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阜新辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司“5·31”一般机械伤害事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8726
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司
发生时间
2024-05-31 00:00:00
涉事单位
辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司
事故类型
机械伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
金属非金属矿山
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
172.45
行政区域
中国,辽宁省,阜新市
二、事故概况
2024年05月31日07时50分许，辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司五道沟尾矿库发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失172.45万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司（原辽宁排山楼金矿，以下简称排山楼公司）成立于2008年，是中金黄金股份有限公司的全资子公司。注册地址：阜蒙县新民乡排山楼村，法定代表人：许卫军，注册资本：1100万元人民币。统一社会信用代码：91210921673772750R。经营范围：黄金开采、冶炼（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。采矿许可证：C1000002011124140123814，有效期至2026年10月31日；安全生产许可证：（辽）FM安许证字〔2022〕YS094001J号，有效期至2025年03月16日。
该公司矿山开采方式为地下开采，主副井开拓；采矿方法为阶段矿房法和嗣后充填法开采；选矿工艺为全泥氰化一炭浆提金，尾矿干堆入库。
（二）五道沟尾矿库概况
五道沟尾矿库隶属于排山楼公司，2019年05月建成并投入使用。安全生产许可证编号：（辽）FM安许证〔2023〕S0033，有效期自2022年10月14日至2025年10月13日。
该尾矿库为干排库，尾矿堆存方式为压滤干堆，采用上游法堆存；设计尾矿堆存的主要工艺为：带式输送机倒运卸料、晾晒、干燥整平、质量检查等四个环节。根据工艺需要将尾矿排放区划分为三个区：卸料区、晾晒区和干燥整平区。三区根据尾砂排放量确定，轮换交替作业，堆存面逐渐向库尾推进。排放尾矿过程中，推土机在排放坡下部推运分层碾压。主要采用带式输送机进行运输，部分区域倒运困难的，采用自卸汽车或者装载机运输。
（三）事故设备情况
五道沟尾矿库在用带式输送机共11台，其中固定式9台，移动式2台。事故设备为第11号移动式带式输送机，长度27米，电机功率15kw，减速机型号：xkat97--15kw--1.6m/s--50120bs，滚筒规格500mm×1400mm，皮带规格：1.2米（6层线），轴承型号1316，托辊规格：108×1400mm、108mm×455mm，安装高度2.5m。带式输送机未设置急停开关，滚筒未设置防护罩（板）或防夹楔。
（四）事故发生单位安全管理情况
1.排山楼公司安全管理情况
设立了公司安全生产委员会，党委书记、执行董事任主任，3名副总经理、纪委书记、总会计师、总经理助理、副总工程师及新民公司总经理、常务副总经理任副主任，成员为公司各部门负责人。安全生产委员会办公室设在健康安全环保部，配备安全管理人员12名。并分设了公司、上排矿、新民金矿、五道沟尾矿库4个独立的安全生产管理机构。
公司建立并落实了全员安全生产责任制，制定并实施了本单位安全生产规章制度和操作规程，制定并实施了安全生产教育和培训计划，制定了安全生产费用提取和使用计划并建立了台账，编制了《安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设汇编》、常态化开展隐患排查，制定了公司生产安全事故应急救援预案并定期组织了演练。
2.五道沟尾矿库安全管理情况
五道沟尾矿库安全生产管理机构负责尾矿库的安全生产管理工作，主要负责人张华春为安全生产管理第一责任人，库长李俊峰为安全生产管理责任人，李立东、周开鸽、周立明、王磊为专职安全员。建立了各岗位安全生产责任制、操作规程、管理制度。
3.排放工段劳动组织形式
排放工段下设3个皮带班组。劳动组织形式为“三八制”，即零点班（0时至8时）、白班（8时至16时）、四点班（16时至24时），运转工人实行在工作岗位面对面交接班。
（一）事故发生经过
2024年05月30日23时30分许，五道沟尾矿库排放工段零点班皮带班长阚立志组织召开班前会，皮带工宋树玉、挖掘机司机李景振、翻斗车王彪、王世博4人参会。会上，阚立志布置当班工作，阚立志带班并负责10号、11号带式输送机，宋树玉负责9号带式输送机巡检，李景振负责尾矿装车，翻斗车司机王彪、王世博负责尾矿运输。同时，要求清理皮带走廊卫生、换皮带托辊、加强班中巡查，并叮嘱班组人员穿戴好安全防护用品、手套、安全帽。2024年05月31日00时许，相继到岗工作。07时30分至07时50分，李景振、王彪、王世博、宋树玉在接班人员未到岗的情况下，先后下班离开工作岗位。
07时50分许，阚立志独自到11号带式输送机巡检。在未停机的情况下，手持铁锹清理11号带式输送机机尾滚筒粘料，铁锹被卷入带式输送机折断，同时左臂卷入带式输送机机尾。
08时57分，白班皮带班长董阳到11号带式输送机机尾处巡检，发现阚立志仰卧于带式输送机机尾北侧一米处，左臂自肩部撕裂离断，掉落在皮带下方。立即打电话向谷建报告并停止了带式输送机运转。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
08时57分，排放工段白班皮带班长董阳电话向段长谷建报告阚立志发生事故，谷建立即赶到事故现场。08时59分，谷建电话向库长李俊峰报告事故情况并拨打120。09时00分，李俊峰电话向正在公司开会的尾矿库负责人张华春进行了报告并立即带领应急救援小组成员赶赴事故现场。张华春接报后立即将情况向公司领导进行了报告并与副总经理李传迎等公司领导立即赶赴事故现场。李传迎将事故简要情况向法定代表人许卫军进行了汇报，排山楼公司于09时20分按规定向阜新市应急管理局进行了事故报告。
2.事故现场应急处置情况
09时02分，李俊峰带领尾矿库兼职应急救护人员黄成到达现场后立即查看阚立志伤情，机修工人马明协助黄成对阚立志伤口进行简单处理后用担架将其抬至皮卡车，运送伤员与120救护车进行对接。至此救援工作结束。
3.医疗救治和善后情况
送医车辆对接到120救护车后，医护人员立即对伤员进行抢救，经抢救无效，确认阚立志于当日09时50分死亡。
2024年06月03日，排山楼公司与死者家属签订了工亡赔偿协议书，一次性向阚立志家属支付了工亡补助金、抚恤金、丧葬补助金等费用，完成了善后处置等各项工作。
4.事故应急处置评估
排山楼公司发现事故后立即启动应急预案，组织相关人员进行现场应急救援，并按规定向市应急管理局进行上报，应急处置措施得当，未造成次生事故。
市应急管理局接到事故报告后，立即按照相关要求进行了上报，并会同阜新县人民政府及相关单位人员赶赴现场。市应急局主要领导带领相关人员赶到事故现场后，责令排山楼公司立即依法停产整顿，全面开展事故隐患排查工作，全力安抚家属、做好善后相关工作。阜新县人民政府成立了事故善后处置工作组，妥善安抚家属。政府层面应急响应及时、处置措施得当，事故舆情平稳。
事故共造成1人死亡。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）和有关规定统计，事故直接经济损失172.45万元。
（一）事故直接原因
阚立志违章操作，在带式输送机未停机状态下用铁锹清理11号带式输送机机尾滚筒粘料，铁锹带入带式输送机机尾，同时阚立志左臂被卷入机尾，在机尾滚筒的旋转作用下，左臂自肩部撕裂离断，主要动静脉血管断裂大量失血，导致失血性休克死亡。
（二）事故间接原因
1.11号带式输送机滚筒未设置防护罩（板）或防夹楔，不符合《带式输送机安全规范》（GB/14784-2013）4.1.2规定“滚筒的防护应采用防护罩（板）或防夹楔”；
2.11号带式输送机未设置急停开关按钮，不符合《带式输送机安全规范》（GB/14784-2013）4.1.11规定“当输送机的长度小于30m时，允许不设拉绳开关而用急停开关代替，但从输送机长度任何方向上的任何一点到急停开关按钮的距离不应大于10m”；
3.员工对设备的危险性认识不足，安全意识薄弱，违规作业；
4.尾矿库排放工段交接班制度落实不到位,导致未能及时发现事故。
（三）事故性质
经调查认定，阜新辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司“5·31”一般机械伤害事故是一起因作业人员违章作业，造成的一般生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
1.阚立志，男，群众，五道沟尾矿库排放工段皮带班班长。安全意识淡薄，对其负责看护的11号移动带式输送机滚筒无防护罩、未设置急停开关的事故隐患未进行检查、上报，违反公司“运转中禁止用手或其他工具触及运转部分。皮带各轮上的粘着物应停车后处理，防止人被卷入皮带或工具卷入带式输送机，而伤人或损坏设备”制度规定，在未停机情况下使用铁锹清理滚筒，以上行为违反了《安全生产法》第五十七条、第五十九条的规定。对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚和党纪政务处理人员
2.李立东，男，群众，五道沟尾矿库安全员，负责尾矿库日常安全检查侧重环保安全管理工作。事故当班安全员，未认真履行工作职责，安全检查工作不细致，未发现带式输送机未设置急停开关和滚筒未设置防护罩（板）的事故隐患。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条第五项、第六项、第七项的规定。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定。建议由发证机关暂停其安全管理人员资格证书3个月，并由阜新市应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。
3.谷健，男，群众，五道沟尾矿库排放工段段长，本工段安全生产管理第一责任人。对本工段生产设备安全防护设施检查维护工作不到位，未及时发现带式输送机未设置急停开关和滚筒未设置防护罩（板）的事故隐患；督促本工段职工执行交接班制度不到位。以上行为违反了《安全生产法》第五条的规定。对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定。建议由阜新市应急管理局处上一年年收入30%的罚款。
4.李俊峰，男，中共党员，五道沟尾矿库库长，尾矿车间安全生产管理责任人，协助尾矿库主要负责人做好尾矿车间安全生产工作。组织尾矿库日常安全生产工作不力，参加安全检查工作不严不细，未发现移动式带式输送机未设置急停开关和滚筒未设置防护罩（板）的事故隐患；对工段执行安全生产管理制度情况跟踪督促不到位。以上行为违反了《安全生产法》第五条的规定。对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定。建议由发证机关暂停其安全管理人员资格证书3个月，并由阜新市应急管理局处上一年年收入30%的罚款。建议由辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司纪委监察机关依规依纪依法给予处理。
5.张华春，男，中共党员，五道沟尾矿库主要负责人，安全生产管理第一责任人。组织开展本车间安全生产事故隐患排查、车间日常运维管理工作不到位，未组织开展尾矿库移动带式输送机的安全防护装置投用前检查，致使移动式带式输送机滚筒无防护罩、未设置急停开关的事故隐患长期存在；组织实施安全生产教育不到位；劳动纪律管理执行情况跟踪检查不到位。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定。对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定。建议由阜新市应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款。建议由辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司纪委监察机关依规依纪依法给予处理。
6.张津铭，男，中共党员，排山楼公司健康安全环保部安全员，主要负责尾矿库安全监督检查工作。履行工作职责不到位，未发现移动式带式输送机未设置急停开关和滚筒未设置防护罩（板）的事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定。建议由阜新市应急管理局对其给予警告，并处9000元罚款的行政处罚。建议由辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司纪委监察机关依规依纪依法给予处理。
7.韩斌龙，男，中共党员，排山楼公司机动能源部设备管理员，侧重于五道沟尾矿库设备的监督检查和管理工作。履行工作职责不到位，对设备的安全设施、运行情况监督检查工作不细致，未及时发现移动式带式输送机未设置急停开关和滚筒未设置防护罩（板）的事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定。建议由阜新市应急管理局对其给予警告，并处9000元罚款的行政处罚。建议由辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司纪委监察机关依规依纪依法给予处理。
8.张景喜，男，中共党员，机动能源部经理，负责对本公司机械设备及电气设备安全运行进行综合监督管理的全面工作。未认真履行工作职责，组织、督促对尾矿库机电设备设施及安全防护装置检查不到位，长期未能发现移动式带式输送机未设置急停开关和滚筒未设置防护罩（板）的事故隐患。对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定。建议由阜新市应急管理局对其给予警告，并处7000元罚款的行政处罚。建议由辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司纪委监察机关依规依纪依法给予处理。
9.赵天野，男，中共党员，健康安全环保部经理，负责监督公司各部门严格贯彻执行国家和上级的安全生产管理方针、政策、法规、标准和公司安全生产管理规章制度落实的全面工作。督促各部门落实安全生产责任制不到位、组织落实安全风险辨识分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制工作不严不细、督促部门人员对尾矿库的安全检查不到位，未能发现移动皮带输送机未设置急停开关和滚筒未设置防护罩（板）的事故隐患。对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定。建议由阜新市应急管理局对其给予警告，并处7000元罚款的行政处罚。建议由辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司纪委监察机关依规依纪依法给予处理。
10.梁国海，男，中共党员，辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司党委委员、副总经理，分管选矿车间,协助党委书记、执行董事分管机动能源部（选矿车间的设备能源管理）。督促定期开展设备能源安全大检查不到位，对机动能源部和五道沟尾矿库安全生产工作督促指导不力。以上行为违反了《安全生产法》第五条的规定。对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定。建议由发证机关暂停其安全管理人员资格证书3个月，并由阜新市应急管理局对其处上一年年收入20%的罚款。建议由辽宁中金黄金有限公司纪委监察机关依规依纪依法给予处理。
11.刘福真，男，中共党员，市应急管理局非煤矿山科二级主任科员，负责尾矿库安全监管。检查五道沟尾矿库落实设备安全管理制度、安全教育培训制度、隐患排查治理制度情况不细致、不深入。建议由阜新市纪委监委依规依纪依法给予处理。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
12.辽宁排山楼黄金矿业有限责任公司，组织实施安全教育培训工作不到位，隐患排查治理不彻底，职工劳动纪律管理不严格。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十二条第二款、第二十八条第一款的规定，对事故发生负有责任。建议排山楼公司党委向辽宁中金黄金有限公司作出深刻检查。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由阜新市应急管理局处60万元罚款的行政处罚。
根据查明的事实和责任，对报告中建议给予处理的相关单位和责任人员，请各有关单位和职能部门按照管理权限分别给予处理，并将处理结果抄送阜新市应急管理局。
（一）事故单位
1.全面落实企业安全生产主体责任。排山楼公司要加强对各生产单位落实安全生产责任制的监督、检查，细化日常检查内容，将设备设施安全防护装置纳入日常检查重点，加大“三违”行为查处力度，防止类似事故再次发生。
2.全面开展隐患排查。以尾矿库机电设备设施为重点全面排查整改事故隐患，采取有效技术和管理措施优化皮带清扫装置，完善皮带安全防护设施，提高设备的本质安全性能；增设重点岗位和区域的视频监控设备、安全警示标志、风险辨识及应急处置告知牌，向从业人员如实告知作业场所及工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
3.严格执行各项规章制度。加强从业人员安全生产教育培训，强化安全生产责任制落实，确保从业人员严格执行公司制定的安全生产规章制度和岗位操作规程，提升本岗位安全操作技能，增强事故预防和应急处理能力。
（二）监管部门
一是要立即组织非煤矿山企业开展事故警示教育，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、各地受警示”。二是以《全市非煤矿山安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026）》为载体，在全市范围内组织开展非煤矿山、尾矿库隐患排查。推进非煤矿山重大安全风险分级管控和重大事故隐患动态清零。强化非煤矿山企业重大事故隐患自查自改常态化机制落实情况监督检查，坚决防范事故发生。三是要加强行业监管人员业务培训，切实提高监管人员发现问题和解决问题的能力。聚焦重大事故隐患和重点检查事项，加大执法检查力度，压实企业安全生产主体责任。坚持高质量发展和高水平安全良性互动，为我市安全发展提供坚强有力的安全保障。