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通州区“10·9”燃气爆炸事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6107
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
北京市通州区梨园镇九棵树中路998号
发生时间
2023-10-09 00:00:00
涉事单位
北京市燃气集团有限责任公司第三分公司
事故类型
燃气爆炸
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
商贸
死亡人数
1
受伤人数
16
直接经济损失(万元)
367.07
行政区域
中国,北京,北京市,通州区
详细时间
14:53:00
二、事故概况
2023年10月9日14时53分许，通州区梨园镇九棵树中路998号发生燃气爆炸事故，造成1人死亡、16人受伤，直接经济损失367.07万元。
三、调查报告正文
（一）事故有关单位及人员情况
1.北京市燃气集团有限责任公司第三分公司（隶属于北京市燃气集团有限责任公司，以下简称市燃气集团三分公司），负责人赵悦春，公司统一社会信用代码为911101056908003977，注册地址为北京市通州区榆景东路2号院9号楼1层、4-8层,企业类型为分公司。经营范围为燃气经营；销售燃气设备用具、燃气专用设备和施工材料；检测、检修、安装燃气设备等。
2.杨杰（男，28岁，北京通州人），2017年8月1日入职市燃气集团三分公司，现工作岗位为市燃气集团三分公司梨园服务中心户内运行工，工作职责为对非居民用户开展安全巡检及安全管理、抄收管理、计量管理、客户关系维护等，负责区域为云景南大街以南、万盛南街以北、通马路以东、九棵树中路以西，共涉及300户非居民用户，457块燃气表。事发建筑内4家非居民用户均由杨杰负责管理。
3.张明超（男，40岁，河北张家口人），无固定工作单位。2022年北京中蓬市政建设有限公司中标市燃气集团第一分公司家用燃气表技改项目后，曾临时雇佣张明超作为技改施工人员，接受市燃气集团培训并取得技改安全巡检专项工作上岗证书，证书编号为JG20220012。该证件仅可用于从事技改换表、自闭阀和金属包覆管安装、安全巡检相关工作，不能从事燃气管道安装及拆除盲板等工作。
（二）事发建筑情况
事发地点位于通州区九棵树中路998号，该建筑为钢混结构，地上3层（局部4层）、地下2层，总建筑面积为29241.94平方米。该建筑建成时间为2007年，房屋性质为商品房，规划用途为商业。事发建筑一层底商从南向北依次为北京那一年烟火餐饮有限公司、北京嘉和一品餐饮管理有限公司（以下简称嘉和一品公司）、北京京容合餐饮服务有限公司（以下简称京容合公司）、秋果酒店、北京先宝妇产医院。
（三）事发建筑燃气安装、使用、巡检情况
2017年事发建筑内天然气管道建成并通气，现场共设置四个用气点，每个用气点分装一块燃气表并配发一张燃气卡，其中，现京容合公司用气点自安装完成后一直处于停用状态（用气点编号：99776620124）。2022年3月15日，市燃气集团三分公司户内运行工杨杰对该用气点日常巡检中发现此用气点未安装燃气报警器，当日开具《北京燃气非居民用户安全巡检告知单》（用户签字栏注明“无人签收”）并在球阀与紧急切断阀连接法兰上安装盲板进行停气处理，同时在用户信息系统中上传照片、报备信息。2022年4月8日、8月3日，2023年1月9日、7月10日，市燃气集团三分公司按照《北京市燃气管理条例》有关要求对该用气点进行4次巡检，检查结果为处于停用状态、现场表后无用气设备。
（四）京容合公司燃气改造施工情况
2023年6月12日，甘宇鹏租赁通州区九棵树中路998号-商21一层（面积约142平方米）。8月15日，甘宇鹏在该地址注册成立京容合公司。8月17日，京容合公司开始店面装修。由于需要将燃气主管道分接至店内灶具，甘宇鹏经其朋友介绍联系杨杰，杨杰未按照市燃气集团《非居民用户拆改迁装业务统筹管理的通知》要求派发工单、流转至北京燃气用户服务有限公司进行施工，而是安排张明超（个人）进行燃气改造施工。9月13日，张明超冒用北京天蔚燃气工程有限公司名义（法定代表人沈煜东，与张明超为朋友关系）与京容合公司签订天然气工程改造合同，总价款4万元（经市燃气集团结合京容合公司现场工程量测算，纯工程及材料费用约2.97万元），于9月17日正式完工。施工改造期间，张明超向甘宇鹏出示了技改安全巡检专项工作上岗证书。
经查，2023年9月13日，甘宇鹏将4万元工程款以现金方式交予张明超，随后张明超将4万元现金转交杨杰，杨杰将其中1.1万元交予张明超，自留2.9万元。
（五）“企安安”系统检查情况
截至事发时，京容合公司仍处于装修阶段，尚未正式营业，未注册“企安安”系统；该公司装修工程未按要求登录高风险限额以下小型工程信息管理系统办理安全生产信息登记。
（六）市燃气集团燃气设施拆改迁管理情况
非居民用户燃气设施拆改迁业务均应由市燃气集团负责，具体工作由北京天彩燃气工程有限责任公司（以下简称天彩公司）
负责实施。经查，近三年流转至天彩公司的通州区非居民用户燃气设施拆改迁业务工单共972个，其中333个工单由天彩公司按正规燃气设施拆改迁流程实施完成，其余639个工单因涉及用户需求改变、价格未达成一致等原因天彩公司未进行施工。
市燃气集团户内运行工利用安全巡检、安全管理、抄收管理等岗位职责，与用户建立日常联系并取得用户信任，有机会了解辖区内非居民用户燃气设施拆改迁需求，私自承揽用户燃气设施拆改迁工程，并利用负责用户验收通气的职责，违规对擅自拆改迁的燃气设施进行验收通气。经对户内运行工杨杰管辖区域非居民用户排查发现，除京容合公司外，杨杰还私自联系施工人员实施北京那一年烟火餐饮有限公司等3家非居民用户燃气设施拆改迁。近5年来，市燃气集团仅查处员工私自承揽燃气设施拆改迁工程行为7起，其中涉及非居民用户1起。
（一）事故发生经过
2023年10月8日上午，甘宇鹏前往市燃气集团三分公司梨园燃气服务中心首次购气，经售气工作人员查询后提示该用户供气合同已到期（该用气点供气合同于2023年1月8日到期），杨杰与售气工作人员沟通后，在供气合同未续签的情况下，违规出售2000元燃气（760立方米），随后甘宇鹏安排其员工到事发店内插卡充值。当晚，甘宇鹏与燃气灶具厂家两名工人一同到事发店内调试灶具，工人打开燃气总阀门，燃气灶具打火未成功。19时01分，甘宇鹏电话告知杨杰店内仍未通气。此后，工人关闭阀门和灶具，与甘宇鹏一同离开。
2023年10月9日，杨杰安排张明超电话联系甘宇鹏上门通气。13时52分，张明超进入事发店内，拆除球阀末端与紧急切断阀之间的钢制盲板，后紧固法兰螺栓，尝试灶具打火仍未成功。随后，张明超从天然气管道末端排空口直接向室内排放管道内空气，排放时间约半小时。14时31分、32分，秋果酒店燃气报警器连接的01号、02号传感器低报（浓度达到爆炸下限的25%）相继启动；14时45分，嘉和一品公司燃气报警器低报、高报（浓度达到爆炸下限的50%）接连报警，自动切断阀切断燃气供应，嘉和一品公司员工联系杨杰到现场查看。14时51分左右，杨杰到达京容合公司，看到张明超正拧开燃气管道法兰螺栓准备更换法兰垫片，杨杰闻到天然气气味并要求张明超停止施工，但张明超不认为是天然气气味。随后杨杰到嘉和一品公司厨房查看燃气报警器报警情况。14时53分，秋果酒店燃气报警器连接的01号传感器高报启动。14时53分40秒，事发建筑发生爆炸。
（二）事故救援情况
2023年10月9日14时55分，市消防救援总队119指挥中心接警，先后调派总队、支队两级全勤指挥部7个消防站、18部消防车、110名指战员参加救援。15时01分，消防人员到场，立即对现场实施管控。经消防救援力量5轮次现场搜索，共转运送医17人。市应急局、市城市管理委、市公安局、市卫生健康委等部门到场协调处置，通州区有关部门到场参与应急处置。
事故造成1人死亡。具体情况为：陈某某，男，58岁，河南信阳人；经通州区公安司法鉴定中心鉴定，符合在爆炸中受冲击后枕部着地致颅脑损伤死亡（司法鉴定书编号：TZ2023BL0315）。
事故另造成16人受伤。其中，杨杰、张明超及周边商户员工、路人、顾客等11人住院治疗，5人就医后自行离院。
直接经济损失367.07万元。
（一）事故直接原因
事故调查组结合现场勘验、检测鉴定、视频资料、询问笔录和专家意见等综合分析，本次事故的直接原因是：张明超在京容合公司厨房内拆除天然气管道盲板后，违规放散天然气管道内气体，造成天然气持续泄漏，扩散至京容合公司厨房及相邻门店厨房等区域，与空气混合达到爆炸极限浓度，在京容合公司厨房内遇电气火花发生爆炸，导致事故发生。
（二）事故间接原因
事故相关企业及个人：
1.市燃气集团未牢固树立安全发展理念，落实全国城镇燃气安全专项整治、本市安全生产和火灾隐患大排查大整治工作不到位，未督促三分公司深刻吸取朝阳区“7·30”较大中毒和窒息事故教训；未有效督促三分公司要求员工严格执行企业内部规定，对企业员工长期私自承揽燃气设施拆改迁工程的现象失察失管，对非居民用户的燃气设施拆改迁管理存在严重问题；对内部培训上岗证书管理不严格，导致张明超冒充有燃气施工资格人员开展施工作业。
2.市燃气集团三分公司未严格落实用户停气程序，未向非居民用户出具《暂停供气（限制购气）告知单》，未经隐患告知单整改期满直接对存在安全隐患用户采取停气措施,未向城市管理综合执法部门报告；未按规定对长期不使用燃气、合同过期用户落实限供及限购处理，在用户购气时仅提示合同过期，但用户仍可正常购气；未落实市燃气集团关于停气用户复气前燃气设施报装、严密度试验等要求违规售气。
3.杨杰违反市燃气集团关于非居民用户燃气设施拆改迁相关管理规定，利用职务便利介绍个人私自承揽燃气设施安装、改造工程，并从中谋取利益；违反市燃气集团非居民用户复气相关规定，擅自安排不具备操作资格的个人改动燃气设施、开展复气操作。
4.张明超未经允许冒用其他公司名义违法承接燃气管道安装、改造工程；使用燃气集团内部上岗证冒充有燃气施工资格人员开展施工作业；在不具备操作资格、不掌握本岗位安全知识的情况下，擅自违规拆除、改装、安装燃气设施。
行业监管部门及属地政府：
1.通州区城市管理委履行燃气供应安全生产监督管理职责不到位，未有效督促市燃气集团三分公司落实燃气供应安全责任。
2.通州区城管执法局未对市燃气集团三分公司提供的用户明细与事发点位燃气使用情况存在明显矛盾的问题进行核查检查，未发现事发点位供用气合同过期的问题，未发现市燃气集团三分公司存在履职不到位的问题。
3.通州区梨园镇政府2022年、2023年均未按要求对事发用气点开展监督检查，未发现燃气报警器缺失、燃气报警器未通电的问题；未严格督促事故发生单位在装修工程开始前进行限额以下小型工程报备。
（三）事故性质
通州区“10·9”燃气爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。
（一）建议追究刑事责任的人员
杨杰、张明超因涉嫌重大责任事故罪，于2023年11月10日，被公安机关采取刑事强制措施。
（二）建议追责问责的人员和单位
1.市燃气集团及三分公司
（1）曹育军，市燃气集团副总经理，给予批评教育、责令作出书面检查。
（2）王亮，市燃气集团销售服务部经理，给予诫勉。
（3）赵悦春，市燃气集团三分公司党委书记、总经理，给予党内警告处分、进行组织调整。
（4）张文强，市燃气集团三分公司副总经理，给予政务警告处分。
（5）柴玉山，市燃气集团三分公司副总经理，给予政务警告处分。
（6）赵静燕，市燃气集团三分公司销售服务部经理，给予诫勉。
（7）韩硕，市燃气集团三分公司户内一所所长，给予政务记过处分。
（8）张宇青，市燃气集团三分公司户内一所副所长，给予政务警告处分。
（9）张利，市燃气集团三分公司户内一所梨园燃气服务中心主任，给予政务警告处分。
2.通州区行业监管部门及属地政府
（1）杨彬，通州区城市管理委副主任，给予批评教育、责令作出书面检查。
（2）徐劲松，通州区城市管理委能源运行管理办公室负责人，给予政务警告处分。
（3）邢振彪，通州区城市管理综合行政执法局公共安全执法队队长，给予政务警告处分。
（4）闫荣萍，通州区梨园镇党委委员、副镇长，给予批评教育、责令作出书面检查。
（5）张伟，通州区梨园镇综合行政执法队副队长，给予政务警告处分。
此外，由驻北控集团监察专员办公室对市燃气集团制发监察建议书，市燃气集团党委对市燃气集团三分公司党委进行通报问责。由通州区监委向通州区城市管理委制发监察建议书并约谈城市管理综合执法局主要领导；通州区监委向通州区梨园镇政府制发监察建议书。由市监委向通州区政府制发工作建议，督促其进一步强化工作日常监管、完善相关制度、深入开展监督检查和“回头看”。
（三）建议给予行政处罚的人员和单位
建议通州区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，对市燃气集团三分公司及其主要负责人进行行政处罚。
（一）树牢安全发展理念，压紧压实国有企业安全主体责任。市燃气集团要坚持人民至上、生命至上，以实际行动做到“两个维护”，深刻认识做好首都安全生产工作的重要性，提高政治站位，强化政治自觉和大局意识，树牢安全发展理念，深入开展全国城镇燃气安全专项整治、本市安全生产和火灾隐患大排查大整治工作，始终把安全生产放在心上、抓在手上，切实担当国企责任，压紧压实国企安全主体责任，以更有力、更严格、更切合实际的措施，坚决防范遏制各类事故发生。
（二）加大监督检查力度，坚决堵塞燃气行业严重管理漏洞。市燃气集团要时刻保持高压态势，采取“零容忍”的态度，严肃查处企业员工私自承揽燃气设施拆改迁工程的违规行为，督促企业员工严格执行复气、售气规定；要充分发挥集团各级监督部门作用，强化与执法部门的联动协同，对发现存在的违纪违法行为及时移交纪检监察机关处理；要深入剖析事故原因，在全集团范围内开展事故警示教育活动，强化企业员工红线意识和底线思维。
（三）加强燃气安全监管，严厉打击燃气行业违法违规问题。通州区城市管理部门要坚决落实“三管三必须”要求，会同相关部门深入开展燃气安全隐患排查整治，督促燃气供应企业落实主体责任和“十个一律”措施，重点检查燃气设施拆改迁工程管理、非居民用户复气及售气规定执行不严格等问题隐患，依托“企安安”信息系统全覆盖全链条排查整改。通州区城市管理综合执法部门、属地政府综合行政执法队要加强执法检查，采取霹雳手段依法从严查处燃气供应企业与不符合安全用气条件的非居民用户签订供用气合同、未按要求对燃气用户暂停供气或者限制购气并进行报告，单位和个人擅自拆除、改装、安装燃气设施等违法违规行为，形成强有力的震慑。梨园镇政府要加强对辖区内燃气供应企业、非居民用户安全生产状况的监督检查，健全燃气供应企业、燃气用户的管理服务信息；要督促相关单位填报登记安全生产信息，加强对辖区内高风险限额以下小型工程监管工作。
（四）加大燃气安全宣传，营造燃气行业安全用气良好氛围。通州区城市管理部门、属地政府和燃气供应企业要通过广播、电视、报刊、互联网等媒体持续开展燃气管理法规和安全用气、应急处置等知识宣传普及，加大燃气安全宣传力度、严重违法违规行为曝光力度，加强典型燃气事故案例报道，增强社会公众的燃气安全意识，提高防范和应对燃气事故的能力；要充分发挥群防群治和接诉即办机制作用，鼓励社会公众对燃气安全隐患进行举报、投诉，及时处置涉及燃气安全问题线索。