顺义区北小营镇“8·9”起重机械相关一般事故调查报告
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顺义区北小营镇“8·9”起重机械相关一般事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7174 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 顺义区北小营镇 发生时间 2023-08-09 00:00:00 涉事单位 北京市燕通建筑构件有限公司 事故类型 起重伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建材 死亡人数 1 受伤人数 1 直接经济损失(万元) 177.16021 行政区域 中国,北京,北京市,顺义区 二、事故概况 2023年8月9日16时30分许，北京市顺义区北小营镇后鲁各庄村发生一起安全事故，北京市燕通建筑构件有限公司在进行水泥叠合板吊运打磨作业过程中，起重机械索具吊动三角支架上放置的水泥叠合板，将水泥叠合板腹杆筋拉断，水泥叠合板从三角支架上滑落，造成正在进行打磨作业的2名工人受伤,其中一人抢救无效死亡，另一人受伤，造成直接经济损失177.160208万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位情况 1.北京市燕通建筑构件有限公司（以下简称“燕通构件公司”） 燕通构件公司是北京市地方国有企业，属北京市住宅产业化集团股份有限公司的全资子公司。法定代表人：任**；注册资本：10000万人民币；统一社会信用代码：91110114076634229D；所属国民经济门类：制造业；国民经济大类：非金属矿物制品业；国民经济行业分类：水泥制品制造；营业期限：2013年8月9日至2063年8月8日；注册地址：北京市昌平区南口镇南雁路市政工业基地；经营范围：制造各类混凝土预制构件;生产经营建筑材料;施工总承包等。燕通构件公司租赁北京市后鲁水泥构件厂场地进行水泥构件储存、加工，作为其生产二部。 2.承德鑫祥建筑工程有限责任公司（以下简称“鑫祥建筑工程公司”） 法定代表人：李**；统一社会信用代码：911308027634119321；住所：承德双桥区中兴路一号楼；经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包。（依法须经批准-3-的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。鑫祥建筑工程公司与燕通构件公司签订劳务分包合作协议书，为燕通构件公司提供劳务分包服务。 （二）发生事故设备情况 事故相关的特种设备种类：起重机械；品种：通用门式起重机；规格型号：MDG20/5T-36mA5；出厂编号：17050233；该设备由河南省重业起重机有限公司（制造许可证号：TS2441144-2019）制造，北京中起机械设备安装有限公司（安装许可证号：TS3411007-2017）安装，2017年7月17日经北京市特种设备检测中心安装监检合格。期间，北京市顺义区特种设备检测所分别于2019年7月、2021年7月、2023年6月对该台起重机械进行定期检验，检验结论均为合格，下次检验日期为2025年6月。事故发生后，委托北京市特种设备检验检测研究院对发生事故的通用门式起重机进行了技术鉴定，通过现场空载和载荷运行试验，确认起重机制动器可靠制动，运行无异常，防脱钩装置完好。 （三）涉事人员相关情况 杨**（死者，男，61岁，内蒙古人）;王**（伤者，男，54岁，河北人）;耿**（作业人员，男，50岁，河北人）。以上3人均系鑫祥建筑工程公司劳务人员，被安排在燕通构件公司位于顺义区北小营镇的生产二部，作为一个小组，共同配合进行水泥叠合板清理打磨工作。 （一）事故发生经过 8月9日16时30分许，燕通构件公司生产二部正在进行水泥叠合板吊装作业，耿**操作通用门式起重机，将1块水泥叠合板吊运至顶部高度为1.76米的两个独立三角支架（水平间距约2.5米）上，为随后的清理打磨做准备。 水泥叠合板上弦筋上分布共有8个吊点。耿**站在高度约为2米的叠合板板面上摘除索具上吊钩，在没有摘除全部吊钩（西北角的1个吊钩未摘除）的情况下，使用遥控器操控起重机吊钩上移，致使叠合板一角被索具吊钩牵引上升而失稳、叠合板上弦筋被拉脱变形、腹杆筋拉断，叠合板从放置的三角支架上快速倾斜滑落，击中站在板下方进行清理打磨作业的杨**头部和王**脚部。 （二）事故救援情况 2名伤者被送至顺义区医院，杨**救治无效死亡，王**住院治疗。 本次事故造成杨**1人死亡、王**1人受伤。 事故造成直接经济损失人民币177.160208万元。 （一）事故直接原因 1.耿**安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认知不足，未将通用门式起重机索具8个吊钩全部摘除（其中西北角的1个吊钩未摘除）即操作起重机，致索具工作异常，索具将水泥叠合板腹杆筋拉断，水泥叠合板从放置的三角支架上滑落，砸中2人。 2.杨**、王**安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认知不足，未严格遵守燕通构件公司制定的《预制构件吊装、码放、运输方案》第十一条安全与文明施工“3、严禁一切人员在吊装作业时，在吊物下操作、站立、行走；严禁一切人员在龙门吊运行轨道上站立或堆放材料、工具等实物”的规定，被滑落的水泥叠合板砸中。 （二）事故间接原因 1.燕通构件公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，使用两个独立三角支架支撑水泥叠合板的作业工艺，不符合重心稳定原理，存在安全风险。 2.燕通构件公司制定的《预制构件吊装、码放、运输方案》不完善，仅规定严禁一切人员在吊装作业时，在吊物下操作、站立、行走等内容，未规定吊装区域设立物理拦截设施，明确吊装作业区域边界。 （三）事故性质 顺义区北小营镇“8.9”事故为起重机械相关一般责任事故。 （一）建议公安部门立案侦查 耿**作为鑫祥建筑工程公司安排到燕通构件公司生产二部的劳务人员，在分工小组内负责吊运水泥叠合板。由于安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认知不足，在未将通用门式起重机索具8个吊钩全部摘除（其中西北角的1个吊钩未摘除）情况下操作起重机，致索具工作异常，索具将水泥叠合板腹杆筋拉断，水泥叠合板从放置的三角支架上滑落，砸中死伤2人，对本次事故发生负有责任，涉嫌犯罪，建议由公安部门立案侦查。 （二）建议给予单位及个人行政处罚 1.燕通构件公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，使用两个独立三角支架支撑水泥叠合板的作业工艺，不符合重心稳定原理，存在安全风险；制定的《预制构件吊装、码放、运输方案》不完善，仅规定严禁一切人员在吊装作业时，在吊物下操作、站立、行走等内容，未规定吊装区域设立物理拦截设施，明确吊装作业区域边界。对事故发生负有责任，建议由区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款”的规定进行行政处罚。 2.燕通构件公司主要负责人任**，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除隐患，对事故发生负有领导责任，建议区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定给予行政处罚。 3.鑫祥建筑工程公司安排到燕通构件公司生产二部的劳务人员王**，安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认知不足，未严格遵守燕通建筑构件公司制定的《预制构件吊装、码放、运输方案》，对本次事故发生负有责任，建议由北京燕通建筑构件有限公司根据公司内部管理规定进行处理，并将处理结果报区市场监督管理局备案。 （一）北京市燕通建筑构件有限公司 要深刻吸取事故教训，坚决树牢安全发展理念，建立健全并落实全员安全生产责任制、制定并实施安全生产规章制度和操作规程、制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患。要改善两个独立三角支架支撑水泥叠合板的作业工艺，将吊装区域设立物理拦截设施，明确吊装作业区域边界，并纳入《预制构件吊装、码放、运输方案》。 （二）北京市住宅产业化集团股份有限公司 作为市属国企、全资持股燕通构件公司的上级母公司，要认真贯彻落实“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,全面加强所属企业安全生产管理，督促落实安全主体责任，开展隐患排查治理，有效管控安全风险、治理安全隐患、防范安全事故，并将落实情况报区市场监督管理局备案。 （三）相关政府部门 各部门要全面落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，深入开展安全隐患排查治理，督促各责任主体落实安全责任，切实加强企业安全监督管理，保障企业生产安全。深入开展安全生产和火灾隐患大排查大整治、安全生产治本攻坚三年行动，切实提升风险隐患排查整改质量，进一步压实安全生产责任，坚决守牢安全红线底线