天津河西天津市达博永盛机电工程有限公司“4•17”一般火灾事故调查报告
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- 1 - 天津河西天津市达博永盛机电工程有限公司 “4·17”一般火灾事故调查报告 编制单位：河西区政府事故调查组 报告编制日期：2024 年 6 月 14 日 - 2 - 目 录 一、 事故基本情况 ..........................................................................................................- 4 - （一）事故发生单位及相关单位概况 .....................................................................- 4 - （二）合同及安全协议签订情况 .............................................................................- 5 - （三）地源井作业情况 .............................................................................................- 5 - （四）事故发生经过 .................................................................................................- 8 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 .....................................................................- 9 - 二、事故应急处置及评估情况 ......................................................................................- 10 - （一）事故信息接报及响应情况 ...........................................................................- 10 - （二）事故现场应急处置情况 ...............................................................................- 10 - （三）医疗救治和善后情况 ...................................................................................- 10 - （四）事故应急处置评估 .......................................................................................- 10 - 三、事故原因分析 ..........................................................................................................- 11 - （一）事故直接原因 ...............................................................................................- 11 - （二）其他可能因素排除 .......................................................................................- 11 - 四、有关责任单位存在的主要问题 ..............................................................................- 11 - （一）达博永盛公司存在的问题 ...........................................................................- 11 - （二）医大二院存在的问题 ...................................................................................- 12 - （三）事故性质 .......................................................................................................- 12 - 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ......................................................- 12 - 六、事故整改和防范措施 ..............................................................................................- 12 - 七、“4.17”一般火灾事故调查组 ................................................................................... - 12 - - 3 - 2024 年 4 月 17 日 8 时 24 分左右，天津市达博永盛机电工 程有限公司工人司某某（身份证号：120110xxxxxxxx2418）在天 津医科大学第二医院 1-3 号地源井使用无刷角向磨光机（以下简 称：角磨机）切割作业时，发生一起事故类型为火灾的一般生产 安全事故，造成一人重伤，直接经济损失（不含事故处罚）约 100 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经天津市河西区人 民政府批复同意，于 2024 年 4 月 24 日成立了天津市达博永盛机 电工程有限公司“4·17”一般火灾事故调查组（以下简称：事故调 查组）。事故调查组由区应急局、公安河西分局、区消防救援支 队、区卫健委、区总工会派员组成，并邀请津南区人民政府派员 参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，经过查阅资料、现场勘查、调查取证， 查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范和整改措施。 经调查认定，该起事故是一起施工单位违规作业、现场安全 管理缺失造成的一般火灾生产安全责任事故。现将有关情况报告 如下： - 4 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.天津市达博永盛机电工程有限公司（以下简称：达博永盛 公司） 该公司成立于 2015 年 12 月 9 日，企业类型：有限责任公司 （自然人独资），统一社会信用代码：91120112MA07340943， 法定代表人：于鹏。注册地址：天津市津南区葛沽镇滨海民营经 济成长示范基地创意中心 A 座 1902 室 042 号。注册资本：1000 万元人民币。经营范围：机电工程安装、维修；制冷设备的安装、 服务；房屋建筑工程；计算机软硬件及外围设备、机电设备技术 的开发、咨询、转让、服务；制冷设备及配件、机电设备及配件、 仪器仪表、建筑用材料的批发兼零售等。 2.天津医科大学第二医院（以下简称：医大二院） 该院创建于 1972 年，法定代表人：陈兵。住所：天津市河 西区平江道 23 号。经费来源：财政补助，医大二院是集医疗、 教学、科研、预防为一体的大型综合性三级甲等大学医院，是天 津市区域医疗中心，总占地面积 8.6 万平方米，建筑面积 12 万 平方米，设有 56 个临床医技科室，32 个职能科室。医大二院建 立安全生产领导小组，其中安全生产领导小组办公室设在保卫 科，保卫科负责消防、安全生产日常事务性工作。后勤保障部负 - 5 - 责水源热泵中央空调系统维保单位的管理工作。 （二）合同及安全协议签订情况 1.合同签订情况 医大二院与达博永盛公司签订天津医科大学第二医院水源 热泵中央空调系统运行托管项目合同。合同期限：2023 年 9 月 1 日—2025 年 8 月 31 日，合同总价款：2352412 元。双方约定由 达博永盛公司承担医大二院水源热泵中央空调系统的运行、维护 委托管理工作，具体服务内容包括：对 A 座水源热泵机房 7 台 水源热泵机组及配套设备进行运行维护；对制冷机组的冷却系统 （地源井）进行运行维护，供回水状态进行随时调整，对损坏的 阀门及保温进行更换修复，对泄漏的管路及时维修更换，每季开 机前对井水的提水、回灌状态进行测试，调整潜水泵工作相序， 使其达到最佳工作状态，确保制冷机组的正常运行等。 2.安全协议签订情况 医大二院与达博永盛公司签订了服务外包单位安全生产责 任书和建设工程安全管理协议。协议中明确施工过程中如需动火 作业，应根据动火级别由施工单位向发包人及监理提出申请，经 批准并确认达到动火条件、落实安全防范措施后方可进行动火作 业。动火作业过程中承包人必须指派安全人员在现场监护。 （三）地源井作业情况 - 6 - 经现场勘验，医大二院共有地源井 16 处，分散于院区内， 用于夏季空调制冷取、还水。发生事故的地源井（编号：1-3） 位于西门北侧停车区，为方形井，井内为 2.5 米×2.5 米×2.5 米正 方体空间，井底西北角有一 0.4 米×0.4 米×0.2 米方形集水坑，坑 内有少量水。井下有供回水管道，管道上有阀门（DN100）2 个。 图 1 事故地源井位置 - 7 - 图 2 事故地源井井下情况 2024 年 3 月 20 日，达博永盛公司为确保医大二院暖通制冷 设备正常运行，制定春季检修计划，针对地源井管道阀门锈蚀， 影响制冷效果的情况，提出了全部更换 16 处地源井内 32 个管道 阀门（DN100）的工作计划。达博永盛公司法定代表人于某将更 - 8 - 换阀门工作计划口头告知了医大二院后勤保障部工作人员马某， 至事故发生时，达博永盛公司已对 15 处地源井内的 30 个阀门进 行了更换。更换过程中对于锈蚀严重，无法拧动的阀门螺母，作 业人员使用角磨机切割作业，事故发生时使用的角磨机为于某 2024 年 3 月份从网上购买，型号：东城牌 DCSM03-100，锂电 池驱动，20V，40Ah。 图 3 发生事故时使用的角磨机 （四）事故发生经过 根据视频监控和目击者反映，2024 年 4 月 17 日，8 时 18 分 - 9 - 左右，达博永盛公司作业人员司某某、王某某到达作业现场，组 长路某某联系车主移除井上车辆后离开，王某某做施工前准备工 作，现场无监护人员。 8 时 21 分左右，司某某穿戴好手套、雨鞋、口罩准备作业。 8 时 22 分左右，王某某将角磨机、扳子等工具递给司某某， 配合司某某作业。司某某使用角磨机开始切割管道阀门上锈蚀的 螺母。 8 时 24 分 20 秒，王某某发现正在进行切割作业的司某某手 套起火，火势迅速蔓延至全身。 8 时 25 分左右，王某某帮助下，司某某通过梯子爬至井上， 王某某大声呼救，西门安保人员发现后立即用灭火器将火扑灭。 路过群众拨打了 110 报警电话，于某拨打了 120 急救电话。 8 时 41 分 120 急救人员到达现场抢救，将伤者送至南开大 学附属医院（天津市第四医院）救治。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.受伤人员情况 司某某，男，57 岁，身份证号：120110xxxxxxxx2418，户 籍地：天津市东丽区。经南开大学附属医院（天津市第四医院） 诊断：头部、面部、颈部、躯干、会阴、上下肢、手部、足部三 度烧伤，呼吸道烧伤，角膜和结膜烧伤，烧伤总面积 98%。 - 10 - 2.直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失 （不含事故罚款）约为 100 万元人民币。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 4 月 17 日 8 时 26 分左右，群众拨打 110 报警电话，8 时 34 分于某拨打了 120 急救电话。8 时 54 分左右，区政府值班室向 区应急管理局通报事故情况，9 时左右，区应急局接报后立即赶 赴事故现场并向市应急管理局汇报事故情况，该起事故无迟报、 漏报情况。 （二）事故现场应急处置情况 接报后，区应急、公安、消防、卫健、友谊路街等部门立即 赶往事故现场调查处置，事故现场明火已扑灭，伤者已送医救治。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后区卫健委、医大二院立即联系南开大学附属医院 （天津市第四医院），积极协调医疗资源，全力救治伤者。各部 门督促达博永盛公司立刻联系伤者家属，积极稳妥做好善后安抚 工作。 （四）事故应急处置评估 - 11 - 在事故应急处置救援过程中，各相关部门稳妥处置，全力做 好善后工作，没有发生次生灾害，没有发生新的人员伤亡，没有 引发重大社会不稳定事件。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 事故调查组根据现场勘验、调查询问，综合分析认定：达博 永盛公司未向作业人员配发符合国家标准的防护服、耐火防护手 套等人身防护用品1，未辨识切割作业风险，未采取管控措施2， 司某某使用角磨机切割金属螺母过程中产生火花引燃手套、工作 服、胶靴致其烧伤是事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查和相关人员调查询问分析，排除人为故意 破坏、突发灾害因素等影响。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）达博永盛公司存在的问题 1.未办理动火审批手续违规进行切割作业。3 4 1 《焊接与切割安全》（GB9448-1999）4.2 人身防护：防护服应根据具体的焊接和切割特点选择，防护服必须符 合 GB15701 的要求，并可以提供足够的保护面积；所有焊工和切割工必须佩戴耐火的防护手套；在进行仰焊、切 割或其他操作过程中，必要时必须佩戴皮制或者其他耐火材质的套袖或披肩罩，也可以在头罩下佩戴耐火质地的 斗篷，以防头部灼伤。 2 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。 3 《天津医科大学第二医院危险作业工作制度》4.2 动火作业：能直接或间接产生明火的工艺设置以外的非常规作 业，如使用电焊、气焊割、喷灯、电钻、砂轮等进行可能产生火焰、火花的非常规作业。 - 12 - 2.作业现场未设置现场管理及安全监督人员5。 3.未向作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防 护用品6。 （二）医大二院存在的问题 对外包单位安全生产责任落实情况管理不严格。 （三）事故性质 经 事 故 调 查 组 认 定 天 津 市 达 博 永 盛 机 电 工 程 有 限 公 司 “4·17”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）给予党纪政务处分的人员 1.马某，中共党员，医大二院后勤保障部干部，未上报达博 永盛公司更换地源井阀门的情况，对作业风险辨识不到位，建议 医大二院党委给与诫勉谈话处理。 2.李某，中共党员，医大二院后勤保障部主任，事业编制， 对水源热泵中央空调系统维保单位管理不力，对维保单位维保作 4 《中华人民共和国消防法》(2021 年)第二十一条第一款:禁止在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火。因 施工等特殊情况需要使用明火作业的,应当按照规定事先办理审批手续,采取相应的消防安全措施;作业人员应当遵 守消防安全规定。 5 《焊接与切割安全》（GB9448-1999 3.2.2）：焊接或切割现场应设置现场管理和安全监督人员，这些监督人员必 须对设备的安全管理及工艺的安全执行负责。监督者必须保证各类防护用品得到合理使用，在现场适当地配置防 火及灭火设备，指派火灾警戒人员，所要求的热作业规程得到遵循。 6 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 - 13 - 业可能面临的风险辨识不足，把控不严，建议医大二院党委对其 进行警示谈话。 3.安某，中共党员，医大二院保卫科副科长（主持工作）， 事业编制，消防安全管理不严格，安全巡视检查不到位。建议医 大二院党委对其进行提醒谈话。 （二）对相关责任单位及个人给予处理的建议 1.达博永盛公司作业人员未办理动火审批手续违规进行切 割作业；作业现场未设置现场管理及安全监督人员；未向作业人 员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对事故发生 负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 第（一）项7的规定，建议河西区应急管理局对其处以人民币 30 万元罚款的行政处罚。 2.于某作为达博永盛公司法定代表人，未履行《中华人民共 和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未组织建立并落实 安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制，未督促、检查 本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生 生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第（一）项8的规定议河西区应急管理局对其处以 2023 年度年收 7 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 8 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： - 14 - 入 40%的罚款。 六、事故整改和防范措施 （一）达博永盛公司 一是要建立风险防控和隐患排查双重预防机制，提高风险辨 识能力，督促作业人员严格执行公司及医大二院各项安全管理规 定。二是要加强施工作业人员的安全教育培训，明确作业风险， 提高作业人员安全生产意识和自救互救能力。三是要向从业人员 提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业 人员按照使用规则佩戴，保障作业安全。 （二）医大二院 一是要切实提高动火、高处等危险作业的风险隐患排查整改 质量,切实提升发现问题，解决问题的强烈意愿和能力水平。二 是进一步压紧压实外委外包单位主体责任，建立安全风险防范长 效机制,坚决守牢安全红线底线。三是要深刻反思近年来重特大 事故教训,深入落实防范事故的各项措施,以“时时放心不下”的责 任感抓细抓实安全生产和消防安全工作。 （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 - 15 - 七、“4.17”一般火灾事故调查组 姓名 单位 职务 组长 成员