天津河西天津美图装饰设计工程有限公司“8.1”一般高处坠落事故调查报告
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天津河西天津美图装饰设计工程有限公司 “8·1”一般高处坠落事故调查报告 编制单位：河西区政府事故调查组 报告编制日期：2024 年 9 月 27 日 目 录 一、 事故基本情况 ................................................... - 1 - （一）事故发生单位及相关单位概况 ................................ - 2 - （二）合同签订情况 .............................................. - 4 - （三）事故发生经过 .............................................. - 5 - （四） 高空作业车情况 ........................................... - 8 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ............................... - 14 - 二、事故应急处置及评估情况 ......................................... - 15 - （一）事故信息接报及响应情况 ................................... - 15 - （二）事故现场应急处置情况 ..................................... - 15 - （三）医疗救治和善后情况 ....................................... - 15 - （四）事故应急处置评估 ......................................... - 16 - 三、事故原因分析 ................................................... - 16 - （一）事故直接原因 ............................................. - 16 - （二）其他可能因素排除 ......................................... - 16 - 四、有关责任单位存在的主要问题 ..................................... - 16 - （一）美图公司存在的问题 ....................................... - 16 - （二）博川岩土公司存在的问题 ................................... - 17 - （三）安成公司存在的问题 ....................................... - 17 - （四）事故性质 ................................................. - 17 - 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ......................... - 18 - 六、事故主要教训 ................................................... - 19 - 七、事故整改和防范措施 ............................................. - 20 - - 1 - 2024 年 8 月 1 日 23 时左右，天津美图装饰设计工程有限公 司雇佣的高空作业车操作员王伟伟（身份证号： 412XXXXXXXXXXXX930）在闽侯路小学尖山校区实验楼办公 用房装修项目，通过高空作业车运送砂石料收尾阶段，高空作业 车发生故障，王伟伟在维修过程中从五楼窗口坠落，发生一起事 故类型为高处坠落的一般生产安全事故，造成一人死亡。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经天津市河西区人 民政府批复同意，于 2024 年 8 月 7 日成立了天津美图装饰设计 工程有限公司“8·1”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故 调查组）。事故调查组由区应急局、公安河西分局、区总工会、 区住建委派员组成，并邀请滨海新区人民政府派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，经过查阅资料、现场勘查、调查取证， 查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范和整改措施。 经调查认定，该起事故是一起因作业人员违规高处作业，施 工单位未及时发现并消除相关事故隐患造成的一般高处坠落生 产安全责任事故。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 - 2 - （一）事故发生单位及相关单位概况 1.天津美图装饰设计工程有限公司（以下简称：美图公司） 该公司成立于 1998 年 2 月 19 日，企业类型：有限责任公司， 统一社会信用代码：91120112712849336D。法定代表人：卢伟 根。注册地址：天津自贸试验区（天津港保税区）海滨十路 129 号科技 2 号标准厂房 B219。注册资本：5008 万元人民币。经营 范围：许可项目：建设工程施工；建设工程施工（除核电站建设 经营、民用机场建设）；建筑劳务分包；建设工程设计。（依法 须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经 营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：劳务服 务（不含劳务派遣）；住宅室内装饰装修；施工专业作业；专业 设计服务；安全技术防范系统设计施工服务；图文设计制作；金 属门窗工程施工；园林绿化工程施工。（除依法须经批准的项目 外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 2.天津市博川岩土工程有限公司（以下简称：博川岩土公司） 该公司成立于 2002 年 3 月 5 日，企业类型：有限责任公司， 统一社会信用代码：9112022273545664XR，法定代表人：康和 勇。注册地址：天津市武清区曹子里镇花城中路 55 号昊宇商务 中心 102 室-9（集中办公区）。注册资本：5000 万元人民币。经 营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程勘察；建设工程设 - 3 - 计；地质灾害治理工程勘察；地质灾害治理工程设计；地质灾害 治理工程施工；测绘服务；城市建筑垃圾处置（清运）。道路货 物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或 许可证件为准）。一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、 技术交流、技术转让、技术推广；工程技术服务（规划管理、勘 察、设计、监理除外）；市政设施管理；环保咨询服务；固体废 物治理；土壤污染治理与修复服务；水环境污染防治服务；水污 染治理；大气污染治理；大气环境污染防治服务；污水处理及其 再生利用；环境保护监测；园林绿化工程施工；土石方工程施工； 劳务服务（不含劳务派遣）；机械设备研发；机械设备租赁；机 械设备销售；建筑工程用机械销售；环境保护专用设备销售；减 振降噪设备销售。建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外， 凭营业执照依法自主开展经营活动）。 3.天津安成工程咨询有限公司（以下简称：安成公司） 该公司成立于 2018 年 7 月 13 日，企业类型：有限责任公司， 统一社会信用代码：91120103MA06DK9R63。法定代表人：韩 赢。注册地址：天津市河西区郁江道与内江路交口安融大厦 1 号 楼。注册资本：2000 万元人民币。经营范围：许可项目：工程 造价咨询业务；建设工程施工；建设工程监理；公路工程监理； - 4 - 水利工程建设监理；建设工程质量检测；住宅室内装饰装修；建 筑物拆除作业（爆破作业除外）。（依法须经批准的项目，经相 关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准 文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；工程技术服务 （规划管理、勘察、设计、监理除外）；技术服务、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；环保咨询服务；城 乡市容管理；房地产经纪；招投标代理服务；物业管理；物业服 务评估；建筑材料销售；土壤污染治理与修复服务；土壤环境污 染防治服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主 开展经营活动） 4.天津市河西区闽侯路小学（以下简称：闽侯路小学） 统一社会信用代码：121201034012242322。负责人：于少纯。 地址：天津市河西区闽侯路 1 号。 （二）合同签订情况 1.闽侯路小学与博川岩土公司 闽侯路小学与博川岩土公司签订建设工程施工合同，约定博 川岩土公司承包闽侯路小学尖山校区实验楼办公用房装修项目, 合同期限为 2024 年 7 月 30 日至 2024 年 8 月 31 日。 2.博川岩土公司与美图公司 2024 年 7 月 31 日，美图公司与博川岩土公司签订建设工程 - 5 - 施工分包合同，约定美图公司承包闽侯路小学尖山校区实验楼办 公用房装修项目施工图纸范围内的装修装饰工程，合同期限为 2024 年 7 月 31 日至 2024 年 8 月 24 日。 3.闽侯路小学与安成公司 2024 年 6 月 19 日，安成公司与闽侯路小学签订建设工程监 理合同，约定安成公司向闽侯路小学提供闽侯路小学尖山校区实 验楼办公用房装修项目监理及相关服务，监理期限为 2024 年 7 月 30 日至 2024 年 8 月 31 日。 （三）事故发生经过 2024 年 8 月 1 日 7 时 15 分左右美图公司雇佣的高空作业车 操作员王伟伟驾驶车牌号为津 F69Z26 的高空作业车来到闽侯路 小学尖山校区实验楼办公用房装修项目工地。 7 时 20 分左右，美图公司的安全员杨豪对王伟伟进行了 40 分钟的安全培训，培训期间发给王伟伟一张试卷和试题答案让其 填写，并要求王伟伟在三级教育培训卡上签字。 8 时左右培训结束后王伟伟上岗作业，操作高空作业车运送 砂石料和木工材料到五层、六层屋面并清运五层和六层的垃圾。 18 时左右，美图公司现场负责人李强通知王伟伟，当晚加 班运送 200 件水泥、砂浆和瓷砖到五层、六层，为明日施工做准 备，并让王伟伟帮忙联系了三名搬运工。 - 6 - 21 时 10 分左右，美图公司临时雇佣的搬运工马俊、张红炜 和陈代红到达闽侯路小学工地，张红炜和陈代红将水泥、砂浆、 瓷砖搬到高空作业车的平台上，王伟伟在地面操作高空作业车升 降，马俊在五层、六层窗口接料。 22 时 40 分左右，云梯上料工作结束。王伟伟准备收高空作 业车的云梯，在收云梯的过程中，云梯被搭放在五楼窗台上用于 保护外墙的木板卡住停在了三楼，无法下降。王伟伟将云梯再次 升到五楼后，与张红炜、陈代红上到五楼查看。 22 时 52 分左右，王伟伟在无任何防护措施，未佩戴安全帽、 安全带的情况下蹲在窗台外沿，双手拉拽云梯上卡住的木板，张 红炜和陈代红拿着手电筒照亮。高空作业车的云梯因被木板卡住， 控制云梯升降的钢丝绳处于松弛状态，导致王伟伟把木板拽下的 瞬间，云梯突然下降，王伟伟失稳从距地面 15.6 米的五楼窗台 坠落，随后被 120 急救车送往天津医科大学第二医院救治。 - 7 - 图一 五楼窗台 - 8 - 图二 卡住云梯的防护木板 （四）高空作业车情况 - 9 - 1.高空作业车基本情况 高空作业车车牌号：津 F69Z26，品牌：湖龙牌，生产厂家： 青岛云梯车辆有限公司，产品型号：PG5041JGK，最大总质量： 4495kg，整备质量：4170kg，外形尺寸（长×宽×高）：5.998m ×1.909m×3m，最大举升高度：28m。 - 10 - 图三 事故发生当晚的高空作业车 - 11 - 图四 五楼窗台俯视图 2.现场勘验情况 高空作业车停放在闽侯路小学尖山校区实验楼东侧，作业车 - 12 - 云梯呈展开状态，云梯顶端位于四楼窗口和五楼窗口之间，云梯 顶端距窗台的水平距离约为 0.5m，距五楼窗台下沿垂直距离约 为 0.7m，作业车距实验楼主体约 2.5m，云梯钢丝绳处于松弛状 态（详见图五）。经勘验调查，高空作业车的云梯升降依靠钢丝 绳拉动，云梯通电运行时钢丝绳应始终处于紧绷状态（详见图六）。 - 13 - 图五 事故发生后钢丝绳处于松弛状态 - 14 - 图六 云梯通电运行时钢丝绳始终处于紧绷状态 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.死亡人员情况 王伟伟，男，36 岁，身份证号：412XXXXXXXXXXXX930， - 15 - 户籍地：河南省新蔡县。《法医学尸表检验鉴定书》（津公西技 鉴字［2024］第 00002 号）鉴定意见：王伟伟头面部及体表广泛 皮下出血伴表皮剥脱、右侧肋骨、右前臂骨折、左大腿骨折并假 关节形成，符合高坠死亡。 2.直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失 （不含事故罚款）为 145 万元人民币。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场工人马俊拨打 120 急救电话和 110 报警电 话，23 时 52 分区应急局接公安河西分局电话报告事故情况，区 应急局接报后立即向市应急局报告事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 接报后，区应急局、公安河西分局、区教育局、区住建委立 即赶往事故现场处置，开展事故调查。 （三）医疗救治和善后情况 8 月 1 日 23 时左右，王伟伟被 120 急救车送往天津医科大 学第二医院救治，8 月 3 日 3 时 40 分左右，王伟伟经抢救无效 死亡。王伟伟死亡后，各部门督促美图公司主要负责人立刻联系 - 16 - 死者家属，积极稳妥做好善后安抚工作。 （四）事故应急处置评估 在事故应急处置救援过程中，各相关部门稳妥处置，全力做 好善后工作，没有发生次生灾害，没有发生新的人员伤亡，没有 引发重大社会不稳定事件。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 事故调查组根据现场勘验、调查询问，经综合分析认定：王 伟伟在没有佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品、未采取任何保 护措施的情况下蹲在五楼窗台外沿维修出现故障的高空作业车， 失稳从距地面 15.6 米的五楼窗台上坠落，经抢救无效死亡，是 事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排除 公安部门通过事故现场勘查和相关人员调查询问分析，排除 人为故意破坏、突发灾害因素等影响。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）美图公司存在的问题 1.未按照规定监督王伟伟佩戴安全帽、安全带等劳动防护用 - 17 - 品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[1]的规定。 2.未制定机械设备故障应急预案和现场处置方案，违反了 《生产安全事故应急预案管理办法》第十四条、第十五条[2]的规 定。 3.对王伟伟安全生产教育培训的学时不足，未将机械故障应 急处置措施纳入安全生产教育培训内容，违反了《生产经营单位 安全培训规定》第十三条第一款[3]、《中华人民共和国安全生产 法》第二十八条第一款[4]的规定。 （二）博川岩土公司存在的问题 对分包单位的安全管理不力，对进场施工人员的安全生产教 育培训不到位。 （三）安成公司存在的问题 对施工单位报送的施工组织设计和应急预案审核把关不严。 （四）事故性质 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [2] 《生产安全事故应急预案管理办法》第十四条：对于某一种或者多种类型的事故风险，生产经营单位可以编制 相应的专项应急预案，或将专项应急预案并入综合应急预案。专项应急预案应当规定应急指挥机构与职责、处置 程序和措施等内容。 第十五条：对于危险性较大的场所、装置或者设施，生产经营单位应当编制现场处置方案。现场处置方案应当规 定应急工作职责、应急处置措施和注意事项等内容。 [3] 《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款：生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少 于 24 学时。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 - 18 - 经事故调查组认定，天津美图装饰设计工程有限公司“8.1” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）给予党纪政务处分的人员 1.刘国超，博川岩土公司闽侯路小学装修项目项目经理，对 分包单位的安全管理不力，对进场施工人员的安全生产教育培训 不到位，给予政务警告处分。 2.赵明，博川岩土公司施工部部长，落实项目安全管理职责 不力，给予政务警告处分。 3.王春来，安成公司闽侯路小学装修项目监理工程师，落实 监理员职责不到位，对施工单位管理不力，给予政务警告处分。 4.杨桥，安成公司技术负责人、闽侯路小学装修项目总监理 工程师，落实总监理工程师职责不到位，对施工单位报送的施工 组织设计等材料审核把关不严，给予诫勉谈话处理。 5.王壮，闽侯路小学后勤主任，对闽侯路小学装修项目安全 管理不力，给予批评教育处理。 （二）对相关责任单位及个人给予处理的建议 1.美图公司未按照规定监督王伟伟佩戴安全帽、安全带等劳 动防护用品，未制定机械设备故障应急预案和现场处置方案，对 王伟伟安全生产教育培训的学时不足，未将机械故障应急处置措 - 19 - 施纳入安全生产教育培训内容，对事故发生负有责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[5]的规定， 建议河西区应急管理局对其处以人民币 50 万元罚款的行政处罚。 2.蒙新宇作为美图公司该项目经理未履行《中华人民共和国 安全生产法》规定的安全生产管理职责，未督促、检查该项目的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全 事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项[6]的规定建议河西区应急管理局对其处以 2023 年度年收入 40%的罚款。 六、事故主要教训 本次事故是一起因事故责任单位对入场机械设备管理制度 和应急预案不完善、劳动防护用品缺失导致的生产安全责任事故， 反映出相关单位安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制 度不完善，未按照规定监督作业人员佩戴劳动防护用品，安全生 产教育培训流于形式。发包单位对项目承包单位的隐患排查不到 位，落实发包单位安全生产统一协调管理职责不力。监理单位对 施工项目相关材料审核把关不严。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 - 20 - 七、事故整改和防范措施 （一）美图公司要建立健全并落实各项安全生产管理制度， 依法依规开展生产经营活动。一是要加强安全生产教育培训工作 的针对性，保证施工作业人员掌握本岗位的安全操作技能，了解 事故应急处理措施。二是要向从业人员提供符合国家标准或行业 标准的的劳动防护用品，并监督教育从业人员按照使用规则佩戴， 依法保障施工作业人员施工安全。三是建立风险防控和隐患排查 双重预防机制，健全应急预案，针对多种事故风险制定专项应急 预案，对于危险性较大的场所、装置或者设施，编制现场处置方 案。 （二）博川岩土公司要加强对分包单位的安全工作统一协调、 管理。一是要对工程分包单位的安全工作定期进行安全检查，发 现安全问题及时督促整改。二是对进场施工人员进行有效的安全 生产教育培训，杜绝教育培训走过场，如实记录安全生产教育培 训情况。三是建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 （三）安成公司要加强对监理项目安全工作的管理。一是认 真履行监理职责，对施工单位报送的施工组织设计等材料严格审 核把关。二是严格落实隐患排查职责，加大对施工单位的监督检 查力度，及时督促施工单位整改安全隐患。三是及时督促各方落 - 21 - 实安全生产职责，确保建设项目安全有序开展。 （四）相关部门要加强对施工领域的监督检查力度。住建、 教育等相关行业领域要对在建工程进行全面排查，整治风险隐患， 并强化安全生产教育培训，加大执法力度，督促企业落实、落细 各项安全管理制度和安全措施，依法依规安全施工，压实企业主 体责任。要进一步开展安全生产治本攻坚三年行动，加强对相关 行业领域重大事故隐患判定标准的宣传解读，开展重大事故隐患 排查整治，完善重大事故隐患台账，实现整改闭环，着力从根本 上消除事故隐患、从根本上解决问题，防范遏制生产安全事故。