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。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受县人民政府委托，成立了由县应急管理局牵头，县政府办公室、县公安局、县住房城乡建委、县总工会、县国资监管中心等单位派员组成的巫溪柏杨体育馆游泳馆青少年宫装饰工程“10·11”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请县检察院参加，邀请县纪委监委机关介入调查。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和责任，开展了应急处置工作评估，总结了事故教训，提出了防范和整改措施，并对事故责任单位和责任人员提出了处理建议意见。经调查认定：巫溪柏杨体育馆游泳馆青少年宫装饰工程“10·11”一般高处坠落事故是一起因从业人员无特种作业资格从事高处作业，未使用安全带造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故参建单位概况。1. 建设单位：巫溪县汇民实业有限公司。统一社会信用代码：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊621Q；法定代表人：陈＊；类型：有限责任公司（国有独资）；经营范围：城市基础设施建设，房地产开发，从事建筑相关业务等。2. 代建单位：中科标禾工程项目管理有限公司。统一社会信用代码：9151＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊758D；法定代表人：胥＊；类型：其他有限责任公司；经营范围：一般项目：工程管理服务、招投标代理服务、政府采购代理服务等。工程监理资质证书编号：E151＊＊＊＊＊＊。3. 监理单位：重庆亚太工程建设监理有限公司。统一社会信用代码：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊529B；法定代表人：丁＊；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围（许可项目）：水运工程监理、建设工程监理，一般项目：房屋建筑工程监理、市政公用工程监理等。4. 施工单位：贵州建工集团＊＊＊公司（以下简称贵州建工＊＊公司）。统一社会信用代码：9152＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊777M；法定代表人：卢＊军；类型：其他有限责任公司；注册地址：贵州省贵阳市南明区＊＊＊；经营范围：建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、机电设备安装工程专业承包壹级（具体内容以资质证为准）、土地开发、整治整理。消防设施工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、市政工程施工总承包壹级、土石方工程专业承包壹级（具体内容以资质证为准）。体育场地设施工程专业承包壹级，机电安装工程施工总承包贰级，建筑幕墙工程专业承包等。建筑业企业资质证书编号：D152＊＊＊＊＊＊；安全生产许可证编号：（黔）JZ安许证字［2005］01＊＊＊＊。（二）合同签订情况。2018年10月18日，巫溪县汇民实业有限公司与重庆亚太工程建设监理有限公司签订巫溪县体育馆、游泳馆、青少年宫建设工程监理合同（含土建和装饰装修），监理期限：自工程开工至工程竣工审计完成。合同价款暂定369万元。2022年8月10日，巫溪县汇民实业有限公司与贵州建工＊＊公司签订巫溪县体育馆、游泳馆、青少年宫装饰工程（以下简称巫溪两馆一宫装饰工程）施工合同，计划开工日期：2022年8月23日，实际开工日期以发包人最迟移交场地的时间为准。计划竣工日期：2023年6月23日，实际竣工日期以工程竣工验收合格之日为准。签约合同价：95121625.55元。2022年10月21日，巫溪县汇民实业有限公司（委托方）与中科标禾工程项目管理有限公司（代理方）签订巫溪两馆一宫装饰工程建设管理代理合同，建设管理代理工作范围及权限：代理方对建设范围内的所有工程进行施工阶段及缺陷责任期建设管理，履行建设期建设单位管理职责。代建服务费：88.5万元。（三）项目概况。2023年1月13日，巫溪两馆一宫装饰工程取得建筑工程施工许可证（编号：5002＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊0120）。2月10日，该项目开工。2025年9月，贵州建工＊＊公司完成该项目合同内的施工内容，该公司项目部发现采光顶玻璃有自爆破损的情况，便组织工人进场更换破损玻璃，中途因故暂停更换。10月10日，项目部现场技术负责人杨泽迁安排工人继续更换。至事故发生时该项目尚未竣工验收。（四）事故发生单位安全管理情况。贵州建工＊＊公司制定了《安全生产责任制度》《隐患排查与治理制度》《巫溪两馆一宫装饰工程采光顶玻璃维修方案》（以下简称采光顶玻璃维修方案），设置了安全管理机构，签订了作业工人安全生产责任书。但采光顶玻璃维修未按照维修方案的安全保障措施[1]实施，未及时消除刘＊明、刘＊兵等人无特种作业资格从事高处作业且未使用安全带从事高处作业的事故隐患；未监督刘＊明、刘＊兵等从业人员按照使用规则使用安全带。（五）事故发生经过。2025年10月10日，从业人员李＊宏、李＊洪、周＊桥、刘＊兵、刘＊喜、樊＊均、杨＊银、刘＊明到巫溪县体育馆开展采光顶破损玻璃更换，将新玻璃吊上采光顶，并拆除了3块破损玻璃吊运至地面。10月11日7时30分，上述8人到达施工现场安装玻璃，8时27分，安装完第一块玻璃后，李＊宏叫其他人员去拿胶枪过来帮忙打胶，刘＊明随即去拿玻璃胶枪，在拿到胶枪后不慎从采光顶玻璃洞口坠落至体育馆内篮球场地面，李＊宏见状立即安排周＊桥拨打120急救电话。（六）事故现场情况。本次事故发生地位于巫溪县体育馆采光顶（玻璃面）施工现场。该馆采光顶形状为正方形，整体为中高周低的四坡式结构，边长为41.3m，面积为1705.69㎡，事发点玻璃洞口长2.01m、宽0.995m，距采光顶北侧边缘14.8m，距东侧边缘14.7m，距馆内篮球场垂直高度22.5m，洞口周围摆放玻璃胶、木条、木架等工具，木架上放置玻璃，玻璃上有一把玻璃胶枪。馆内篮球场长46.74m，宽39.7m，地面为木质材质。死者面部朝下扑倒在篮球场地面，其面部下方地面可见不规则片状血迹，血迹最长径0.5m，最短径0.3m，其头部距篮球场东侧看台墙壁9.8m，距北侧看台墙壁17.2m，双脚距东侧看台墙壁11.3m。篮球场地面散落有玻璃胶枪1把，黑色运动鞋2只，黄色安全帽1顶，安全帽有明显破裂痕迹。玻璃胶枪、右脚鞋、左脚鞋、安全帽分别距东侧看台11.7m、13.7m、16.2m、11.2m。事故现场图（七）人员伤亡及直接经济损失。1. 死者基本情况。刘＊明，男，身份证号码：5112＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊1891，户籍地：重庆市巫溪县天星乡＊＊＊，系贵州建工＊＊公司从业人员，在本次事故中死亡。2. 直接经济损失。本次事故造成刘＊明死亡，直接经济损失133.872万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故现场应急处置情况。事故发生后，周＊桥立即拨打120电话，8时40分救护人员到达现场检查刘＊明已无生命体征。接到事故报告后，县公安局、县住房城乡建委、县应急管理局、柏杨街道办事处立即赶赴事故现场开展应急处置。（二）善后处理情况。2025年10月17日，贵州建工＊＊公司与刘＊明家属签订工亡协议，共支付赔偿费用133.872万元。（三）事故应急处置评估。事故发生后，县公安局、县住房城乡建委、县应急管理局、柏杨街道办事处立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故应急处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。三、事故原因分析（一）事故相关检验检测和鉴定情况。2025年10月11日，县应急管理局委托重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所对死者刘＊明进行尸体检验，查明死亡原因。11月10日，重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所出具司法鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人刘＊明的死亡原因符合本次事故造成颅脑损伤合并双侧胸部多发肋骨骨折伴胸腔积血（不排除胸腔脏器及大血管损伤）、四肢多发骨折等多发伤致呼吸、循环功能衰竭死亡。（二）直接原因。刘＊明从事高处作业未使用安全带，不慎从巫溪县体育馆采光顶玻璃洞口坠落，是本次事故发生的直接原因。（三）间接原因。贵州建工＊＊公司未严格落实安全生产主体责任：未按照采光顶玻璃维修方案的安全保障措施实施采光顶玻璃维修；未及时消除刘＊明、刘＊兵等人无特种作业资格从事高处作业且未使用安全带从事高处作业的事故隐患；未监督刘＊明、刘＊兵等从业人员按照使用规则使用安全带。四、参建单位的工作开展情况（一）巫溪县汇民实业有限公司作为该工程的建设单位，开展了如下工作。一是签订协议情况。与贵州建工＊＊公司签订了《巫溪两馆一宫装饰工程施工合同》，该《合同》明确了工程内容、合同价格、质量标准、双方的权利和义务等内容，同时签订了《安全管理协议》，明确了双方安全管理责任，与重庆亚太工程建设监理有限公司签订了《建设工程监理合同》，与中科标禾工程项目管理有限公司签订了《巫溪两馆一宫装饰工程建设管理代理合同》；二是统一协调管理情况。主持每周例会通报整改落实情况，协调施工单位、监理单位、设计单位各方协作，解决施工现场实际问题；三是现场管理情况。组织安全检查26次，下发监理通知12份，明确整改责任人、整改措施和完成时限，整改完成率100%。其作为建设单位，已履行《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[2]规定的职责，按规定开展了相关管理工作，该公司与本次事故无因果关系，对本次事故不负责，不承担事故责任。（二）重庆亚太工程建设监理有限公司作为该项目的监理单位，开展了如下工作。一是建立项目监理部，派驻了项目监理人员，明确人员岗位职责；二是制定管理制度，制定了监理规划、安全监理实施细则，对施工过程中的不同工点、不同作业规范了相应监理管理方式；三是按规定开展监理工作，按照监理日志和监理规划的内容，总监、专监定期对施工现场危大工程进行旁站，对普通作业工程进行巡视，并形成监理日志。2025年9月28日，建设单位及监理单位组织节前安全检查；同时监理部针对运动剪影及屋面破损玻璃更换工作签发工作联系单。事发作业工点非危大工程，且重庆亚太工程建设监理有限公司监理人员日常按规定开展了相应监理工作，该公司与本次事故无因果关系，对本次事故不负责，不承担事故责任。五、有关监管部门和属地政府履职情况（一）县住房城乡建委作为行业管理部门，承担本行业领域的安全生产管理工作。制定了《2025年度建筑施工安全生产监管执法工作计划》，明确了工作目标和工作措施；对巫溪两馆一宫装饰工程自安全报监以来，累计开展安全监督检查26次，下达隐患整改通知书26份，发现并督促整改安全隐患84条。（二）县国资监管中心对县属国有及国有控股企业进行监督管理。印发了《2025年安全生产监督检查计划》，明确了工作目标和检查内容。1-10月检查全县县属国有企业20余次，共发现隐患49处，已完成整改49处，整改率100%。（三）柏杨街道办事处作为属地监管单位，承担本辖区安全生产属地监管责任。印发了《柏杨街道2025年安全生产年度监督检查计划》，明确了监管对象和监督检查原则，1-10月对建设施工及装修安全检查12次，发现隐患45处已全部整改完毕，2025年7月对巫溪两馆一宫开展了安全检查，发现隐患4处，已整改。调查组暂未发现县住房城乡建委、县国资监管中心、柏杨街道办事处存在履职不到位的情况。六、对有关责任人员和相关单位的处理建议（一）对事故责任人的处理建议。1. 廖＊勇，男，重庆开州区人，系贵州建工＊＊公司重庆片区负责人，未履行贵州建工＊＊公司《2025年度安全生产、质量管理、技术管理工作目标和任务责任书》中关于“及时消除安全事故隐患和保证安全措施的有效实施”的职责要求，未保证采光顶玻璃维修方案的安全保障措施有效实施；未及时消除刘＊明、刘＊兵等人无特种作业资格且未使用安全带从事高处作业的事故隐患，对本次事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[3]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[4]的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚，同时由贵州省住房和城乡建设厅暂扣其建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书。2. 何＊波，男，暂未取得安全生产考核资质，系贵州建工＊＊公司巫溪两馆一宫装饰工程项目施工员，对所管辖班组作业期间的安全和生产负直接管理责任，未及时制止和纠正作业人员违反采光顶玻璃维修方案安全保障措施的行为，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项[5]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。（二）对事故责任单位的处理建议。贵州建工＊＊公司未严格落实安全生产主体责任：未按照采光顶玻璃维修方案的安全保障措施实施采光顶玻璃维修；未及时消除刘＊明、刘＊兵等人无特种作业资格从事高处作业且未使用安全带从事高处作业的事故隐患；未监督刘＊明、刘＊兵等从业人员按照使用规则使用安全带，对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十一条第二款、第四十五条[6]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[7]的规定，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。七、事故整改和防范措施为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教训，提出以下整改防范措施：（一）贵州建工＊＊公司要依法履行企业安全生产主体责任。严格落实专项施工方案；督促管理人员和从业人员落实本单位安全生产责任制；特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；强化施工现场管理和隐患排查治理，及时发现并消除生产安全事故隐患。（二）县住房城乡建委要严格履行行业部门的安全监管职责。督促事故单位落实事故整改和防范措施；针对建筑施工事故特点，强化安全生产形势分析，将特种作业人员资格、使用安全劳动防护用品、作业人员安全教育培训纳入日常检查内容，做到早预防、严防控，确保行业安全。（三）柏杨街道办事处要进一步落实属地监管责任，严格落实“年度安全生产监督检查计划”，加大对辖区内在建工程的检查力度，重点排查在建项目存在的安全隐患。结合本年辖区生产安全事故特点深入开展安全生产宣传教育活动，营造浓厚安全氛围，提升辖区安全生产意识。 [1]《采光顶玻璃维修方案》五、安全保障措施：1.人员管理：资质与交底：所有高空作业人员必须持有效特种作业操作证上岗。作业前必须接受针对性的安全技术交底，熟知作业环境和风险。个人防护装备（PPE）：作业人员必须正确佩戴合格的全套防护装备，包括：安全帽、全身式双钩安全带、防滑劳保鞋。安全带应高挂低用，严禁低挂高用。[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款:生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。[3]《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”[4]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；[6]《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。[7]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
