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隆安城厢广西鑫源生态养殖有限责任公司“6·22”较大事故调查报告

来源:中国安全生产大数据平台·事故调查报告(中国安全生产大数据平台) 地区:全国 发布:2024-06-22 等级:较大事故 类型:中毒
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隆安城厢广西鑫源生态养殖有限责任公司“6·22”较大事故调查报告
来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn)
原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8455
抓取时间:2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
中国广西壮族自治区南宁市隆安县城厢镇大林村的广西鑫源生态养殖有限责任公司C号猪舍23号猪栏
发生时间
2024-06-22 00:00:00
涉事单位
广西鑫源生态养殖有限责任公司
事故类型
中毒和窒息
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
农业机械
死亡人数
3
直接经济损失(万元)
96
行政区域
中国,广西壮族自治区,南宁市,隆安县
详细时间
11:00:00
二、事故概况
2024年6月22日上午11时许,位于南宁市隆安县城厢镇大林村的广西鑫源生态养殖有限责任公司C号猪舍23号猪栏发生一起疑似中毒窒息事故,造成3人死亡。
三、调查报告正文
(一)事故单位基本情况。
广西鑫源生态养殖有限责任公司(以下简称鑫源公司),成立于2020年10月28日,注册资本叁佰万元整,登记住所为南宁市隆安县城厢镇大林村潭那屯19号。公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人为黄治成,持有《营业执照》(统一社会信用代码为91450123MA5Q0QRN0L),经营范围为水产养殖;家禽饲养;牲畜饲养;种畜禽生产;动物饲养;信鸽养殖;农业转基因生物加工;转基因种畜禽生产;蚕种生产;实验动物生产;渔业捕捞;天然水域鱼类资源的人工增殖放流;水产苗种生产;动物无害化处理;主要农作物种子生产;饲料生产;生猪屠宰;牲畜屠宰;种畜禽经营等,营业期限为长期。2021年8月31日,取得《动物防疫条件合格证》,证书编号为(隆)动防合字第20210028号,代码编号为450123101210028,发证机关为隆安县农业农村局,经营范围为生猪养殖。
经查,1.鑫源公司现拥有股东4人,分别为黄治成(持股比例26%)、林忠有(持股比例26%)、潘伟宁(持股比例25%)、卢光通(持股比例23%),公司法定代表人一直为黄治成,但负责日常管理工作的主要负责人为林忠有。
2.2021年6月1日,鑫源公司在申请办理《动物防疫条件合格证》时,申请材料载明公司雇有农娇金等5名员工,事故发生时,鑫源公司雇有农娇金等3名员工。
3.2022年12月,林忠有开始与广西大新神农牧业有限公司通过“公司+农户”的合作模式进行生猪养殖,每次双方均会签订一份《委托养猪合同》,至事发时,双方已签订过3次合同,完成了3次生猪养殖。最近一次签订的合同时间为2023年12月22日,合同约定由林忠有负责提供养殖的场地(实际养殖场地即为鑫源公司生猪养殖场)、设施和劳动力等,并按委托养殖生猪数量向广西大新神农牧业有限公司交付200元/头猪的保证金,广西大新神农牧业有限公司则按委托养殖生猪数量提供猪苗、饲料、疫苗、药物等物料,并负责各项养殖管理技术指导以及肉猪回收,所提供物料费用在肉猪回收时统一结算,该合同委托养殖生猪数量为3200头,合同期限为2023年12月22日至2024年6月22日,委托养殖的生猪已于2024年6月7日由广西大新神农牧业有限公司全部回收。事故发生时,鑫源公司生猪养殖场生猪存栏为0。
4.鑫源公司自成立以来,未落实生产经营单位安全生产主体责任,未建立健全安全生产相关管理制度,既未按规定配备安全生产管理人员,也未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,没有建立安全生产管理台账。在安排从业人员进行有限空间作业时,未采取有效的管控措施及时发现并消除有限空间作业存在的安全隐患。
(二)事故现场勘验情况。
1.生猪养殖场东面、西面、北面均为草丛,南面为生猪养殖场大门,门口为一条东西走向的泥土路。生猪养殖场内有5个坐北朝南的顶部为蓝色铁皮的砖混水泥结构的猪舍,猪舍自西向东编号分别为A、B、C、D、E(见图1),E号猪舍正在建设。
2.事故现场位于C号猪舍23号猪栏内侧粪沟(槽)内,C号猪舍南面门为猪舍入口,北面门为猪舍后门,猪舍内东、西两面分别有12个大小基本相等的长方形(长9.5米,宽4.8米)猪栏,西面猪栏编号自南向北标记为1、3、5……23,东面猪栏编号自南向北标记为2、4、6……24,东、西两面猪栏中间为猪舍过道。东(西)面每个猪栏东(西)侧均有两条长4.8米,宽1.5米的粪沟(槽),两条粪沟(槽)之间用水泥砖墙隔开,离猪舍过道近的粪沟(槽)为内侧粪沟(槽),另一条为外侧粪沟(槽)。粪沟(槽)呈斜坡状相连,深度由南向北逐渐加大,1、2号猪栏粪沟(槽)深度约60厘米,3、4号猪栏粪沟(槽)深度约70厘米,依此类推,23、24号猪栏粪沟(槽)深度约1.7米,23、24号粪沟(槽)通过塑料圆管连接到猪舍外的化粪池。每个猪栏粪沟(槽)均用约16块水泥制漏缝板遮盖,漏缝板上有18个漏缝孔,漏缝板规格为60CM×150CM,漏缝孔规格为4CM×40CM。事发时,23号猪栏内、外侧粪沟(槽)北面漏缝板已翻开,露出一个长3米,宽61.5厘米的入口,内侧粪沟(槽)入口东面架有一把铁制梯子,粪沟(槽)内有粪水,粪沟(槽)口至粪水平面高度为1.55米(见图2、图3)。
(一)事故发生经过
2024年6月14日,为做好下一批生猪养殖准备工作,林忠有安排饲养员农娇金找人员清理鑫源公司生猪养殖场猪舍猪栏地面和粪沟(槽),清理猪栏地面为每人每天150元,清理粪沟(槽)为每人每天300元。6月14—20日,农娇金找了本地的农爱金、甘小秋等4人(4人均不是鑫源公司员工)对生猪养殖场A—D号4个猪舍猪栏地面进行了清理。
6月21日,林忠有在将生猪养殖场化粪池的猪粪抽到氧化塘后,安排农娇金6月22日上午找人开始清理生猪养殖场猪舍粪沟(槽)。6月22日上午,农娇金找了农爱金、甘小秋前往鑫源公司生猪养殖场开展粪沟(槽)清理工作。上午10时30分许,林忠有前往生猪养殖场查看正在建设的E号猪舍安装防蚊网情况,随后前往查看农娇金等人清理猪舍粪沟(槽)情况。林忠有查看完各猪舍猪栏后未见到农娇金等人,于10时55分用手机拨打农娇金电话,无人接听。10时57分许,林忠有再次拨打农娇金电话时听到C号猪舍有电话铃声,便进入C号猪舍查看,发现农娇金、农爱金、甘小秋3人侧倒在23号猪栏内侧粪沟(槽)里。林忠有立即进入内侧粪沟(槽),打算将3人拉上来,但因力气不足未成功,随后拨打120电话,并跑到E号猪舍找林继忠、林田、林振达等3人帮忙,4人合力将农娇金等3人从内侧粪沟(槽)救至猪栏地面,后送医院抢救无效死亡。
(二)事故救援情况
2024年6月22日上午11时2分许,隆安县120急救中心接到急救电话后立即派出救护车,11时34分救护车到达现场。11时18分,隆安县公安局110接警中心接报后立即出警,11时30分到达现场进行现场勘验和秩序维护工作。11时57分,隆安县120急救中心救护车将农娇金、甘小秋、农爱金3人先后送到隆安县人民医院急诊科抢救室,经医护人员全力抢救无效死亡。
接到事故报告后,市人民政府分管领导,市应急局、市卫健委、市农业农村局、隆安县人民政府等相关单位负责人相继赶到事故现场指导开展事故救援、现场应急处置和调查处理工作。隆安县人民政府成立了事故处理工作组,全力做好死者家属安抚、帮扶和心理疏导,并协调企业负责人积极稳妥做好善后赔偿等工作。
经综合分析认定,本次事故地方人民政府及有关部门信息上报及时,救援迅速、处置得当,没有迟报、瞒报情况。
事故造成3人死亡。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)的标准统计,截至2024年10月9日,核定事故造成直接经济损失约为96万元。
(一)事故直接原因
经调查认定,事故的直接原因是农娇金、农爱金、甘小秋3名作业人员安全意识淡薄,在未采取任何防护措施的情况下,违反有限空间作业有关规定进入存留有毒(有害)气体的粪沟(槽)实施作业,导致发生中毒事故。
(二)事故间接原因
1.鑫源公司。未落实生产经营单位安全生产主体责任,一是安全生产管理规章制度不健全,未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,未制定有限空间作业操作规程和生产安全事故应急救援预案;二是未按规定配备安全生产管理人员;三是未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训;四是现场安全管理不到位,在开展有限空间作业时,未对有限空间作业现场安全风险进行辨识,未对从业人员进行现场安全培训和安全交底,未安排专门人员进行现场安全管理,未为从业人员提供有限空间作业防护用品,未采取有效的管控措施及时发现并消除有限空间作业安全隐患。
2.隆安县城厢镇水产畜牧兽医站。未落实上级安全生产工作部署和要求,对辖区畜牧养殖行业企业安全生产监督管理和安全生产检查工作不到位,未检查发现鑫源公司存在的安全生产隐患问题。
3.隆安县城厢镇人民政府。履行属地安全生产监督管理和安全生产检查职责不到位,领导和督促抓好本辖区安全生产工作不到位,对辖区鑫源公司存在的安全生产隐患问题失察。
4.隆安县农业农村局(隆安县农业综合行政执法大队)。履行畜牧养殖行业安全生产监督管理和综合行政执法职责不到位,领导和督促抓好畜牧养殖行业安全生产工作不力,未深刻吸取四川成都彭州市正福生猪养殖农民专业合作社“4·13”较大中毒和窒息事故教训,组织、指导畜牧兽医与渔业渔政股、动监中队开展辖区畜牧养殖行业安全生产监督管理、隐患排查治理和行政执法工作不深入、不彻底,日常检查排查工作流于形式、浮于表面,未检查发现鑫源公司存在的安全生产隐患问题,对城厢镇水产畜牧兽医站未落实上级安全生产工作部署和要求等问题失察。
(三)事故性质
鑫源公司“6·22”较大事故是一起生产安全责任事故。
(一)建议免于追究责任人员。
农娇金,女,鑫源公司饲养员,安全意识淡薄,组织农爱金和甘小秋开展清理粪沟(槽)作业时,违反有限空间作业有关规定,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)建议移送司法机关追究刑事责任人员。
1.黄治成,男,鑫源公司法定代表人,未按规定履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度和有限空间作业操作规程;未按规定对本单位从业人员进行安全生产教育和培训;督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未采取有效的管控措施及时发现并消除有限空间作业安全隐患;未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案;不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力,对事故发生负有责任,其行为涉嫌构成重大责任事故罪,建议由市应急局移送司法机关依法进行处理。
2.林忠有,男,鑫源公司负责日常管理工作的主要负责人,未按规定履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度和有限空间作业操作规程;未按规定对本单位从业人员进行安全生产教育和培训;督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未采取有效的管控措施及时发现并消除有限空间作业安全隐患;未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案;不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力,对事故发生负有责任,其行为涉嫌构成重大责任事故罪,建议由市应急局移送司法机关依法进行处理。
(三)对有关责任单位的处理建议。
鑫源公司,对事故发生负有责任,建议由市应急局依法给予罚款的行政处罚。
(四)对有关地方政府、部门及其公职人员的处理建议。
对于在事故调查过程中发现的有关地方政府、部门及其公职人员履职方面存在的问题线索和相关材料,已移交市纪委监委。对有关地方人民政府、部门及其公职人员的处理意见,由纪检监察机关提出。
(一)强化安全生产红线意识,坚决扛起安全生产政治责任。属地党委政府和各有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神,进一步强化红线意识和底线思维,坚持安全发展,杜绝麻痹意识和饶幸心理,始终将安全生产工作摆在首位。要举一反三,清醒认识当前安全形势的严峻性、复杂性,及时分析研判风险特点,提高安全防范工作的前瞻性、针对性,将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力,落实落细各项安全生产责任措施,严防事故发生,推进高质量发展和高水平安全良性互动。
(二)建立健全安全生产制度,严格落实企业安全生产主体责任。鑫源公司和其他生产经营单位要深刻吸取事故教训,认真履行和落实安全生产法定职责,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,制定和完善有限空间作业等危险作业的操作规程、审批流程和应急救援预案,按规定开展应急演练和配备安全生产管理人员,定期对本单位工作场所进行风险辨识、评估和开展隐患排查治理,并及时发现和消除安全生产隐患。同时,要为从业人员提供必要的防护用品,加强对从业人员的安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识和能力,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,及时纠正和制止违规违章及冒险作业行为。
(三)以案为鉴,突出抓好畜禽养殖、屠宰企业有限空间作业场所安全监管。农业农村部门和有关部门要按照市安委办印发的事故复盘警示通报要求,结合安全生产治本攻坚三年行动,对全市畜禽养殖领域、屠宰企业涉及有限空间作业的场所进行全面排查,并对规模以上养殖场开展督查检查,落实“一企一档”,掌握辖区场所风险情况,督促企事业单位抓好具体防范措施落实和开展自查自纠,自查、检查、抽查要以密闭、通风不良或者可能发生窒息、中毒、火灾、爆炸等危险事件的有限空间作为重点排查对象,并检查相关管理人员到岗履职情况等。同时,要建立有限空间作业问题隐患清单,明确整改责任、措施、时限,确保问题隐患全部动态清零。对存在重大隐患、未履行安全生产管理职责、不具备安全生产条件、未进行养殖场备案的生产经营单位实施停产停工整改,并依法予以处罚。
(四)加强业务培训,提高安全生产监管执法能力和水平。农业农村部门要针对此次事故暴露出来的问题,结合日常监管和执法实际情况,进一步加大对执法人员的培训力度,提高一线执法人员依法执法、规范执法、精准执法能力,使执法人员熟练掌握与自己工作密切相关的法律法规和规章制度,为履职尽责奠定坚实基础。要全面梳理本部门权责清单,健全完善行政处罚事项内容,补齐对农业领域安全监管执法的短板、漏洞,加强对农业领域生产经营单位安全生产规章制度建立及落实情况、作业场所安全条件、作业行为规范等的执法监督,坚决防止失管漏管。同时,针对非洲猪瘟给畜牧养殖行业日常安全监管和行政执法检查工作带来的影响,要群策群力,积极研究解决办法,采取符合实际和行之有效的行政执法和监督检查方法,防止监管缺失。
(五)全面夯实安全治理基础,深入开展有限空间作业安全隐患排查整治。各级党委和人民政府以及负有安全生产监管职责的部门要彻底摸清本辖区、本行业领域企业有限空间数量、位置以及危险有害因素等基本情况,建立有限空间管理台账。要督促和指导企业建立健全有限空间作业审批、现场安全管理等规章制度和安全操作规程,严格按照“先通风、再检测、后作业”原则开展作业,安排专人对有限空间作业过程进行管理和监护,为现场作业人员配备必要的气体检测、呼吸防护、坠落防护、通风、照明、通信等设备。同时,要常态化督导企业按照有限空间作业安全操作规程开展自查自纠,建立安全隐患清单台账,落实隐患整改责任、措施、时限,确保隐患闭环整改到位。
(六)加强宣传教育力度,普及安全生产和应急处置常识。各级党委和人民政府以及负有安全生产监管职责的部门要分行业分领域制作简便易行的有限空间作业指导手册(指南)和培训课件,并通过新闻媒体、短视频、宣传单和召开安全生产警示教育培训会等多种方式,加强有限空间作业常态化安全宣传教育培训,广泛普及有限空间作业安全常识,结合事故案例,对生产经营单位主要负责人、安全管理人员、一线员工开展警示教育,提高安全意识,紧盯重点行业、企业、部位风险特性,督促企业开展有限空间作业专题安全培训和应急救援演练,确保作业人员熟知并严格落实有限空间作业有关规定,掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法,形成人人讲安全、个个会应急的良好氛围,严格防范类似事故再次发生。