天津河西天津市万宝建筑工程有限公司“1.3”事故调查报告
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天津河西天津市万宝建筑工程有限公司 “1.3”一般高处坠落事故调查报告 编制单位：河西区政府事故调查组 报告编制日期：2024 年 3 月 1 日 目 录 一、 事故基本情况 ................................................... - 1 - （一）事故发生单位及相关单位概况 ................................ - 2 - （四）事故发生经过 .............................................. - 7 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ................................ - 9 - 二、事故应急处置及评估情况 .......................................... - 9 - （一）事故信息接报及响应情况 .................................... - 9 - （二）事故现场应急处置情况 ..................................... - 10 - （三）医疗救治和善后情况 ....................................... - 10 - （四）事故应急处置评估 ......................................... - 10 - 三、事故原因分析 ................................................... - 10 - （一）事故直接原因 ............................................. - 10 - （二）其他可能因素排除 ......................................... - 11 - 四、有关责任单位存在的主要问题 ..................................... - 11 - （一）万宝公司存在的问题 ....................................... - 11 - （二）乐城置业公司存在的问题 ................................... - 11 - （三）国贸物业公司存在的问题 ................................... - 12 - （四）事故性质 ................................................. - 12 - 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ......................... - 12 - 六、事故主要教训 ................................................... - 14 - 七、事故整改和防范措施 ............................................. - 15 - - 1 - 2024 年 1 月 3 日 1 时 20 分左右，天津市万宝建筑工程有限 公司工人王军（身份证号 133XXXXXXXXXXXX015）在天津乐 城置业有限公司 4 层室内冰场更换场馆屋顶灯具时从天花板坠 落，发生一起事故类型为高处坠落的一般生产安全事故，造成一 人死亡，直接经济损失（不含事故处罚）80 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经天津市河西区人 民政府批复同意，于 2024 年 1 月 9 日成立了天津市万宝建筑工 程有限公司“1.3”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查 组）。事故调查组由区应急局、公安河西分局、区商务局、区总 工会派员组成，并邀请区监察委员会、西青区人民政府派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，经过查阅资料、现场勘查、调查取证， 查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范和整改措施。 经调查认定，该起事故是一起因未及时发现并消除施工作业 人员违规高处作业的事故隐患、未按照规定监督作业人员佩戴安 全帽、安全带等劳动防护用品造成的一般高处坠落生产安全责任 事故。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 - 2 - （一）事故发生单位及相关单位概况 1.天津市万宝建筑工程有限公司（以下简称：万宝公司） 该公司成立于 2017 年 1 月 13 日，企业类型：有限责任公司， 统一社会信用代码：91120111MA05MLTP8W，法定代表人：李 艳青。注册地址：天津市西青区杨柳青镇英伦名苑雅轩园 5-3-2 01-1。注册资本：5000 万元人民币。经营范围：许可项目：各类 工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑 劳务分包；施工专业作业；民用核安全设备安装；消防设施工程。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动， 具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目： 园林绿化工程施工；土石方工程施工；建筑材料销售；建筑防水 卷材产品销售；市政设施管理；建筑装饰材料销售；体育场地设 施工程施工；住宅室内装饰装修；机械设备租赁。（除依法须经 批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 2.天津乐城置业有限公司（以下简称：乐城置业公司） 该公司成立于 2009 年 12 月 2 日，企业类型：有限责任公司， 统一社会信用代码：91120103697419185M。法定代表人：凌晓 洁。注册地址：天津市河西区乐园道 9 号。注册资本：100000 万元人民币。经营范围：一般项目：房地产经纪；非居住房地产 租赁；物业管理；商业综合体管理服务；会议及展览服务；娱乐 - 3 - 性展览；广告发布；日用百货销售；珠宝首饰零售；化妆品零售； 鞋帽零售；服装服饰零售；停车场服务；票务代理服务；体育场 地设施经营（不含高危险性体育运动）。（除依法须经批准的项 目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：演出场所 经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营 活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。 3.国贸物业酒店管理有限公司（以下简称：国贸物业公司） 该公司成立于 1998 年 3 月 19 日，企业类型：其他有限责任 公司，统一社会信用代码：91110105710922595P。法定代表人： 支陆逊。注册地址：北京市朝阳区建国门外大街 1 号。注册资本： 3000 万元人民币。经营范围：物业管理；饭店管理；餐饮管理； 室内外装饰装修；机电设备安装工程；房地产咨询；物业及酒店 管理咨询、人员培训；健身设施服务；建筑材料、日用百货的销 售；物业代理；停车场经营管理；从事房地产经纪业务；承办房 地产展览展示；旅游信息咨询；销售食品。（市场主体依法自主 选择经营项目，开展经营活动；销售食品以及依法须经批准的项 目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国 家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。） 4. 河西区商务局 河西区商务局监督管理区域内商业综合体的安全生产工作。 - 4 - （二）合同签订情况 1.乐城置业公司与万宝公司 2023 年 12 月 27 日，乐城置业公司与万宝公司签订 2023-2024 年零星维修改造工程合同，约定万宝公司承包乐城置业公司 2023-2024 年零星维修改造工程，合同期限为 2023 年 12 月 28 日至 2024 年 12 月 28 日，承包类型为综合单价包干，合同暂定 总价为 480 万元，最终按实际工程量按实结算。乐城置业公司 4 层室内冰场更换场馆屋顶灯具项目属于 2023-2024 年零星维修改 造工程合同的约定范围。 2.乐城置业公司与国贸物业公司 2023 年 9 月 21 日，乐城置业公司与国贸物业公司签订物业 管理服务合同，约定国贸物业公司承包乐城置业公司项目物业管 理服务，合同期限为 2023 年 9 月 23 日至 2024 年 9 月 22 日。 - 5 - 图 1 乐城置业公司 4 层冰场全貌 （三）夜间施工及高处作业管理情况 乐城置业公司与国贸物业公司签订的物业管理服务合同和 安全管理协议中约定国贸物业公司对乐城置业公司的各外包单 位人员、资质、施工作业等全过程的检查、监督、管控，双方约 定由国贸物业公司秩序部夜值经理对夜间施工情况进行检查及 统一管理。乐城置业公司每周安排一天对夜间施工情况进行抽查。 - 6 - 图 2 冰场天花板 - 7 - 图 3 死者王军坠落位置近景 （四）事故发生经过 2023 年 12 月 29 日，万宝公司编制冰场顶部照明灯具更换 施工方案，并填写《施工申请表》，计划工期：2023 年 12 月 29 日至 2024 年 1 月 7 日，施工时间为每天夜间。2024 年 1 月 2 日 晚 22 时，万宝公司员工汪晓龙、王军、温会宝、张晓垒、王大 成（王军之子）及升降车司机霍能增、张彦云到乐城置业公司 4 楼冰场进行冰场顶部照明灯具更换作业，其中汪晓龙为现场负责 人及现场安全员，霍能增和张彦云是升降车司机并取得高处作业 - 8 - 特种作业操作证，其他员工未取得高处作业特种作业操作证。22 时，王军、温会宝、张晓垒、王大成、霍能增、张彦云进场进行 铺塑料布、铺防护木板等前期准备工作，22 时 30 分左右，霍能 增、张彦云驾驶 4 辆升降车陆续进场。23 时 20 分左右，张彦云 操作升降车将王军从观察孔送上冰场顶部天花板，根据视频监控 显示，王军上车时头上佩戴头灯，未穿戴安全帽和安全带等劳动 防护用品。23 时 20 分至事故发生，王军一直在屋顶天花板上进 行作业，期间未取得高处作业特种作业操作证的温会宝、张晓垒、 王大成均利用升降车进行高处作业。 图 4 高处作业情况 23 时 46 分，国贸物业公司保安郭恒泽进行夜间施工巡查时发现 万宝公司正在施工作业，但未对高处作业人员持证情况及高处作 - 9 - 业票进行检查，将施工情况拍照后发给当晚夜值经理史宏。1 月 3 日 1 时 20 分，王军从距地面 9.198 米的天花板上失稳坠落，被 120 急救车送往天津医科大学第二医院救治。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.死亡人员情况 王军，男，48 岁，身份证号：133XXXXXXXX015，户籍地： 河北省衡水市。经天津医科大学第二医院诊断，王军全身多处骨 折、创伤性脑损伤、脑疝。1 月 6 日，王军于河北省枣强县人民 医院死亡，河北省枣强县人民医院出具的《居民死亡医学证明书 （推断）书》显示，王军的死亡原因为脑疝。 2.直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失 （不含事故罚款）为 80 万元人民币。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，王军之子王大成拨打 120 急救电话。1 月 3 日 7 时 30 分左右，市应急局应急指挥中心向区应急局值班室通报 事故情况。经调查，涉事相关单位未向负有安全生产监督管理职 责的有关部门报告事故情况，漏报生产安全事故。 - 10 - （二）事故现场应急处置情况 接报后，区应急局立即赶往事故现场处置，并前往天津医科 大学第二医院查看伤情。 （三）医疗救治和善后情况 1 月 3 日 1 时 40 分左右，王军被 120 急救车送往天津医科 大学第二医院紧急救治，1 月 3 日下午，王军家属将王军转院至 北京协和医院救治，1 月 4 日上午，王军家属将王军转院至河北 省枣强县人民医院救治。1 月 6 日，王军于河北省枣强县人民医 院死亡。王军死亡后，各部门督促万宝公司主要负责人立刻联系 死者家属，积极稳妥做好善后安抚工作。 （四）事故应急处置评估 在事故应急处置救援过程中，各相关部门稳妥处置，全力做 好善后工作，没有发生次生灾害，没有发生新的人员伤亡，没有 引发重大社会不稳定事件。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 事故调查组根据现场勘验、调查询问，经综合分析认定：王 军在乐城置业公司 4 楼冰场天花板上作业的过程中未佩戴安全 帽、安全绳等劳动防护用品，失稳从距地面 9.198 米的天花板上 坠落后经抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。 - 11 - （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查和相关人员调查询问分析，排除人为故意 破坏、突发灾害因素等影响。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）万宝公司存在的问题 1.未及时发现并消除王军在未取得高处作业操作证的情况 下违规作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第三十条[1]、第四十一条第二款[2]的规定。 2.未按照规定监督王军佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[3]的规定。 3.漏报生产安全事故，违反了《生产安全事故报告和调查处 理条例》第九条[4]的规定。 （二）乐城置业公司存在的问题 1.排查万宝公司高处作业事故隐患不及时，未对国贸物业公 司落实高处作业安全管理职责的落实情况开展检查。 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全 作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [4] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告； 单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产 监督管理职责的有关部门报告。 - 12 - 2.漏报生产安全事故，违反了《生产安全事故报告和调查处 理条例》第九条[5]的规定。 （三）国贸物业公司存在的问题 落实对夜间施工企业统一协调管理职责不力，未制止万宝公 司作业人员无高处作业操作证违规作业的行为，对万宝公司高处 作业情况失察失管。 （四）事故性质 经事故调查组认定，天津市万宝建筑工程有限公司“1.3”一般 高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）给予党纪政务处分的人员 1.史宏，国贸物业公司夜值经理，未对万宝公司的夜间施工 作业行为进行安全检查，建议给予政务记过处分。 2.刘滨海，国贸物业公司项目副总经理、秩序总监，对夜值 经理落实岗位安全职责督促、管理不到位，建议给予政务警告处 分。 [5] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告； 单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产 监督管理职责的有关部门报告。 - 13 - 3.黄震，乐城置业公司物业管理中心负责人、主持工作，对 万宝公司和国贸物业公司的安全生产工作统一协调管理不到位， 建议给予政务警告处分。 4.安博，国贸物业公司项目总经理，落实企业主要负责人安 全生产职责不力，对国贸物业公司秩序部落实岗位安全职责督促、 管理不到位，建议给予诫勉谈话处理。 5.任东亮，乐城置业公司总经理，督促检查公司落实安全生 产工作不到位，对乐城置业公司物业管理中心落实岗位安全职责 督促、管理不到位，建议给予诫勉谈话处理。 （二）对相关责任单位及个人给予处理的建议 1.万宝公司未及时发现并消除王军在未取得高处作业操作 证的情况下违规作业的事故隐患，未按照规定监督王军佩戴安全 帽、安全带等劳动防护用品，对事故发生负有责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[6]的规定， 建议河西区应急管理局对其处以人民币 50 万元罚款的行政处罚。 2.李健作为万宝公司该项目负责人未履行《中华人民共和国 安全生产法》规定的安全生产管理职责，未督促、检查该项目的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全 事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） [6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 - 14 - 项[7]的规定议河西区应急管理局对其处以 2023 年度年收入 40% 的罚款。李健作为万宝公司该项目负责人漏报生产安全事故依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项[8] 的规定，建议河西区应急管理局对其处以 2023 年度年收入 40% 的罚款。合并处以 2023 年度年收入 80%的罚款。 3.黄震，漏报生产安全事故，依据《生产安全事故报告和调 查处理条例》第三十五条第（二）项[9]的规定，建议河西区应急 管理局对其处以 2023 年度年收入 40%的罚款。 六、事故主要教训 本次事故是一起因事故责任单位未提前核验特种作业人员 资质，违规使用未取得特种作业操作证的作业人员上岗作业，劳 动防护用品缺失导致的生产安全责任事故，反映出相关单位安全 生产主体责任落实不到位，对高处作业等特种作业的安全管理不 到位，未按照规定监督作业人员佩戴劳动防护用品，报告事故不 及时。发包单位对项目承包单位的隐患排查不到位，落实发包单 位安全生产统一协调管理职责不力。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 [8] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条：事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年 收入 40%至 80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （二）迟报或者漏报事故的。 [9] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条：事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年 收入 40%至 80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （二）迟报或者漏报事故的。 - 15 - 七、事故整改和防范措施 （一）万宝公司要建立健全并落实各项安全生产管理制度， 依法依规开展生产经营活动。一是要加强特种作业人员管理，特 种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得 相应资格，方可上岗作业。二是要向从业人员提供符合国家标准 或行业标准的的劳动防护用品，并监督教育从业人员按照使用规 则佩戴，依法保障施工作业人员施工安全。三是建立风险防控和 隐患排查双重预防机制，发生生产安全事故后，事故现场有关人 员应当立即报告本单位负责人，单位负责人接到事故报告后，应 当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，并立即如实报 告负有安全生产监管职责的部门。 （二）乐城置业公司要加强对承包、承租单位的安全工作统 一协调、管理。一是要对承租单位、物业承包单位和工程承包单 位的安全工作定期进行安全检查，发现安全问题的及时督促整改。 二是健全高处作业等危险作业的审批流程，明确危险作业监管责 任。三是建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取 技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 （三）国贸物业公司要加强对物业项目安全工作的管理。一 是与物业项目发包单位签订安全协议，明确各自安全管理的权利、 义务，定期进行安全检查。二是强化对物业项目危险作业的安全 - 16 - 管理，严格按照国家法律法规、标准和操作规程进行管理，涉及 特种作业的确认特种作业人员操作证后方可进场施工。三是加强 物业项目高处作业安全管理，实行高处作业企业内部审批制度， 确认现场作业条件、作业人员的上岗资格及配备的劳动防护用品 符合安全作业要求。 （四）区商务局要对商业综合体加大监督指导力度。贯彻落 实国务院安全生产 15 条硬措施，巩固重大事故隐患排查整治专 项行动成果，查找工作短板，压实企业主体责任，督促相关企业 落实、落细各项安全管理制度和安全措施，完善重大事故隐患台 账，实现整改闭环，着力从根本上消除事故隐患、从根本上解决 问题，防范遏制生产安全事故。