天津河东第一机床总厂城市更新项目公园地块三期“4·22”一般高处坠落事故调查报告
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天津河东第一机床总厂城市更新项目公园 地块三期“4·22”一般高处坠落事故 调查报告 编制单位：天津市河东区政府“4·22”事故调查组 编制日期：2025 年 6 月 23 日 目 录 一、事故基本情况 ................................................................................................................ 1 （一）涉事项目情况 ..................................................................................................... 2 （二）事故相关单位概况 ............................................................................................. 2 （三）项目安全管理情况 ............................................................................................. 6 （四）事故发生经过 ..................................................................................................... 7 （五）事故现场情况 ..................................................................................................... 8 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ......................................................................... 9 二、事故应急处置及评估情况 ............................................................................................ 9 （一）事故信息接报及响应情况 ................................................................................. 9 （二）事故现场应急处置情况 ................................................................................... 10 （三）医疗救治和善后情况 ....................................................................................... 10 （四）事故应急处置评估 ........................................................................................... 10 三、事故原因分析 .............................................................................................................. 10 （一）事故直接原因分析 ........................................................................................... 10 （二）间接原因分析 ................................................................................................... 11 四、有关责任单位存在的主要问题 .................................................................................. 11 （一）事故单位 ........................................................................................................... 11 （二）其他有关单位 ................................................................................................... 11 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .................................................................. 12 （一）免予追究责任人员 ........................................................................................... 12 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ....................................... 12 （三）其他处理建议 ................................................................................................... 13 六、事故防范和整改措施 .................................................................................................. 14 1 2025 年 4 月22 日下午13 时 10 分左右，位于河东区津塘路 146 号的天津第一机床总厂城市更新项目公园地块三期 14 号楼 发生一起高处坠落事故，造成 1 人重伤，直接经济损失（不含事 故罚款）157.532586 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）《天津市安全生产条例》 等有关法律法规，2025 年 4 月 27 日经天津市河东区人民政府批 准成立了由区应急管理局、区住建委、公安河东分局、区总工会 和二号桥街道办事处等单位组成的天津第一机床总厂城市更新 项目公园地块三期“4·22”事故调查组（以下简称事故调查组）， 全面开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分 析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提 出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出 的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。 事故调查组认定，“4·22”事故是一起因作业人员违章作 业、作业单位安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。依 据《应急管理部办公厅关于印发<生产安全事故调查报告编制指 南（试行）>的通知》（应急厅〔2023〕4 号）要求，现将有关 情况报告如下： 一、事故基本情况 2 （一）涉事项目情况 项目名称：一机床城市更新项目公园地块三期（以下简称“项 目”） 建设地址：天津市河东区津塘路 146 号（津塘路和昆仑路交 口东南侧） 工程立项批准文号：津东审投备案【2024】73 号 项目施工许可证号：1201022024091304171 （二）事故相关单位概况 1.建设单位：天津泰达融宇城市更新建设发展有限公司（以 下简称“泰达融宇公司”） 成立于2022 年 10 月25 日，公司类型为有限责任公司(法人 独资)，住所位于天津市河东区二号桥街道津塘路 146 号，法定 代表人为李赛，统一社会信用代码 91120102MAC2MGD4X5。经营 范围包括：房地产开发经营；住房租赁；非居住房地产租赁；房 屋拆迁服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；规划 设计管理；市场营销策划；咨询策划服务；工程管理服务；物业 管理；资产评估；停车场服务；广告发布；酒店管理；养老服务； 商业综合体管理服务。 2.总承包单位：中国二十冶集团有限公司（以下简称“二十 冶公司”） 成立于2001 年 12 月19 日，公司类型为有限责任公司(国有 控股)，住所位于上海市宝山区盘古路 777 号，法定代表人为樊 3 金田，统一社会信用代码 91310000739758277B。经营范围包括： 建设工程施工;建筑劳务分包;建设工程设计；矿产资源(非煤矿 山)开采；房地产开发经营；建筑物拆作业(爆破作业除外)；特 种设备安装改造修理；输电、供电、受电电力设施的安装、维修 和试验；测绘服务；园林绿化工程施工；金属结构制造；专用设 备制造(不含许可类专业设备制造)；水泥制品制造；机动车修理 和维护；建筑工程机械与设备租赁；通用设备修理；专用设备修 理；电气设备修理；石油制品销售(不含危险化学品)；金属材料 销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；防腐材料销售；卫生 陶瓷制品销售；机械电气设备销售；国内贸易代理；普通货物仓 储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目)；工程管理服务； 技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推 广；技术进出口；货物进出口；对外承包工程；国际货物运输代 理。 二十冶公司持有建筑业企业资质证书，资质类别及等级包 括：建筑工程施工总承包特级；可承接建筑各等级工程施工总承 包、工程总承包和项目管理业务；冶金工程施工总承包特级；可 承接冶金各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务； 市政公用工程施工总承包特级；可承接市政公用各等级工程施工 总承包、工程总承包和项目管理业务。发证日期 2023 年 12 月 22 日，按照中华人民共和国住房和城乡建设部的有关规定，有 效期延续至 2028 年 12 月 22 日。持有安全生产许可证，发证日 4 期 2025 年 1 月17 日，有效期至2028 年 1 月 16 日。 2024 年 9 月 3 日，泰达融宇公司与二十冶公司签订《天津 市建设工程施工合同》（编号 JF-2017-068），将第一机床总厂 及周边片区城市更新项目公园地块西区保留建筑施工工程发包 给二十冶公司。工程承包范围包括但不限于土方工程、降（止） 水工程、建筑工程、装饰装修工程、幕墙工程、给排水工程、暖 通工程、弱电预留预埋工程、电气工程、消防工程、公共卫生间 精装修工程等。包括完成本工程的钢结构深化设计、屋面系统深 化设计、木结构深化设计、门窗百叶深化设计、幕墙系统深化设 计、消防深化设计及其他总承包范围内应进行深化设计的全部深 化设计，以及本工程的全部深化设计、采购、施工及相关服务， 以及商业、办公、厂房、配建的验收、移交、保修等全部工作内 容。 3.劳务分包单位：上海御诚建筑工程有限公司（以下简称“上 海御诚公司”） 成立于 2022 年 3 月 7 日，公司类型为有限责任公司（自然 人投资或控股），住所上海市奉贤区陈桥路 1876 号 2 幢 1 层， 法定代表人孔祥太，统一社会信用代码 91310116MA7K5EXU9Y。 经营范围包括：建设工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包； 住宅室内装饰装修；建设工程设计；工程管理服务；项目策划与 公关服务；会议及展览服务；专业设计服务；企业形象策划；市 场营销策划；建筑物清洁服务；专业保洁、清洗、消毒服务；信 5 息技术咨询服务；基础地质勘查；地质勘查技术服务；劳务服务 （不含劳务派遣）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、 技术转让、技术推广；规划设计管理；装卸搬运；机械设备租赁； 建筑工程机械与设备租赁；园林绿化工程施工；体育场地设施工 程施工；土石方工程施工；金属门窗工程施工；礼品花卉销售； 金属材料销售；建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；五金产 品批发；五金产品零售；建筑装饰材料销售；建筑用金属配件销 售。 二十冶公司与上海御诚公司签订了《第一机床总厂及周边片 区城市更新项目公园地块西区保留建筑施工工程主体劳务工程 （协议书及专用条款）》，将项目劳务工程分包给该公司，合同 约定劳务分包作业范围包括混凝土构件浇筑及钢筋绑扎、图纸范 围内劳务作业所有施工内容以及其他对应标段施工图范围内的 全部工作内容。 4.监理单位：天津泰达建安工程管理咨询有限公司（以下简 称“泰达建安公司”） 成立于 1992 年 12 月 30 日，公司类型为有限责任公司（法 人独资），住所天津开发区黄海路3 号六层 605-609 室，法定代 表人常曾彬，统一社会信用代码 91120116103095583K。经营范 围包括工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务、工程 招标代理服务、工程测量服务、技术咨询服务、项目管理服务； 信息系统工程监理服务。 6 泰达建安公司持有工程监理资质证书，资质类别及等级为房 屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；机电安装工程监 理甲级。发证日期 2024 年6 月 25 日，有效期至 2029 年 6 月25 日。 2023 年 12 月 27 日，泰达融宇公司与泰达建安公司签订《天 津市建设工程监理合同》（JF-2012-62），委托泰达建安公司进 行项目工程监理工作。 （三）项目安全管理情况 1.二十冶公司 二十冶公司编制了《安全生产责任制度》《专项应急处置预 案》《综合应急处置预案》《安全技术交底制度》及《安全教育 培训管理制度》等一系列安全管理制度。组织施工人员签订了《安 全生产目标责任书》；组织进行了相应应急预案的演练；每周召 开安全生产例会，通报责任履行情况；每月组织全体施工人员进 行安全专项培训及操作规程交底。 2.上海御诚公司 上海御诚公司编制了《安全生产责任制度》，明确了各级管 理人员和员工的安全职责，组织施工人员签订了安全生产责任 书；编制了《应急处置预案》，定期组织应急演练；制定了相应 安全教育培训计划，定期组织安全知识更新培训和技能提升培 训。 3.泰达建安公司 7 泰达建安公司编制了《安全生产责任制度》《应急处置预案》 《安全教育培训》等安全管理制度，监理人员均接受相关安全培 训并持证上岗，监督施工单位对新入场工人进行“三级教育”， 定期对项目施工现场进行巡视检查。 （四）事故发生经过 2025 年 4 月22 日项目晨会后，上海御诚公司带班工长李海 涛安排崔文建、张建锋和顾雪峰三人拆除 14 号楼楼顶西侧天窗。 崔文建和顾雪峰负责楼顶拆除工作，张建锋在楼下地面负责现场 监护工作。当日 10 时左右，泰达建安公司总监理工程师代表褚 明远现场巡视发现 14 号楼存在夹层区域作业面与临边间距过 大、屋面临边防护措施缺失等问题隐患，经泰达建安公司总监理 工程师李乔签字审批后于10时30分左右向二十冶公司发出了监 理通知单，要求立即停工整改，二十冶公司安全部长戴子辰签收。 11 时左右，二十冶公司向上海御诚公司下达整改通知单要求现 场停工，并由施工现场管理员刘德群通知李海涛，要求 14 号楼 停工。因工人午休时间是 11 时至 13 时，李海涛决定下午开工后 再通知相关施工人员。当日午休后，尚未接到停工通知的崔文建、 张建锋和顾雪峰三人继续前往 14 号楼进行拆除施工。13 时 10 分左右，崔文建在前、顾雪峰在后通过 14 号楼北侧脚手架模板 上楼，崔文建到达屋顶时，顾雪峰仍在脚手架楼梯处。此时，顾 雪峰突然听到崔文建的呼叫声后迅速上到屋顶，发现崔文建下半 身已落入 14 号楼楼顶东侧边缘处的屋面洞口（拆除作业区域在 8 14 号楼楼顶西侧），随后从洞口坠落至地面。 （五）事故现场情况 事故发生在项目 14 号楼东侧屋面洞口处。屋面至地面坠落 高度 8.3 米，洞口形状近似矩形，长 1.2 米，宽 0.6 米。 图 1 事故现场平面图 图 2-1 整体情况 图 2-2 坠落洞口情况 9 图 2-3 坠落地点 图 2-4 坠落洞口与作业地点 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 崔文建，男，38 岁，云南省昭通市人，重伤。 2.直接经济损失 依据《生产安全事故统计调查制度》和《企业职工伤亡事故 经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，该事故直接 经济损失（不含事故罚款）合计 157.532586 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 13 时50 分，市应急局从市级相关预警系统得知该项目有工 人受伤，要求区应急局核实情况。区应急局立即赴现场核查并联 系区住建委、二号桥街道办事处进行核实。14 时 05 分，二十冶 公司项目负责人员接到区应急局、区住建委等部门的核查电话 后，均如实报告了事故情况。区应急局、区住建委和二号桥街道 10 办事处工作人员先后到达项目现场开展调查处置工作。区卫健委 协调天津市第三中心医院开通绿色通道，全力抢救伤员。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，张建锋立即电话报告上海御诚公司项目总工长 罗亚磊，13 时 11 分，罗亚磊电话告知李海涛，13 时 13 分，李 海涛赶赴现场的同时拨打 120 急救电话。13 时 21 分，120 急救 人员到场将伤者崔文建送至天津市第三中心医院抢救。 （三）医疗救治和善后情况 4月22日至28日，崔文建在天津市第三中心医院住院治疗， 4 月 29 日，按家属要求转至昭通市中医院继续救治。5 月 25 日， 上海御诚公司与崔文建家属就善后赔偿事宜达成一致并签订协 议，善后工作已完成。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，现场人员在应急救援方面处置有序、送医及时， 未发生次生灾害，处置措施得当。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因分析 崔文建安全意识淡薄，擅自前往非作业区域，未及时发现并 规避屋顶洞口高处坠落风险，且进行高处作业时未佩戴安全带等 劳动防护用品 1 ，从洞口失足坠落，是事故发生的直接原因。 1 不符合《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》3.2.1：在坠落高度基准面上方 2m 及以上进行高 空或高处作业时，应设置安全防护设施并采取防滑措施，高处作业人员应正确佩戴安全帽、安全带等劳动防护用 品。 11 （二）间接原因分析 1.上海御诚公司施工现场安全防护措施严重缺失，未按规范 要求在涉事洞口处设置盖板、防护栏杆和安全网等安全防护措施 2 。 2.上海御诚公司执行拆除工程施工方案不力，违反方案规定 3 组织施工人员直接踩踏14 号楼屋顶槽型板进行作业。 3.上海御诚公司落实事故隐患排查治理工作不到位 4 ，落实 停工整改要求不及时，现场监护流于形式，既未及时执行监理单 位、总承包单位的停工整改要求，也未及时纠正涉事作业人员的 违章作业行为、消除现场安全防护措施缺失的事故隐患。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 上海御诚公司施工现场安全防护措施严重缺失、执行拆除工 程施工方案不力、落实事故隐患排查治理工作不到位、落实停工 整改要求不及时，对事故发生负有责任。 （二）其他有关单位 1.二十冶公司，作为项目总承包单位，落实总承包单位安全 2 不符合《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》3.2.3：在建工程的预留洞口、通道口、楼梯口、 电梯井口等孔洞以及无围护设施或围护设施高度低于 1.2m 的楼层周边、楼梯侧边、平台或阳台边、屋面周边和 沟、坑、槽等边沿应采取安全防护措施，并严禁随意拆除。 3 不符合《建筑拆除工程安全技术规范》6.0.4 拆除工程施工必须按施工组织设计、安全专项施工方案实施；在 拆除施工现场划定危险区域, 设置警戒线和相关的安全警示标志，并应由专人监护。 不符合《一机床城市更新项目公园地块三期 14#楼及 15#楼拆除工程施工方案》六、安全施工要求及措施： （7）拆除槽型板屋面时，严禁拆除作业人员直接踩踏在槽型板及其他轻型板材上作业。 4 不符合《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通 过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时 向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 12 生产责任不到位 5 ，接到监理单位要求停工整改的监理通知单后， 除向上海御诚公司下达整改通知单外，未采取有效措施及时制止 涉事施工行为。 2.泰达建安公司，作为项目监理单位，落实监理责任不到位 6 ，发出监理通知单后未及时复查涉事施工现场停工情况。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 崔文建安全意识淡薄，违章冒险作业，对本起事故负有直接 责任，鉴于本人已于 2025 年 5 月 26 日经救治无效死亡 7 ，免予 追究其责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.上海御诚公司 施工现场安全防护措施严重缺失、执行拆除工程施工方案不 力、落实事故隐患排查治理工作不到位、落实停工整改要求不及 时，对事故发生负有责任。以上事实违反了《中华人民共和国安 全生产法》第四条第一款 8 的规定，依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第一项 9 和《生产安全事故罚款处罚规 5 《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款：建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的 安全生产负总责。 6 《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第 393 号）第十四条第三款：工程监理单位和监理 工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。 7 《生产安全事故统计调查制度》（应急〔2023〕143 号）：事故发生 30 日内(火灾、道路运输事故统计时限 按照有关规定执行)伤亡人员发生变化的,应及时补充完善伤亡人员情况,并纳入事故统计。 8 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人 员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 9 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚 13 定》（应急管理部令第 14 号）第十四条第一项 10 的规定，建议由 河东区应急管理局对上海御诚公司处以 30 万元人民币罚款的行 政处罚。 2.孔祥太 上海御诚公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工 作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。以上 事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项 11 的 规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 12 的 规定，建议由河东区应急管理局对孔祥太处以 2024 年年收入百 分之四十的罚款，共计人民币 25527.27 元。 （三）其他处理建议 1.二十冶公司 落实总承包单位安全生产责任不到位，接到监理单位要求停 工整改的监理通知单后，除向上海御诚公司下达整改通知单外， 未采取有效措施及时制止涉事施工行为。建议二十冶公司按照本 公司制度规定对相关负责人给予相应处分。 2.泰达建安公司，落实监理责任不到位，发出监理通知单后 未及时复查涉事施工现场停工情况。建议泰达建安公司按照本公 款。 10 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）第十四条第一项：造成 3 人以下重伤（包括急性工 业中毒，下同），或者 300 万元以下直接经济损失的，处 30 万元以上 50 万元以下的罚款。 11 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 12 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年 收入百分之四十的罚款。 14 司制度规定对相关负责人给予相应处分。 六、事故防范和整改措施 （一）上海御诚公司要完善施工现场安全防护设施设置和劳 动防护用品管理。严格按照相关规范要求，对施工现场作业面的 洞口、临边等部位采取有效防护措施。要重点针对施工屋面进行 科学分区，采取切实可行的措施实现非作业区域与作业区域的有 效隔离，避免人员误入危险区域。同时，严格落实个人防护用品 管理，向施工人员统一配发符合国家标准的防护用品，开展佩戴 和使用培训，安全管理人员和现场监护人要加强巡查，确保高处 作业人员全程佩戴安全带并正确挂设。 （二）上海御诚公司要严格作业施工方案执行和隐患排查治 理。在依法依规进行施工方案技术交底的基础上，要定期组织作 业人员对施工方案进行再宣贯再学习，确保各类作业人员熟知施 工工艺和安全要求。要选拔责任心强、经验丰富的人员担任监护 人员，并组织专业培训，提升其履职能力。施工过程中，落实监 护人员职责，全过程盯守作业动态，及时制止违章作业行为并落 实现场隐患排查整改，对施工方案落实情况实行动态监督，发现 偏离方案行为立即纠正。 （三）项目总承包单位和监理单位要依法依规落实项目安全 管理责任和监理责任，加强对项目施工作业的巡视检查力度，及 时查处相关问题隐患。同时，要进一步完善项目相关制度，科学 规划工作要求传达流程，合理制定整改落实情况核查方案，杜绝 15 因传达流程繁琐导致停工和其他整改要求落实不及时等情况发 生。 （四）区建筑施工领域行业主管部门要以案为鉴、举一反三， 组织开展事故警示教育，对辖区范围内建筑施工现场作业面的洞 口、临边等部位的防护设施情况和作业人员劳动防护用具使用情 况开展专项检查，督促项目各方企业严格按照相关法律法规要 求，强化特殊作业管理，落实事故隐患排查治理职责，及时查处 建设施工作业中的安全生产违法行为，切实提升我区建设施工领 域安全生产工作水平。 （五）各有关单位要严格执行对事故责任单位和责任人员的 处理意见，切实落实事故调查报告提出的防范措施，并于政府对 本报告批复之日起 45 日内，将上述工作落实情况形成书面文件 （附佐证材料），报区应急管理局备案。