海成·东方府“9·13”物体打击事故调查报告
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海成·东方府“9·13”物体打击事故调查报告2021年9月13日,由重庆金晟源建设工程有限公司承建的海成·东方府项目,发生一起物体打击事故,导致李某荣死亡,直接经济损失约160万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规,经县政府批准,成立由县应急局牵头,县公安局、县总工会、县住房城乡建委、县城新区管委会等单位组成的事故调查组,依法开展事故调查工作。事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,全面开展事故调查,通过现场勘验、调查取证等工作,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和事故责任,提出对事故责任者、责任单位的处理建议,总结事故教训,提出防范和整改措施。一、基本情况(一)工程概况工程名称:海成·东方府。工程地点:重庆市巫山县龙门街道龙水村临9号。工程立项批准文号:建字第500237202000017号。资金来源:自筹资金。工程内容:海成·东方府(A2-A6#楼、A8#楼、B1-B4#楼、B7-B14#楼、AB区地下停车库)。计划开工日期:2020年8月30日,计划竣工日期:2022年8月30日。海成·东方府项目总建筑面积约230000平方米,目前已经完成100000平方米主体结构工程。(二)事故地点概况1.事故发生位置及现场状况事故地为水泥地面,多孔砖砸中地面痕迹多处,有明显血迹,安全帽被砸坏。A4#楼顶部有自制钢筋吊笼,吊笼长1.9米,宽1.5米,高0.87米。吊笼缺口处高0.22米,吊笼的小方格为不规则长方形。吊笼内多孔砖堆码长度1.22米,宽1.2米,高0.95米,放置于木板上,木板高0.1米,堆码的多孔砖未捆绑,且超过吊笼高度0.2米,上方用密目网覆盖。多孔砖分大小两种型号,大型砖长0.25米,宽0.15米,高0.2米。小型砖长0.19米,宽0.05米,高0.11米,材质为页岩烧制。涉事吊笼图事故全貌图2.塔式起重机情况涉事塔式起重机设备型号:QTZ63。出厂编号:63-160906。制造单位:重庆腾升塔式起重机有限公司。产权单位:重庆金晟源建设工程有限公司。安装地点:巫山县龙门街道龙水村临9号。有效期:2020年11月4日至2021年11月3日。2020年11月9日经重庆品智建设工程质量检测有限公司检测合格。(三)事故单位概况重庆金晟源建设工程有限公司,2019年11月4日取得由重庆市万州区市场监督管理局颁发的营业执照,统一社会信用代码:91500101207934249H。类型:有限责任公司。法定代表人:何亮。住所:重庆市万州区玉龙路620号1幢9楼。注册资本:捌仟壹佰陆拾贰万元整。成立日期:1997年1月16日。营业期限:1997年1月16日至永久。经营范围:从事建筑相关业务,销售建筑材料。2019年11月取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的建筑业企业资质证书,证书编号:D250041813。有效期至2021年1月24日(《[住建部]建设工程企业资质延续有关事项的通知》建办市函〔2020〕334号:一、我部核发的工程勘察、工程设计、建筑业企业、工程监理企业资质,资质证书有效期于2020年7月1日至2021年12月30日届满的,统一延期至2021年12月31日)。资质类别及等级:建筑工程施工总承包二级;防水防腐保温工程专业承包二级;建筑幕墙工程专业承包二级。2020年1月3日取得重庆市住房和城乡建设委员会颁发的安全生产许可证,有效期:2019年12月31日至2022年12月30日,许可范围:建筑施工。(四)相关单位情况重庆市中泰工程监理有限公司,统一社会信用代码:91500000622047970M。类型:有限责任公司。法定代表人: 周某兰。注册资本:柒佰万元整。成立日期:1999年6月14日,营业期限:1999年6月14日至永久。住所:重庆市经济技术开发区经开园礼嘉镇白马新村B1-1号门面。经营范围:工程监理(甲级),建设工程技术咨询服务,设备监理,工程项目管理,设计监理等。(五)死者情况李某荣,男,58岁,户籍地址:重庆市万州区牌楼上街,身份证号:xxx。2021年8月与重庆市中泰工程监理有限公司签订劳动合同,并进行岗前培训,经考核合格后,到巫山县海成·东方府项目监理部上班,职务为辅助监理,工作职责为协助项目监理部工作,发现质量安全隐患及时报告监理工程师。二、事故发生经过及善后处理情况(一)事故发生经过2021年9月13日6时30分,搬砖和砌砖的负责人对当天工作进行简单的安排,工作内容为将4#楼顶多余的多孔砖转运至地面,参与吊装作业的共6人,冉某奎、张某柏、黄某菊、冉某负责在4#楼顶装砖,范某定为塔吊操作员,马某莲作为信号司索工负责指挥吊塔,四人采用钢筋工焊接的装载钢筋的吊笼转运多孔砖。7时左右,转运工作开始。8时10分,已经有四笼多孔砖运送至地面。此时楼顶剩余的多孔砖还有一笼多点,为方便省事,负责装运的工人将所有的多孔砖装进吊笼进行转运,且未绑扎。8时30分左右,范某定操作塔吊进行最后一笼吊运,马某莲口头通知现场的其他人员离开塔吊作业半径,但李某荣一直未离开。当吊笼提升起来超过外架防护时,范某定操作塔吊从1速提升至2速,换速产生的顿挫致使吊笼内的多孔砖发生滑动,靠近吊笼边缘的几块砖头掉落至地面,砸中李某荣的头部。李某荣匍匐躺在4#楼安全通道旁,身上穿着公司发放的工作背心,头部在流血,安全帽已经被砸破滚落至一旁,已经没有了回应。事故发生后,项目部立即启动应急预案,拨打110报警电话和120急救电话,保护好现场,疏散人员,逐级上报并立即停工。(二)应急救援及善后情况8时50分左右,120急救医生赶到现场,经过简单检查后,将受伤的李某荣送到巫山县人民医院进行救治,经抢救无效,于9时05分宣布其死亡。2021年9月14日,重庆金晟源建设工程有限公司与死者家属达成《赔偿协议书》,重庆金晟源建设工程有限公司向死者家属支付补偿金125万元。目前,死者已经安葬,社会秩序稳定。三、事故伤亡情况及直接经济损失(一)人员伤亡情况该事故造成李某荣1人死亡。李某荣,男,58岁,户籍地址:重庆市万州区牌楼上街,身份证号:xxx。(二)直接经济损失情况该事故直接经济损失约160万元。四、事故原因及性质(一)直接原因李某荣作为监理辅助人员,未听从现场指挥人员指挥擅自进入吊塔作业半径内且未及时合理避险;冉某奎、张某柏、黄某菊、冉某违反操作规程,散装货物未捆扎,物料装放过满,是本次事故发生的直接原因。(二)间接原因重庆金晟源建设工程有限公司督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力,导致本次事故发生。(三)事故性质通过对本次事故直接原因和间接原因分析,认定该事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议(一)李某荣,为海成·东方府项目监理部辅助监理,未及时发现安全生产隐患,未听从现场指挥人员指挥擅自进入吊塔作业半径内且未及时合理避险,导致事故发生,对本次事故负有责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于责任追究。(二)冉某奎、张某柏、黄某菊、冉某为海成·东方府项目小工,违反操作规程,物料装放过满,散装货物未捆扎,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定,对本次事故负有责任,建议重庆金晟源建设工程有限公司根据公司内部管理规定进行处理,并将处理结果报巫山县应急管理局。(三) 重庆金晟源建设工程有限公司,为海成·东方府项目建设单位,督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定,对本次事故负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定,建议由巫山县应急局给予行政处罚。(四)重庆市中泰工程监理有限公司,为海成·东方府项目监理单位,履职情况如下:建立健全落实监理制度,成立了以总监为首的安全监理组织机构,建立人员安全监理责任制并签订安全责任书,将责任落实到具体人头。编制监理规划和监理实施细则,根据项目监理规划,指导项目监理部开展监理工作,叙述了监理部履职建设工程安全生产管理的工作内容、方法和措施,并依据监理规划编制了《安全监理实施细则》20份,经公司和业主审批后实施。审查安全组织机构及施工方案,审查施工单位项目安全管理组织机构的建立,审查安全管理制度、安全培训制度等,共审查施工单位安全文明施工使用计划及台账各7份,施工组织设计和专项施工方案共52份。施工安全过程管控,包括对危险性较大的分部分项工程进行管控,工程关键节点风险管控以及工程施工安全风险分级管控与隐患排查治理等。日常监理工作中,召开监理例会49次,召开安全专题会议5次,下发监理通知单35份(其中涉及安全21份),下发工作联系单4份,工程暂停令2份,下发工程复工令1份,旁站监理记录306份(其中危大工程旁站58份),平行检验记录298份,见证取样送检2751组,安全文明检查记录49份(其中定期安全检查32份,公司安全检查5份,节假日安全检查7份,复工安全检查5份),月报13份,周报49份,对施工单位实施29次共计30700元的罚款(其中涉及安全19次共计20000.00元)。经查,重庆市中泰工程监理有限公司认真履行了监理责任,建议不予处理。(五)巫山县住房和城乡建设委员会,为海成·东方府项目行业主管部门,履职情况如下:不定期组织召开安全生产专题会议。组织全县在建“两工地”项目召开10次安全生产专题会议,传达各类安全生产电视电话会议及文件精神,通报检查中发现的问题、部署近期安全生产重点工作;到海成·东方府项目开展建筑施工安全生产第一次联席会,要求施工企业加强施工现场的安全管理,强化对危大工程的管理;要求建设单位加强人员到岗履职,及时消除安全隐患,加强危大、超危大工程过程管控。不定期发布各类预警提示信息41条,特别是在发生极端天气变化(大风、大雨等极端天气)和高温汛期等特殊时段,要求参建各方提高警惕,提前做好应对措施。强化安全生产检查。今年以来,针对海成·东方府项目共检查16次,下发隐患整改通知书13份。重大安全隐患停工整改通知书2份,行政处罚决定书(简易程序)3次,处以罚款0.3万元,项目经理记分1次,扣分1分。开展专项整治活动。开展三次“建安”集中执法行动,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”总体要求,开展“建安”系列集中执法行动,以安全生产突出违法违规行为为执法重点,抓好全国两会、“五一”、汛期高温等关键时期安全生产过程管控;开展了大排查大整治大执法百日行动,完善风险管控机制,实施风险分级管控与隐患“日周月”排查治理双重预防工作机制,加强危大工程和高处坠落整治,严格开展检查诊断、行政处罚、整改复查的闭环执法,确保特殊时期安全生产工作。强化科技兴安。要求部分项目建设人员实名制管理智慧化应用、视频监控智慧化应用、扬尘噪音检测智慧化应用、塔式起重机安全监控智慧化应用、危险性较大的分部分项工程安全管理智慧化应用等“智慧工地”模块,运用科技的力量来强化安全管理。经查,巫山县住房和城乡建设委员会认真履行了行业监管职责,建议不予处理。(六)巫山县县城新区建设管理委员会,作为事故发生地属地监管单位,履职情况如下:加强组织领导,强化责任落实。按照“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的要求,进一步健全责任制,明确在建工程安全负责人。认真履行安全生产监督属地职责,确保安全监督无空挡、无盲区。强化企业主体责任落实,将责任落实到每个环节和每个岗位,不断提升安全管理水平。强化监督管理,重点工作推进有序。以安全生产大排查、大整治、大执法为主线,严格按照《新区管委会2021年度安全生产监督检查计划》认真开展监督检查。今年来,共开展辖区在建工程安全监督检查98次,下达隐患整改通知书57份,发现隐患127处,整改127处。针对海成·东方府下达隐患整改通知书11份,发现安全隐患52处,整改52处。强化宣传教育,不断增强安全意识。利用微信群及时传达安全生产警示信息;在“安全生产月”活动中发放各类安全宣传资料430余份。经查,巫山县县城新区建设管理委员会认真履行了属地监管职责,建议不予处理。六、防范措施及建议为了从此次事故中深刻汲取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,提出如下建议:(一)各生产经营单位要严格落实安全生产责任制,强化安全宣传教育,增强公司员工及现场施工人员的安全意识。加大安全生产检查力度,严格督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。(二)巫山县住房和城乡建设委员会认真研判当前安全生产形势,认真总结安全生产工作,认真部署安全生产重点工作,督促企业认真落实安全主体责任。进一步强化建设施工领域行政执法处罚力度,严查严处违法行为,严防事故发生。(三)巫山县县城新区建设管理委员会要继续落实“党政同责、一岗双责”“属地监管”的责任,督促企业落实主体责任,提高企业安全生产意识,检查整改落实到位,及时消除安全隐患,杜绝事故发生。海成·东方府“9·13”物体打击事故调查组 2021年10月20日