问询,掌握了第一手资料,排除了故意伤害刑事行为的可能;共享公司及时启动生产安全事故应急救援预案,组织现场人员拨打120急救电话,积极抢救伤者,伤者死亡后积极协商处理善后工作,目前,赔付工作已经完成,死者已火化安葬,死者家属情绪稳定,无不稳定因素。 事故造成一人死亡。死者:陈某,男,身份证号码511081xxxxxxxxxxxx,xx岁,汉族,资阳市雁江区人,普工,共享公司正式员工。 事故造成直接经济损失约190万元。 (一)事故直接原因 本次事故发生在3D打印清理室清理室内。正常情况下,砂芯经电动单梁起重机(LDA-2.8T)吊运至清理室前转运平车(长宽高:2000mm*600mm*800mm)上后,转运平车进入清理室(长宽高:3000mm*6000mm*3000mm),人员站在平车两侧靠压缩空气风管清理掉表面及内部结构中多余的型砂。发生事故时,陈某在清理室内对曲轴砂芯(长宽高:1441mm*322mm*1206mm,重量约600kg)进行清砂作业,砂芯倾倒压在陈某脖颈以下约200mm后背处,致其受伤经抢救无效死亡。 论证本次事故发生的直接原因是工作人员陈某违规直接爬上转运平车上对砂芯顶部进行吹砂作业,操作不当致砂芯稳定性发生改变倾倒,导致事故发生。 (二)事故间接原因 一是安全生产教育和培训不到位。共享公司未及时组织对陈某(死者)进行转岗的相关安全生产教育和培训。二是隐患排查不到位。共享公司未及时督促、检查成形车间清理室的安全生产工作,未发现员工违规登高作业的安全隐患。三是风险辨识不到位。共享公司未及时组织对成形车间清理室进行充分危险源辨识,未辨识到清砂作业易发物体打击相关风险并采取积极应对措施。 (三)事故性质 资阳临空四川共享铸造有限公司“8·11”物体打击事故是一起一般等级生产安全责任事故。 (一)事故责任单位 四川共享铸造有限公司,教育培训不到位,员工陈某虽一直在本公司工作,但因工作原因,临时调动至现岗位,在现岗位上岗前,公司未组织对该员工进行现岗位安全教育培训;安全隐患排查整治不到位,公司未严格督促排查员工在吹砂过程中登高作业存在的隐患;风险隐患辨识不到位,公司未组织对清理室进行风险辨识,导致员工不知吹砂过程中安全风险点所在,违规作业,发生事故,违反《安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定,对该事故负管理责任。建议市应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,对其进行处罚。 (二)事故有关责任人员 1.共享公司工作人员陈某,作业过程中,违规操作,致事故发生。经技术组论证,事发时陈某因砂芯顶部无法作业,违规直接爬上转运平车上对砂芯顶部进行吹砂作业,操作不当致砂芯稳定性发生改变倾倒,致事故发生。违反《安全生产法》第五十七条,对事故负直接责任。鉴于陈某在事故中死亡,建议不予对其进行责任追究。 2.共享公司环境安全中心副主任王某军,公司现场安全负责人,履行安全管理职责不到位。安全隐患排查不到位,在日常隐患排查工作中,未排查出员工吹砂过程登高作业易发物体打击和高坠事故的隐患;现场管理不到位,未严格检查作业人员登高作业方式,未及时发现并制止员工违规冒险作业行为,致使员工陈某违规操作,发生物体打击一般生产安全事故,违反《安全生产法》第二十五条(五)(六)项,对事故负重要管理责任。建议由市应急管理局按程序依据《安全生产法》第九十六条对其进行处理。 3.共享公司副总经理(安全总监)李某亮,分管公司安全生产工作,履行安全管理职责不到位。组织安全教育和培训不到位,在员工陈某转岗时,未组织安全机构对陈某进行相关岗位安全知识培训,便安排上岗,致使陈某安全知识缺乏、安全意识淡薄,违规作业;风险辨识不到位,未组织对清理室进行危险源辨识和评估,导致员工不知安全风险点所在,致作业时发生事故;隐患排查不到位,未及时检查清理室的安全生产状况,及时排查出清理室易发物体打击的安全隐患,违反《安全生产法》第二十五条(二)(三)(五)项,对事故负重要管理责任。建议由市应急管理局按程序依据《安全生产法》第九十六条对其进行处理。 4.共享公司副总经理扈某麒(主持公司日常工作),作为公司安全生产第一责任人,履行安全生产职责不到位。未及时组织公司安全机构及管理人员对转岗人员进行安全教育和培训;未督促安全管理人员严格进行现场管理并及时制止纠正违章冒险作业行为,致使员工陈某违规操作,发生事故。违反《安全生产法》第二十一条第(二)(五)项的规定,对该起事故负有主要管理责任。建议由共享公司按照《安全生产法》第九十四条第二款的规定按照相关程序对其进行处理,由市应急管理局按程序依据《安全生产法》第九十五条第(一)项的规定对其进行处罚。 (三)属地和行业监管部门 临空经济区管理委员会及临空经济区经济和科技发展局按规定和要求,履行了相应的职能职责,建议不追究其监管责任。 为深刻吸取事故教训,举一反三,防止类似事故发生,共享公司要深刻反思,认真吸取事故教训,认真履行安全生产主体责任;临空经济区管理委员会及临空经济区经济和科技发展局要认真落实属地和行业监管责任,切实落实整改防范措施,确保安全生产工作落实到位。 (一)认真开展安全教育培训。共享公司要对员工尤其是新入职及转岗员工,在上岗前进行多层级、多形式的安全生产培训教育,培训学时要够,培训内容要具体、要有针对性,切实提高从业人员的安全防范意识。 (二)加强风险辨识及隐患排查整治。共享公司要开展并完善安全风险辨识和评估,从组织、制度、技术、应急等方面对安全风险进行有效管控,实施好安全风险的公告警示。要制定符合实际的隐患排查治理清单,明确隐患排查的内容、频次和人员,尤其要强化对存在重大风险隐患的工序进行隐患排查,对发现的隐患要立即治理,实现闭环管理。要针对此次事故,立即着手防倾倒、倾覆等物体打击专项检查,对检查出的隐患立即进行专项整治,防止此类事故再次发生。 (三)切实落实属地和行业安全管理责任。临空经济区管理委员会和临空经济区经济和科技发展局要加大属和行业监管力度,切实履行管理责任,进一步强化对辖区内工贸行业安全生产的监督管理,加大对辖区内工贸行业厂区车间的安全监督检查的频次和力度,严格督促企业做好施工现场管理、安全隐患排查整治等工作,遏制生产安全事故高发频发势头。
