天津瑞江菜市场有限公司“4·15”一般高处坠落事故调查报告
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“4·15” 编制单位：河西区政府事故调查组 编制时间：2025 年 6 月 12 日 目 录 一、事故基本情况 ....................................................................................................... 1 （一）事故发生单位和相关单位概况 ................................ 1 （二）项目情况 .................................................. 2 （三）现场勘验情况 .............................................. 3 （四）事故发生经过 .............................................. 3 （五）安全防护措施及作业人员资质情况 ............................ 6 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ................................ 6 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................................... 7 （一）事故信息接报及响应情况 .................................... 7 （二）事故现场应急处置情况 ...................................... 7 （三）事故应急处置评估 .......................................... 7 三、 事故原因分析 ..................................................................................................... 8 （一） 事故直接原因 ............................................. 8 （二） 其他可能因素排除 ......................................... 8 四、有关责任单位存在的主要问题 ........................................................................... 8 （一）瑞江公司存在的主要问题 .................................... 8 （二）事故性质 .................................................. 9 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ................................................... 9 六、事故主要教训 ..................................................................................................... 10 七、事故整改和防范措施 ......................................................................................... 10 1 2025 年 4 月 15 日 8 时 07 分左右，孙某在瑞江菜市场开 展顶棚清污作业时从顶棚坠落后受伤，发生一起事故类型为 高处坠落的一般生产安全事故，造成 1 人重伤，直接经济损 失 29.4 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经天津市河西 区人民政府批复同意，于 2025 年 4 月 24 日成立了天津瑞江 菜市场有限公司“4·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称： 事故调查组）。事故调查组由区应急局、公安河西分局、区 商务局、区总工会派员组成。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，经过查阅资料、现场勘查、调查 取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露 出的问题提出了防范和整改措施。 经调查认定，该起事故是一起因事故发生单位将生产经 营项目发包给不具备安全生产条件和资质的个人，而发生的 一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位和相关单位概况 1. 天津瑞江菜市场有限公司（以下简称“瑞江公司”） 该公司成立于 2006 年 8 月 15 日，企业类型：有限责任 公司(法人独资)，统一社会信用代码：9112010379250381XC。 2 法定代表人：刘某某。注册地址：河西区梅江道与白云山路 交口。经营范围：一般项目：集贸市场管理服务；柜台、摊 位出租；停车场服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业 执照依法自主开展经营活动）许可项目：食品销售；发电业 务、输电业务、供（配）电业务。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关 部门批准文件或许可证件为准）。瑞江公司为瑞江菜市场的 运营管理方。 2.王某某（自然人）身份证号：4129211967******16 瑞江公司将瑞江菜市场顶棚清污作业项目发包给了王 某某个人。 （二）项目情况 王某某为瑞江菜市场内的个体工商户天津市河西区王 大厨板面馆（该板面馆的经营范围中无装饰装修项目）的经 营者。瑞江公司长期将顶棚清污、外墙修补粉刷、下水改造 等市场内零修碎修工程项目发包给王某某。项目完成后，瑞 江公司会通过微信转账或公司账户汇款的方式向王某某个 人支付相关款项。 2025 年 4 月 5 日左右，瑞江公司工程部经理孙某电话联 系王某某，通过口头约定的方式将瑞江菜市场 2 个市场顶棚 的清污工作发包给王某某，两人约定的承包金额为 10000 元。 承包项目后，王某某雇佣孙某等三名工人开展瑞江菜市场顶 3 棚清污相关工作。 （三）现场勘验情况 瑞江菜市场分为东、西两个市场，西侧为菜市场，东侧 市场名为东长盛市场，市场内主要为餐饮商户。事故发生地 点位于东长盛市场东侧顶棚，伤者孙某坠落地点位于东长盛 市场二楼东侧办公区，坠落高度约为 3.9 米。 图 1 顶棚阳光板破裂（室内视角） （四）事故发生经过 4 4 月 7 日，王某某临时雇佣孙某等三名工人到瑞江菜市 场西侧市场开展顶棚清污作业。4 月 15 日，孙某等三名工人 开始在瑞江菜市场东长盛市场开展顶棚清污作业。 4 月 15 日 8 时左右，孙某、林某某、李某某三名工人到 达东长盛市场准备开展顶棚清污作业，孙某和李某某先后借 助木梯爬上东长盛市场旁罗森便利店的屋顶，又借助便利店 屋顶的金属梯爬上东长盛市场顶棚，8 时 07 分左右，孙某不 慎踩到顶棚上的阳光板，阳光板破裂后孙某失稳坠落到距离 顶棚 3.9 米的菜市场二层东侧办公区地面上。 5 图 2 罗森便利店旁木梯 6 图 3 便利店屋顶金属梯 （五）安全防护措施及作业人员资质情况 经调查，孙某等人未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用 品，未取得高处作业特种作业操作证。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.受伤人员情况 孙某，男，58 岁，身份证号码：3421301967******1X， 户籍地：安徽利辛。根据天津医科大学第二医院出具的诊断 7 证明显示：孙某“闭合性颅脑损伤重型，颅骨骨折，创伤性硬 膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，脑挫伤，头皮裂伤，面 部损伤，皮肤裂伤，颈椎损伤，胸部损伤，腹部损伤”，符合 高处坠落受伤。 2.直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济 损失（不含事故罚款）为 29.4 万元人民币。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 4 月 15 日 8 时 11 分，现场工人拨打 120 急救电话。4 月 16 日 12 时 05 分，区应急局接到孙某家属的 12350 举报 线索后赶赴现场进行核实。经调查，涉事相关单位未向负有 安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，漏报生产 安全事故。 （二）事故现场应急处置情况 区应急局接到 12350 举报线索后立即赶赴现场核实事故 情况并对事故现场进行勘验取证，对有关人员开展现场调查。 （三）事故应急处置评估 在事故应急处置救援过程中，没有发生次生灾害，没有 8 发生新的人员伤亡，没有引发重大社会不稳定事件。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 事故调查组根据现场勘验、调查询问，综合分析认定： 孙某在未取得高处作业特种作业操作证，未佩戴安全帽、安 全带等劳动防护用品，不具备安全生产条件[1]的情况下借助 梯子爬到距坠落基准面 3.9 米的瑞江菜市场东长盛市场顶棚 开展清污作业，不慎踩到阳光板导致阳光板破裂，致其失稳 坠落受伤是事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排除 公安部门通过事故现场勘查和相关人员调查询问分析， 排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）瑞江公司存在的主要问题 1.未对项目承包单位的安全生产条件、资质和有关人员 的从业资格进行审核，将瑞江菜市场顶棚清污作业项目发包 给不具备安全生产条件的个人，违反了《中华人民共和国安 全生产法》第四十九条第一款[2]和《天津市安全生产条例》 [1] 《中华人民共和国安全生产法释义》第 160 页第四十九条释义：根据本法相关规定，生产经营单位应当 具备法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，不具备安全生产条件的，不得从事生 产经营活动。同时，生产经营单位为了保证生产安全，还必须建立、健全全员安全生产责任制和安全生产 规章制度，建立安全生产防范措施，为劳动者提供符合标准的劳动防护用品，等等。如果生产经营单位不 具备上述安全生产条件而从事生产经营活动，则安全生产就无法得到保证。因此本条第 1 款规定，生产经 营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件的单位或者个人。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者 出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 9 第三十条第二款第（一）项[3]的规定。 2.漏报生产安全事故，违反了《生产安全事故报告和调 查处理条例》第九条[4]的规定。 （二）事故性质 经事故调查组认定，天津瑞江菜市场有限公司“4·15”一 般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 1. 瑞江公司未对项目承包单位的安全生产条件、资质和 有关人员的从业资格进行审核，将菜市场顶棚清污作业项目 发包给不具备安全生产条件的个人，依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第（一）项[5]的规定，建议河 西区应急管理局对其处以罚款 30 万人民币的行政处罚。 2.刘某某，瑞江公司法定代表人，作为瑞江公司主要负 责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产 管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时 消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[6]的规定， [3] 《天津市安全生产条例》第三十条第二款：生产经营单位将本单位生产经营项目、场所发包或者出租给 其他单位或者个人的，应当对承包、承租单位的安全生产工作统一协调管理，并遵守下列规定： （一）对承包、承租单位安全生产条件、资质和有关人员的从业资格进行审核。 [4] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责 人报告；单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门 和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 10 建议河西区应急管理局对其处以 2024 年度年收入 40%的罚 款；漏报生产安全事故，依据《生产安全事故报告和调查处 理条例》第三十五条第（二）项[7]的规定，建议河西区应急 管理局对其处以 2024 年度年收入 40%的罚款。建议合并处 以 2024 年度年收入 80%的罚款。 六、事故主要教训 本次事故是一起因事故责任单位将顶棚清污项目违规 发包给不具备安全生产条件的个人导致的生产安全责任事 故，反映出有关单位安全生产主体责任不落实，对经营项目 “一包了之，以包代管”，致使不具备安全生产条件的个人临 时雇佣未取得高处作业特种作业操作资质的工人在未佩戴 劳动防护用品的情况下开展高处作业，最终造成高处坠落事 故发生。 七、事故整改和防范措施 （一）瑞江公司要建立健全并落实各项安全生产管理制 度，依法依规开展生产经营活动。一是要落实安全生产主体 责任，加强作业现场的安全管理，配齐配强现场安全管理人 员，落实各项安全管理制度，加强风险辨识。二是要加强对 承包方的安全管理，禁止将项目发包给不具备安全生产条件 的单位和个人，对承包方加强统一协调管理，签订安全管理 协议，定期开展隐患排查，将承包方作业人员纳入本单位安 [7] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条：事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上 一年年收入 40%至 80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （二）迟报或者漏报事故的。 11 全生产教育培训体系。三是要对作业现场涉及的特种作业操 作人员资质情况进行专项检查，严禁无证人员违规进行特种 作业，防范和遏制事故发生。四是完善生产安全事故报告机 制，发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告 本单位负责人，单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取 有效措施，组织抢救，防止事故扩大，并立即如实报告负有 安全生产监管职责的部门。 （二）区商务局要对菜市场加大监督检查力度。牵头开 展菜市场安全生产风险隐患专项整治行动，深刻吸取事故教 训，举一反三查找工作短板，压实菜市场企业主体责任，督 促相关企业落实、落细各项安全管理制度和安全措施，在市 场维修改造环节中督促企业严查承包方资质条件，将承包方 的安全工作纳入本单位工作统一协调管理，着力从根本上消 除事故隐患、从根本上解决问题，防范遏制生产安全事故。