清华东路17号“12·10”一般生产安全事故整改和防范措施落实情况评估报告
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-1- 清华东路 17 号“12·10” 一般生产安全事故整改和防范措施落实情况 评估报告 2024 年 12 月 10 日 22 时 40 分左右，在海淀区学院路街道 清华东路17号中国农业大学东校区3号学生公寓14号电梯井内 发生一起高处坠落事故。北京龙源高后后勤管理有限公司（以下 简称北京龙源公司）中控员苏*在对学生公寓内重点设备机房进 行安全巡查过程中，使用电梯层门外开钥匙（专用三角钥匙）打 开14层14号电梯层门后，不慎沿电梯井道坠落至电梯井底部（负 2 层），坠落高度约 45 米。当日值班人员发现苏*不见后，经寻 找于次日3 时 40 分左右发现苏*倒卧在电梯井底部，立即拨打了 120 急救电话、119 救援电话并报警。119 救援人员将苏*从电梯 井底部救出后，经 120 急救人员现场确认苏*已死亡。 为深入贯彻落实市安委会、区委区政府做好生产安全事故调 查的工作要求，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工 作的促进作用，督促本区生产安全事故整改和防范措施有效落 实，防范生产安全事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》、 国务院安委会办公室《生产安全事故防范和整改措施落实情况评 估办法》及《北京市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估 办法》要求，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人 力社保局、区市场监管局等有关部门组成评估组，邀请区纪委监 -2- 委按照职责视情同步开展工作，并聘请专业技术机构配合评估组 对清华东路 17 号“12·10”一般生产安全事故责任追究和整改 防范措施建议的落实情况进行评估。 一、评估工作开展情况及相关做法 评估组依据相关规定，召开了会议研讨评估工作，并依据《清 华东路 17 号“12·10”一般生产安全事故调查报告》（以下简 称《事故调查报告》）中明确的责任追究建议和整改防范措施要 求，通过资料审查、查阅文件、座谈询问、走访核查等方式，对 该事故责任追究落实情况、涉事单位事故整改和防范措施的落实 情况及安全现状进行了评估。参与评估的第三方专业技术单位根 据评估情况编制了《清华东路 17 号“12·10”一般生产安全事 故整改和防范措施落实专项评估报告》（以下简称《专项评估报 告》）。主要工作情况如下： 首先，评估组分别与事故相关单位、属地街镇进行访谈，并 赴事故现场进行勘察，经核实，电梯已恢复正常运行。 随后，专业技术单位对《事故调查报告》中被调查单位的责 任追究落实情况、事故整改和防范措施落实情况的相关证明资料 进行分析，并结合前期调研情况，依据相关规定编制完成了《专 项评估报告》。 最终，评估组结合《专项评估报告》，起草了《清华东路 17 号“12·10”一般生产安全事故整改和防范措施建议落实情 况评估报告》（以下简称《评估报告》）。 -3- 本次评估工作主要依据《事故调查报告》中明确的责任追究 建议和整改防范措施要求，在调研访谈、资料分析的基础上，对 被调查单位落实责任追究及事故整改和防范措施的具体举措以 及工作成效从两个方面开展评估：一是评估事故单位的整改和防 范措施的落实情况；二是评估事故单位的安全现状，最终编制形 成《评估报告》。 二、责任追究落实情况 《事故调查报告》中要求区应急管理局对事故相关责任单位 依法进行责任追究，具体情况如下： 《事故调查报告》中认定北京龙源公司对事故发生负有管理 责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规 定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二） 项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》裁量细则第 95 裁量 阶次 B 的规定，对北京龙源公司处以五十万元以上七十万元以下 罚款的行政处罚。 区应急管理局已根据《事故调查报告》的上述要求，依法对 北京龙源公司处以人民币伍拾万元整的行政处罚（处罚决定书编 号：（京海）应急罚〔2025〕事故24006 号），并已结案。 三、整改和防范措施落实情况 （一）中国农业大学 《事故调查报告》要求中国农业大学深刻吸取事故教训，依 -4- 法加强对校内物业承包单位的管理，督促其严格落实本校《电梯 钥匙管理使用制度》的相关规定，并将电梯层门外开钥匙与其他 钥匙分开保管，防止从业人员擅自使用电梯层门外开钥匙打开层 门的违规行为再次发生。 经核查，中国农业大学提供的《事故整改情况报告》《中国 农业大学安全稳定工作责任制》《中国农业大学校园突发事件应 急预案》《安全生产管理规定》《物资及采购相关规定》《应急 预案》《学生公寓风险点识别》等制度文件，并提供了安全督促 检查清单、钥匙盘点记录、特种设备台账、作业人员资料、电梯 巡检记录等记录文件，可证明事故发生后，中国农业大学基本落 实了整改和防范措施。 （二）北京龙源公司 《事故调查报告》要求北京龙源公司深刻吸取事故教训，加 强对从业人员的教育，确保人员掌握电梯安全使用相关知识和技 能；依法督促从业人员严格执行中国农业大学《电梯钥匙管理使 用制度》，并制定公司电梯安全使用管理规定，将电梯层门外开 钥匙与其他钥匙分开保管，严格领用手续，确保使用安全；同时 加强对项目现场的检查，及时纠正巡查期间人员分心行为、及时 发现并制止从业人员擅自使用电梯层门外开钥匙打开层门的违 规行为，避免类似事故再次发生。 经核查，北京龙源公司提供的《整改报告》《平安生产规章 制度》《平安生产例会制度》《平安生产例会制度》《保证安全 -5- 生产投入管理制度》《平安生产检查及事故隐患整改制度》《设 施、设备的维护、保养和检测制度》《危险作业管理制度》《特 种作业人员管理制度》《劳保用品配备和使用管理制度》《安全 生产奖惩制度》《生产安全事故报告和调查处理制度》以及各类 安全检查记录、劳保用品发放记录、安全培训和会议记录、培训 教育记录、应急演练记录等各类制度执行的记录等资料，特别提 供了修改完善后的《电梯安全使用管理规范》和《电梯钥匙使用 规范》可证明事故发生后，该公司基本落实了整改和防范措施。 四、事故发生单位安全现状评价情况 经核实，电梯已恢复正常运行。 根据对北京龙源公司、中国农业大学的调研访谈、对事故现 场勘查，并对事故单位提供的资料进行审阅，以及按照安全生产 法规对事故单位安全管理制度的制定情况进行了评估，基本可以 证明两家事故单位针对《事故调查报告》中的整改和防范要求， 完善了相关安全生产规章制度，落实了相关整改要求，安全现状 基本符合《事故调查报告》中的整改和防范要求。 五、评估发现的主要问题和相关工作建议 本次事故发生的直接原因是巡查人员在巡查过程中分心，且 违规使用电梯层门外开钥匙打开电梯层门，造成事故。 问题：此次事故主要是物业单位在日常管理过程中，对电梯 钥匙管理不到位、对巡查人员巡查管理不到位的问题。 建议：物业单位在强化钥匙管理的基础上，进一步明确和规 -6- 范巡查管理工作的要求，明确要求巡查过程中不应携带与工作无 关的设备，防止类似事故发生。 六、评估工作组综合评估意见 综上所述，评估组依法对清华东路 17 号“12·10”一般生 产安全事故责任追究和整改防范措施落实情况进行评估后认定： 区应急管理局已依法对北京龙源公司进行了行政处罚，责任追究 已到位。北京龙源公司、中国农业大学已基本落实了事故整改和 防范措施，事故单位的安全现状基本符合《事故调查报告》中的 要求。