天津河西大连通泰展览展示有限公司“10.21”一般高处坠落事故调查报告
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天津河西大连通泰展览展示有限公司“10.21” 一般高处坠落事故调查报告 编制单位：河西区政府事故调查组 编制时间：2024 年 12 月 20日 目 录 一、 事故基本情况 .................................................. 1 （一） 事故发生单位和相关单位概况 ............................... 2 （二） 合同签订情况 ............................................. 4 （三） 事故发生经过 ............................................. 4 （四） 现场勘验情况 ............................................. 5 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ................................ 7 二、 事故应急处置及评估情况 ........................................ 8 （一）事故信息接报及响应情况 .................................... 8 （二）事故现场应急处置情况 ...................................... 8 （三）医疗救治和善后情况 ........................................ 8 （四）事故应急处置评估 .......................................... 8 三、 事故原因分析 .................................................. 9 （一） 事故直接原因 ............................................. 9 （二） 其他可能因素排除 ......................................... 9 四、有关责任单位存在的主要问题 ..................................... 9 （一）大连通泰公司存在的主要问题 ................................ 9 （二）深圳十方度公司存在的主要问题 ............................. 10 （三）事故性质 ................................................. 10 五、 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ....................... 11 六、事故主要教训 .................................................. 12 七、 事故整改和防范措施 ........................................... 12 1 2024 年 10 月 21 日 0 时 13 分左右，大连通泰展览展示 有限公司在天津乐城置业有限公司后广场拆除临时建筑的 过程中，工人孙某某（身份证号：34122719******5736）被 吊起后倾斜的临时建筑屋顶撞倒后从临时建筑上坠落并被 坠落的构件砸中，发生一起事故类型为高处坠落的一般生产 安全事故，造成一人死亡。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经天津市河西 区人民政府批复同意，于 2024 年 10 月 25 日成立了大连通 泰展览展示有限公司“10·21”一般高处坠落事故调查组（以下 简称：事故调查组）。事故调查组由区应急局、公安河西分 局、区总工会、区商务局派员组成，并邀请大连市沙河口区 人民政府派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，经过查阅资料、现场勘查、调查 取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露 出的问题提出了防范和整改措施。 经调查认定，该起事故是一起因施工单位未制定吊装作 业方案，未及时发现并制止作业人员违规高处作业和吊装作 业造成的一般高处坠落生产安全责任事故。现将有关情况报 告如下： 一、事故基本情况 2 （一）事故发生单位和相关单位概况 1. 大连通泰展览展示有限公司（以下简称“大连通泰公 司”） 该公司成立于 2008 年 2 月 29 日，企业类型：有限责任 公司，统一社会信用代码：912102046692301747。法定代表 人：曹春銮。注册地址：辽宁省大连市沙河口区春光园 17 号 2 单元 9 层 2 号。注册资本：100 万元人民币。经营范围： 展览展示服务;室内外装饰装修工程设计、施工（凭资质证经 营）;国内一般贸易（法律、法规禁止的项目除外;法律、法 规限制的项目取得许可证后方可经营）（依法须经批准的项 目,经相关部门批准后方可开展经营活动。） 2. 深圳市十方度文化传播有限公司（以下简称“深圳十 方度公司”） 该公司成立于 2010 年 3 月 30 日，企业类型：有限责任 公司，统一社会信用代码：91440300552123252C。法定代表 人：牛妞。注册地址：深圳市南山区沙河街道香山街社区文 昌南街 8 号东部工业区 B3 栋一单元 402B。注册资本：500 万元人民币。经营范围：一般经营项目是：文化活动策划设 计；从事广告业务（法律、行政法规规定应进行广告经营审 批登记的,另行办理审批登记后方可经营）;企业形象策划、 信息咨询（不含人才中介、证券、保险、金融业务及其它限 制项目）。从事智能化广告设计、平面广告设计、舞台灯光 3 音响设计、多媒体软件设计、电脑动画设计，文化活动策划; 组织文化艺术交流活动；承办展览展示活动；会议服务；经 纪贸易咨询；机械设备租赁；展厅的布置设计；服装设计； 装饰物品及流行物品款式设计；包装装潢设计；工艺美术设 计；销售机械设备、仪器仪表、文化用品。日用百货销售； 艺术品代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法 自主开展经营活动），许可经营项目是：灯光音响集成设计 与安装;互联网智慧展馆设计、策划与施工；经营演出及经纪 业务；体育运动项目经营。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批 准文件或许可证件为准） 3.天津乐城置业有限公司（以下简称：乐城置业公司） 该公司成立于 2009 年 12月 2 日，企业类型：有限责任 公司，统一社会信用代码：91120103697419185M。法定代表 人：凌晓洁。注册地址：天津市河西区乐园道 9 号。注册资 本：100000万元人民币。经营范围：一般项目：房地产经纪； 非居住房地产租赁；物业管理；商业综合体管理服务；会议 及展览服务；娱乐性展览；广告发布；日用百货销售；珠宝 首饰零售；化妆品零售；鞋帽零售；服装服饰零售；停车场 服务；票务代理服务；体育场地设施经营（不含高危险性体 育运动）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自 主开展经营活动）许可项目：演出场所经营。（依法须经批 4 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营 项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。 （二）合同签订情况 1. 乐城置业公司与深圳十方度公司 2024 年 7 月 16 日，乐城置业公司与深圳十方度公司签 订 2024 年城市运动公园设计制作服务合同，约定深圳十方 度公司承包乐城置业公司 2024 年城市运动公园美陈设计、 制作、安装、维护管理和拆除工作，合同期限为 2024 年 7 月 16日至 2024 年 11月 15 日，合同总价为 197.2607 万元。 2. 深圳十方度公司与大连通泰公司 2024 年 7 月 14 日，深圳十方度公司与大连通泰公司签 订《展览美陈活动制作搭建合同》，约定大连通泰公司承包 美陈制作市集街区的安装与拆除，拆除日期为 10 月 20 日， 合同总价为 100万元。 （三）事故发生经过 10 月 18 日，大连通泰公司雇佣高某拆除乐城置业公司 后广场临时建筑并将建筑废料回收处理，约定按照以料抵工 的方式拆除后广场临时建筑，通过高某联系了孙某某等负责 拆除作业的工人。10 月 20日 19 时左右，高某、孙某某等七 名工人和起重机操作员吴某某到达乐城置业公司南广场拆 除木结构临时建筑。21 日 0 时左右，在拆除并吊运了三个临 时建筑后，孙某某和起重机操作员吴某某准备吊运最后一个 5 两层临时建筑，孙某某使用吊带将椎体屋顶绑住，将吊带的 另一端拴挂在随车起重机的挂钩上后，在临时建筑的二层台 面上指挥吴某某吊运锥形屋顶。0 时 13分左右，锥形屋顶在 起吊过程中发生倾斜，屋顶与临时建筑主体分离，将孙某某 撞倒，孙某某失稳从距地面 2.9 米的临时建筑二层台面坠落， 随后被 120 急救车送往天津医科大学第二医院救治。 （四）现场勘验情况 事故发生地位于乐城置业公司南广场临时建筑拆除现 场，临时建筑分为三部分，分别为木结构主体，蓝色木结构 打卡观景亭、蓝色木结构椎体屋顶，现场勘验时，木结构观 景亭倒放在建筑主体上，观景亭的一个支撑柱被一根吊带绑 住，吊带的另一端拴挂在随车起重机的挂钩上，椎体屋顶扣 放在地面上。建筑主体高 2.9 米，锥形屋顶长 3.68 米、宽 2.8米、高约 1 米。 6 图 1 现场勘验图片 临时建筑旁停放一台东风牌卡车，车牌号津 C53303，卡 车上装载一台随车起重机，起重机产品编号为 1233N181524。 7 图2 卡车全景 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.死亡人员情况 孙某某，男，37岁，身份证号码：34122719******5736， 户籍地：安徽省利辛县。根据《法医学尸体检验鉴定书》（津 公西技鉴字［2024］第 00003号）的鉴定意见：孙某某符合 8 高坠后被重物砸击致颅脑损伤、胸部多发骨折、右侧血气胸、 椎体多处骨折等严重创伤，终导致呼吸循环衰竭死亡。 2.直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济 损失（不含事故罚款）为 100万元人民币。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 现场工人于 0 时 15 分左右拨打 110 报警电话和 120 急 救电话，3 时 30 分，公安河西分局向区应急局电话报告事故 情况。 （二）事故现场应急处置情况 接报后，区应急局立即赶往事故现场处置，开展事故调 查及处置工作。 （三）医疗救治和善后情况 10月 21 日 0 时 30 分左右，孙某某被 120 急救车送往天 津医科大学第二医院救治。11 月 15 日 10 时 25 分，孙某某 死亡。各部门督促大连通泰等公司相关负责人积极稳妥做好 家属善后安抚工作。 （四）事故应急处置评估 在事故应急处置救援过程中，各相关部门稳妥处置，全 9 力做好善后工作，没有发生次生灾害，没有发生新的人员伤 亡，没有引发重大社会不稳定事件。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 事故调查组根据现场勘验、调查询问，经综合分析认定： 孙某某在没有佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品、未采取 任何保护措施的情况下，违规站在起重臂旋转范围内的临时 建筑上作业，随车起重机操作员起吊，吊起后倾斜的临时建 筑构件将孙某某撞倒，致其从距地面 2.9 米的临时建筑上坠 落并被坠落构件砸中致颅脑损伤、胸部多发骨折、右侧血气 胸、椎体多处骨折等严重创伤,导致呼吸循环衰竭死亡,是事 故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排除 公安部门通过事故现场勘查和相关人员调查询问分析， 排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）大连通泰公司存在的主要问题 1.使用未取得高处作业特种作业操作证的孙某某上岗作 业，违反了《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》 第三十条[1]的规定； 2.未对孙某某开展安全生产教育培训，违反了《中华人 [1] 第三十条 生产经营单位从事特种作业活动，应当使用取得相应资格的特种作业人员。 生产经营单位 应当核实特种作业人员的操作资格，按照准许的作业类别和操作项目安排特种作业人员上岗作业。 10 民共和国安全生产法》第二十八条[2]的规定； 3.未按照规定提供并监督孙某某佩戴安全帽、安全带等 劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四 十五条[3]的规定； 4.未制定吊装作业方案，未监督吊装作业人员栓挂正确 吊点，违反了《天津市安全生产条例》第二十七条[4]的规定。 （二）深圳十方度公司存在的主要问题 作为项目发包单位“一包了之”，未与大连通泰公司签 订安全管理协议，未对大连通泰公司的安全生产工作统一协 调管理，未对大连通泰公司的施工作业进行安全检查，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[5]的规 定。 （三）事故性质 经事故调查组认定，大连通泰展览展示有限公司“10.21” [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安 全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训 合格的从业人员，不得上岗作业。 生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者 进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全 生产教育和培训。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [4] 《天津市安全生产条例》（2016 年 11 月 18 日天津市第十六届人民代表大会常务委员会第三十一次会议 修订）第二十七条 生产经营单位进行爆破、动火、吊装、建筑物拆除、高空悬挂、土方开挖、管线疏浚、 有限空间作业以及国家规定的其他危险作业，应当遵守下列规定： （一）实行危险作业企业内部审批制度，确认现场作业条件、作业人员的上岗资格及配备的劳动防护用品 符合安全作业要求； （二）配备相应的安全设施，采取安全防范措施，确定专人现场统一指挥和监督； （三）进行危害风险评估，制定控制措施、作业方案、安全操作规程。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的， 生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约 定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期 进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 11 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 五、 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对相关责任单位及个人给予处理的建议 1.大连通泰公司使用未取得高处作业特种作业操作证的 孙某某上岗作业，未对孙某某开展安全生产教育培训，未提 供并监督孙某某佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品，未制 定吊装作业方案，未监督吊装作业人员栓挂正确吊点，对事 故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第（一）项[6]的规定，建议河西区应急管理局对 其处以人民币 50 万元罚款的行政处罚。 2.深圳十方度公司作为项目发包单位“一包了之”，未 与大连通泰公司签订安全管理协议，未对大连通泰公司的安 全生产工作统一协调管理，未对大连通泰公司的施工作业进 行安全检查，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第（一）项[7]的规定，建议河 西区应急管理局对其处以人民币 50 万元罚款的行政处罚。 3.王某某作为大连通泰公司负责人，未履行《中华人民 共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 12 致发生生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）项[8]的规定，建议河西区应急管理局对 其处以 2023 年度年收入 40%的罚款。 4.牛某某作为深圳十方度公司主要负责人，未履行《中 华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未督 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患，导致发生生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条第（一）项[9]的规定，建议河西区应急管 理局对其处以 2023 年度年收入 40%的罚款。 六、事故主要教训 事故反映出相关单位安全生产主体责任不落实，未将外 委施工作业人员纳入本单位从业人员统一管理，未对作业人 员开展安全生产教育培训，对于高处作业等特种作业和吊装 作业等危险作业的安全管理不到位，对特种作业人员无证上 岗、违规吊装作业等违法行为的危险性缺乏认识，事故隐患 排查能力不强。同时，项目发包单位“一包了之”，未对承 包单位的安全生产工作统一协调管理。 七、事故整改和防范措施 （一）大连通泰公司要建立健全并落实各项安全生产管 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 13 理制度，依法依规开展生产经营活动。一是要加强特种作业 人员管理，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安 全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。二是要向从业 人员提供符合国家标准或行业标准的的劳动防护用品，并监 督教育从业人员按照使用规则佩戴，依法保障施工作业人员 施工安全。三是对从业人员进行安全生产教育培训，并将被 派遣劳动者和外委作业人员纳入从业人员同意开展教育培 训，保证从业人员掌握岗位所需的安全技能。四是建立风险 防控和隐患排查双重预防机制，加强吊装作业等危险作业的 安全风险管控，作业前进行危害风险评估，制定控制措施、 作业方案、安全操作规程，作业时配备相应的安全设施，采 取安全防范措施，确定专人现场统一指挥和监督。 （二）深圳十方度公司要对项目承包单位的安全生产工 作统一协调管理。一是要与项目承包单位签订专门的安全生 产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职 责。二是定期对外委外包项目进行安全检查，发现安全问题， 应当及时督促整改。三是建立健全并落实生产安全事故隐患 排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患。 （三）乐城置业公司要加强对施工作业安全工作的管理。 一是强化对施工项目吊装等危险作业的安全管理，严格按照 国家法律法规、标准和操作规程进行管理，涉及特种作业的 14 确认特种作业人员操作证后方可进场施工。二是加强施工项 目高处作业安全管理，实行高处作业企业内部审批制度，确 认现场作业条件、作业人员的上岗资格及配备的劳动防护用 品符合安全作业要求。三是加强施工作业设备进场管理，未 办理进场施工和危险作业审批手续的坚决不允许设备进场。 （四）相关部门要加强有关行业领域和区域的安全生产 管理。区商务局要对商业综合体加大监督指导力度。贯彻落 实国务院安全生产 15 条硬措施，督促企业落实、落细各项 安全管理制度和安全措施，完善重大事故隐患台账，实现整 改闭环，着力从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题， 防范遏制生产安全事故。文化中心区域办要加强文化中心区 域内安全管理。要进一步开展安全生产治本攻坚三年行动， 对于区域内生产经营单位，特别是涉及施工作业的单位开展 全面排查，整治风险隐患，并强化安全生产教育培训，加大 检查力度，督促企业依法依规安全施工，压实企业安全生产 主体责任。