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黑龙江龙煤集团鹤岗矿业公司兴安煤矿“5·20”较大二氧化碳室息事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7465
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
中国黑龙江省鹤岗市兴安区
发生时间
2024-05-20 00:00:00
涉事单位
黑龙江龙煤集团鹤岗矿业公司兴安煤矿
事故类型
中毒和窒息
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
煤矿
死亡人数
5
受伤人数
4
直接经济损失(万元)
958.87
行政区域
中国,黑龙江省,鹤岗市,兴安区
详细时间
19:52:00
二、事故概况
2024年5月20日19时52分许，黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司兴安煤矿（以下简称兴安煤矿）发生一起较大二氧化碳窒息事故。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.兴安煤矿
（1）矿井概况。兴安煤矿位于鹤岗市兴安区，隶属于黑龙江龙煤鹤岗矿业有限责任公司（以下简称鹤岗矿业公司），属国有重点煤矿。该矿始建于1952年，设计能力150万吨/年，1956年投产。1971年、1978年、1988年矿井进行三次改扩建，扩建后设计生产能力分别为210万吨、400万吨、450万吨。2020年核定生产能力270万吨/年。为煤与瓦斯突出和冲击地压矿井，水文地质为复杂型，主要开采煤层为容易自燃和自燃煤层，煤尘具有爆炸性。证照齐全有效。
（2）安全管理机构及人员。兴安煤矿设党委书记、矿长及生产、安全、机电、开拓、通风副矿长，设总工程师及地测、机电、开拓、通风、防冲、安全、掘进副总工程师。下设生产部、技术部、通风区、整备区、抽放区、安全监察处、培训中心等基层单位。
（3）开采煤层及储量情况。井田面积20.4971平方千米。共有23个可采和局部可采煤层，现开采3个煤层，分别为18、33煤层，均为容易自燃煤层。批准开采深度125.147米至
-819.85米。截至2023年末，剩余可采储量2.1亿吨。
（4）开拓布局及生产系统。矿井采用立斜井多水平开拓，集中大巷分区石门布置。布置15条井筒，划分为5个水平，一水平标高+90米，已报废封闭；二水平标高-100米，现为回风水平；三水平标高-300米，四水平标高-500米，现为生产水平；五水平标高-700米，现为接续水平。共有6个采区，分别为三水平南边界区、三水平北部区、四水平南一石门区、四水平南边界石门区、四水平北一石门区、四水平北边界石门区。全矿共有2个综采、13个掘进（7个煤掘、6个岩掘）、1个准备和1个回撤共17个工作面。
矿井采用混合式通风，压入式通风方法，矿井总入风量22864立方米/分，总回风量23005立方米/分。双回路供电，地面设配电所4座、井下变电所6个。主井采用箕斗、钢带机两段提升，副井采用立井罐笼提升，主运系统采用皮带运输。建有两段接力和直接排水系统。建立地面永久瓦斯抽放、安全监测监控、通讯联络、人员位置监测、压风自救、供水施救和紧急避险等系统。
2.鹤岗矿业公司
鹤岗矿业公司隶属于黑龙江龙煤矿业控股集团有限责任公司（以下简称龙煤集团），原名鹤岗矿务局，成立于1945年。2002年改制为鹤岗矿业集团，2004年参与组建龙煤集团，2014年变更为现名。公司现有8个生产煤矿，分别为兴安煤矿、峻德煤矿、富力煤矿、振兴煤矿、新陆煤矿、益新煤矿、鸟山煤矿、新岭煤矿，核定生产能力1178万吨/年。
3.龙煤集团
龙煤集团为省属国有重点煤矿企业，前身为黑龙江省龙煤矿业集团，成立于2004年12月。2009年4月黑龙江省龙煤矿业集团整体变更为现名，由黑龙江省国资委代行出资人职责进行管理。
（二）事故地点情况
1.事故采区。事故采区为四水平南一石门区，该采区共有3个工作面。分别为南18层2-4区二段底板层回撤工作面（以下简称回撤工作面）、南21层2-4区二段单一层前串轨道掘进工作面和南21层2-4区二段单一层机道掘进工作面。
2.回撤工作面。该工作面走向长460米、倾斜长180米，煤层厚度3.2至6.9米，平均5.05米，倾角34度，综采放顶煤回采工艺，采高2.6米，放煤高度0.6至4.3米，共安设120组支架。2023年3月1日开始回采，2024年3月27日回采结束；制定了《四水平南18层二四区二段停采后防灭火措施》（以下简称《停采后防灭火措施》）。3月28日开始回撤准备工作，5月10日具备支架回撤条件。3月27日至4月30日，回撤工作面一氧化碳浓度总体平稳；4月30日至5月16日，一氧化碳浓度出现较大波动（5月16日，回风82ppm、上隅角284ppm、117组支架软帮235ppm）；
5月17日，一氧化碳浓度出现快速上升（回风145ppm、上隅角284ppm、117组支架软帮480ppm），并出现乙烯气体（回风3ppm、上隅角4ppm、117组支架软帮12ppm）。鹤岗矿业公司与兴安煤矿共同研究决定，对回撤工作面轨道巷、机道巷采取临时封闭措施，并于5月18日5时50分完成工作面封闭。
3.事故地点及通风情况。事故地点为回撤工作面闭前轨道巷。该巷道采用2×15千瓦局部通风机、直径0.6米风筒供风，供风距离140米，出口风量150立方米/分。
4.灌注液态二氧化碳情况。该回撤面封闭后，为解决采空区煤炭自燃、防止出现明火引起瓦斯爆炸，5月18日上午，由鹤岗矿业公司通风副总工程师潘某云和兴安煤矿总工程师李某国、通风矿长崔某义、安全矿长周某清共同研究，决定采取利用轨道巷内原注浆管路向闭内灌注液态二氧化碳应急措施治理采空区自然发火隐患，并编制和审批了《四水平南18层2-4区二段底板层注二氧化碳安全管理技术措施》（以下简称《注二氧化碳措施》）。5月18日三班开始灌注，当日灌注液态二氧化碳22立方米；5月19日，因库存液态二氧化碳用完，停注一天；5月20日继续灌注，当日灌注液态二氧化碳46立方米。截至事故发生时，累计灌注液态二氧化碳68立方米。
5.喷浆作业。为防止轨道巷和机道巷密闭漏风、向采空区内持续供氧。5月20日上午，由鹤岗矿业公司通风副总工程师潘某云和兴安煤矿总工程师李某国、通风矿长崔某义、安全矿长周某清共同研究，经矿长刁某华同意，决定对轨道巷、机道巷密闭采取加强措施，并编制和审批了《四水平南18层2-4区二段底板层机轨道闭喷浆安全管理技术措施》（以下简称《密闭喷浆措施》）。5月20日三班对轨道巷密闭进行喷浆作业。
6.监测监控。该工作面回采期间安设了甲烷、一氧化碳、风速、温度、粉尘、烟雾传感器。2024年4月10日撤除机道巷2台一氧化碳传感器和轨道巷1台一氧化碳传感器。5月17日封闭后撤除甲烷、粉尘等传感器。
（一）事故发生经过
2024年5月20日三班，灌注液态二氧化碳作业区域出勤17人，其中灌注液态二氧化碳作业人员6人（鹤岗矿山救护大队南部中队三小队赵某升、张某强、李某东，矿兼职救护队员杨某威、王某伟，通风区防突工程师杜某春）、喷浆作业人员10人（整备区胡某水、梁某波，安装二区王某华、张某、苏某欢、于某胜、张某广、刘某中，通风区技术员纪某南、瓦检员高某）、警戒和气体检测1人（通风区瓦检员房某海）。14时30分，17名作业人员开始入井，陆续到达各作业地点。
5月20日17时左右，开始向回撤工作面轨道巷密闭内灌注液态二氧化碳。17时至17时45分，纪某南与房某海、纪某南与高某两次进入轨道巷密闭前监测气体成分，未发现异常后，喷浆人员进入巷道进行喷浆作业。19时01分，刘某中开电机车向密闭喷浆处运料返回途中发现灌注管路上有白霜，回风口以里水中有气泡冒出、巷道内有白雾，机车开到局部通风机处遇到张某广，并告知其异常情况，张某广自行进入轨道巷内涉险。19时51分，刘某中经过总轨道巷风门步行至一分段变电站向房某海汇报异常情况。20时02分，房某海进入风门以里20米处时测得总轨道巷二氧化碳浓度最大达4%后返回。20时13分，房某海打电话向通风区区长栾某锋汇报，栾某锋安排其佩戴自救器进入查看情况。房某海发现回风口以里轨道巷有人倒地后返回至一分段变电站，20时27分向矿调度室汇报事故。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
2024年5月20日20时30分，兴安煤矿调度员刘某海向矿总工程师李某国报告井下发生事故，20时35分通知鹤岗矿业公司救护大队，20时36分向矿长刁某华、党委书记苗某、调度室主任李某民报告事故。刁某华接到报告后分别向鹤岗矿业公司、煤矿安全监察部门报告了事故。
2.事故现场应急处置情况
2024年5月20日20时29分，杜某春通知救护队员赵某升、张某强、李某东3人停止灌注液态二氧化碳。3人立即将阀门分路器和罐车关闭，佩戴呼吸器后经四水平入风暗斜井、四水平南
18层2-4区二段总轨道巷，21时45分进入轨道巷。在距回风口21.2米处木垛间发现4名遇难人员；再行进至距回风口56.3米躲避所外2米处发现1名伤者，留下1名队员对其救助。2名救护队员继续搜救，行进至距回风口90米平板车处，发现1名遇难人员和3名伤者。22时05分，4名受伤人员被送至一分段底弯道。鹤岗矿业公司救护大队北部中队、应急中队先后赶到现场，开展探查和救护工作。鹤岗市急救中心4辆120救护车及12名医护人员先后到达兴安煤矿开展施救工作。省应急管理厅、国家矿山安全监察局黑龙江局、省国资委、龙煤集团、鹤岗市委市政府相关领导陆续到达兴安煤矿开展救援指挥协调工作。5月21日0时20分，5名遇难人员被运送至地面，现场救援结束。
3.医疗救治和善后情况
事故发生后将4名受伤人员及时转送医院救治，对伤亡人员家属积极进行安抚工作。
事故造成5人死亡，4人受伤。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）和有关规定统计，造成直接经济损失958.87万元。
（一）事故直接原因
经调查认定，该起事故直接原因是：矿井在处置回撤工作面采空区自然发火隐患过程中，违规使用注浆管路灌注液态二氧化碳，管路连接密封橡胶垫片低温脆化、破损，液态二氧化碳泄漏产生高浓度二氧化碳气体，导致回撤工作面闭前轨道巷内作业人员窒息伤亡。
（二）事故间接原因
（一）兴安煤矿
1.防灭火措施落实不到位。一是工作面超期封闭，3月27日回采结束直至事故发生，未按规定在45天内进行永久性封闭。二是《停采后防灭火措施》落实不到位。3月27日回采结束至4
月20日期间，未按措施要求对工作面及两巷注阻化剂；4月17日，1台注氮机损坏，一直未修复，注氮量减半；在消火道向采空区灌浆施工中，未按措施要求对采空区轨道顶板、轨道以下10米处、上段机道3个钻孔进行灌浆。
2.安全技术措施不完善。一是矿井防灭火专项设计不健全，工作面回撤期间防灭火技术方案中缺少综合防灭火措施；未按规定确定18煤层自然发火标志气体及临界值（设计中参考邻近富力煤矿指标值）。二是《停采后防灭火措施》中缺少煤层自然发火标志性气体达到预警值后的加强防灭火措施。三是灌注液态二氧化碳及回撤工作面轨道巷密闭喷浆前，未组织对整个工程及环境、人员、装备等因素进行风险辨识分析，并制定管控措施。
3.违规组织施工作业。一是违规使用原灌浆管路灌注液态二氧化碳。二是违规组织回撤工作面轨道巷密闭喷浆和回撤工作面灌注液态二氧化碳同时施工作业。
4.安全管理不到位。一是未按规定对所有参加灌注液态二氧化碳相关人员贯彻《注二氧化碳措施》。二是事故当班未按《注二氧化碳措施》规定安排通风系统副区长以上干部现场协调指挥，未安排矿兼职救护队专人检查巷道氧气、一氧化碳、二氧化碳等气体情况。三是工作面回撤期间违规撤除一氧化碳传感器，工作面封闭后未按规定安设一氧化碳传感器。四是《兴安煤矿安全生产责任制》中未按规定明确各级安全生产管理人员岗位责任范围、岗位职责。五是安全检查时，未发现工作面回撤期间综合防灭火措施落实不到位和违规撤除一氧化碳传感器等事故隐患。六是回撤工作面一氧化碳浓度持续上升出现自燃事故征兆后，未按规定向监管监察部门报告。
（二）鹤岗矿业公司
1.防灭火管理不到位。对兴安煤矿未组织开展18号煤层自然发火标志气体及临界值确定工作失察；对兴安煤矿“一通三防”安全技术措施落实情况检查不到位，未发现回撤工作面回撤期间综合防灭火措施落实不到位的问题。
2.安全技术管理不到位。对使用二氧化碳治理发火隐患过程中存在的风险认识不足，违规同意兴安煤矿使用原灌浆管路灌注液态二氧化碳；违规同意兴安煤矿回撤工作面轨道巷密闭喷浆和回撤工作面灌注液态二氧化碳同时进行。
3.安全检查不到位。对兴安煤矿安全检查时，未发现四水平南18层2-4区二段底板层工作面回撤期间防灭火措施落实不到位和违规撤除一氧化碳传感器的问题。
（三）龙煤集团
安全检查不认真。龙煤集团安全监察局监察一处4月23日对兴安煤矿井下回撤工作面现场检查时，未发现该工作面违规撤除一氧化碳传感器的问题。
（三）事故性质
经调查认定，兴安煤矿“5·20”较大二氧化碳窒息事故是一起因防灭火措施不落实、处置自然发火隐患过程中违规组织作业、安全管理不到位导致的生产安全责任事故。
事故调查组对23名责任人员和相关单位提出处理意见建议，省纪委监委对监察对象及党员干部提出问责意见。
给予兴安煤矿矿长、党委书记等12人，鹤岗矿业公司董事长、总经理等9人，龙煤集团安全监察部门2人共计23人党纪政务处分；其中5人给予罚款、暂停、吊销安全生产知识和管理能力考核合格资格的行政处罚。
兴安煤矿被依法给予暂扣安全生产许可证和罚款等行政处罚；兴安煤矿向鹤岗矿业公司作出深刻检查；责令鹤岗矿业公司向龙煤集团作出深刻检查；责令龙煤集团向省委、省政府作出深刻检查。
（一）牢固树立安全发展理念
龙煤集团及鹤岗矿业公司要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述及指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”安全发展理念，深刻汲取事故教训，真正把安全生产工作贯穿企业发展全过程。要依法健全完善全员安全生产责任制，明确各岗位的岗位职责、责任人员、责任范围和考核标准等内容。逐条对照《关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》和安全生产治本攻坚三年行动要求，进一步细化完善落实举措，明确落实责任，确保各项要求逐条落实到位。
（二）强化防灭火工作
鹤岗矿业公司及所属煤矿要健全完善防灭火管理制度、各级岗位责任制和煤层自然发火预测预报指标体系。合理优化开采布局，采煤工作面回采结束后，必须在45天内进行永久性封闭。配备满足需要的防灭火专业技术人员，强化从业人员防灭火教育和培训，定期对防灭火专业技术人员进行专题培训，提高其防灭火工作技能和有效处置火灾的应急能力。制定优化防止采空区自然发火的封闭及管理专项措施和灌注液氮和液态二氧化碳的专项安全技术措施。采用灌注液氮或者液态二氧化碳防火时，必须使用专用的惰性气体输送管路系统及其附属安全设施，输送管路必须符合耐低温和耐压要求，必须有能连续监测采空区气体成分变化的监测系统。事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生。
（三）强化风险管控和隐患排查治理
龙煤集团及鹤岗矿业公司要严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，持续强化风险过程管控，将安全风险管控及隐患排查治理责任落实到每个岗位、每个项目、每个环节。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员。结合实际修改完善治理措施，确保灾害风险分析研判全面精准、监测预警灵敏可靠、治理措施有力有效。举一反三将事故暴露出的问题全部纳入治本攻坚三年行动重点任务，逐项制定攻坚举措，坚决避免重蹈覆辙。
（四）加强矿井安全监测监控系统管理和智能化建设
鹤岗矿业公司要严格按照《煤矿安全监测系统及检测仪器使用管理规范》《煤矿感知数据联网接入规范》等国家、行业标准要求，完善煤矿安全监测系统，并加强管理和维护，确保系统灵敏可靠。按规定安设各类传感器，合理确定安设位置，确保监测数据准确可靠。兴安煤矿要巩固智能化建设成果，制定智能化矿井提升规划，提高智能化建设水平，同时强化各系统智能化日常管理，及时跟踪问效，保障常态化运行，严防管理滑坡。
（五）加强应急体系和能力建设
鹤岗矿业公司要提升应急处置能力。健全完善矿山应急救援体系，结合煤矿灾害特点及安全风险辨识评估情况，科学编制事故应急预案并组织演练，确保事故后第一时间启动应急预案；要加强兼职应急救援队伍建设，配齐必要的应急救援装备，加强从业人员安全基本知识、岗位操作技能、应急逃生能力、自救器佩戴等培训，定期开展水、火、瓦斯等各种灾害的实操应急演练，切实提升基层应急处置能力。要规范事故报告程序。要按照国家有关规定，进一步修订、完善煤矿企业事故信息报告制度，明确报告流程和时限。
（六）强化属地监管责任落实
各级监管部门要按照“分级负责、属地管理”原则，进一步健全完善对龙煤集团属地安全监管体制，增加市级监管层级，加强对龙煤集团各矿业公司及所属煤矿的安全监管力度，严格按照《煤矿安全生产条例》中“强化煤矿安全生产属地管理”规定和《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》中“严格落实矿山安全属地责任”要求，进一步落实属地监管责任。