北京乐康物业管理有限责任公司“3·30”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京乐康物业管理有限责任公司 “3·30”一般生产安全事故调查报告 2023 年 3 月 30 日 10 时 45 分左右，北京乐康物业管理有限 责任公司在北京市石景山区苹果园街道西山奥园 8 号院 D 区 13 号楼 1 单元外墙修补作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 名维修人员死亡。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安 全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，区应急管 理局、区公安分局、区人力社保局、区总工会、区住建委、苹果 园街道办事处组成事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故 调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，并委托 了国家劳动保护用品质量检验检测中心（北京）对事故涉及的安 全带和安全绳进行了静态负荷检测，查明了事故发生的经过、原 因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处 理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况 报告如下： 一、事故基本情况 （一）西山奥园项目情况 事故地点位于石景山区苹果园街道西山奥园 8 号院 D 区 13 号楼 1 单元 10 层，该小区的物业管理服务提供方为北京乐康物 业管理有限责任公司（以下简称“乐康物业公司”）。 - 2 - 2023 年 3 月 24 日上午，乐康物业公司西山奥园项目部接到 西山奥园 8 号院 D 区 13 号楼 1 单元业主的投诉件。投诉处理结 束后，项目部在回访业主时，业主又提出卧室墙体渗水的问题。 3 月 27 日上午，项目经理史*1 同工程部负责人史*2 到现场查看， 确定了 10 层与 11 层之间的楼体外墙上存在渗水孔洞，两人商议 在 10 层楼道内，使用长杆滚刷涂刷防水材料，但当天因为其他 工作未进行处理，3 月 30 日也未按照上述方法进行作业。 （二）事故单位基本情况 乐康物业公司，法定代表人：杨奇智，住所：北京市密云区 西滨河路计委投资楼 319 室，公司类型：其它有限责任公司，统 一社会信用代码：911102287426041530,成立日期：2002 年 9 月 28 日，注册资本：300 万元，经营范围：物业管理；园林绿化； 保洁服务，打字服务，信息咨询（中介服务除外）；出租商业用 房、出租办公用房等。 （三）现场勘查情况 渗水孔洞位于西山奥园8号院D区13号楼1单元10层与11 层之间的楼体外墙上。从 10 层楼道北侧窗户看，窗户和东西墙 体呈“凹”字形，凹口朝北，窗户外北侧水平距离约 3 米的斜上 方，有一横梁连接东西两侧墙体，长约 1.5 米，宽约 0.2 米，高 约 0.4 米。东侧墙面与横梁上沿的连接处往南约 20 厘米，存在 一处圆形孔洞（渗水孔洞），直径约 6 厘米。 经查，维修人员使用的铝合金人字梯折叠时高约 1.8 米，上 宽约 0.4 米，下宽约 0.5 米，180°展开后总长约 3.9 米。梯子 - 3 - 折叠时上端有一段约 0.3 米的黑色连接轴，一侧转轴与梯子连接 处断裂，该侧梯子底部系有一截断掉的黄色细绳。 维修人员使用的安全防护用品为白色单腰式安全带，安全带 尾端挂钩处连接一段纤维绳式安全绳，安全带和安全绳均无铭牌 标识。经国家劳动保护用品质量检验检测中心（北京）检测，出 具了编号为 No.2023（带）-285-A、No.2023（带）-285-B 的检 测报告，检测结论均为数据不符合标准要求。 经查，施工时维修人员将人字梯 180°展开，梯子一侧的底 部抵在窗户外台上，用黄色细绳与窗户护栏固定，梯子另一侧的 底部搭在横梁上，维修人员欲脚踩梯子行走至横梁上维修孔洞。 二、事故发生经过和救援情况 2023 年 3 月30 日上午10 时许，乐康物业公司工程部负责人 史*2 带领维修人员陈*，前往 13 号楼 1 单元 11 层查看渗水孔洞。 10 时 30 分左右，两人回到值班室，与实习生郝*、高**一同到库 房拿人字梯、安全带、安全绳和防水材料。工具拿好后，四人返 回 1 单元 11 层，由于 11 层不方便维修操作，四人下至 10 层窗 户处作业。 陈*将人字梯 180°展开变成直梯，在郝*和高**帮助下，将 梯子递出北侧窗户。梯子一头搭在窗户外侧的窗台上，底部用梯 子自带的连接绳固定在窗户外侧护栏上，另一头搭在斜上方的横 梁上，郝*、高**两人在 10 层窗户处用手扶住梯子。 陈*穿戴好安全带翻出 10 层窗户，等待史*2 上到11 层将安 全绳顺下。安全绳一端扣在陈*的安全带卡扣上，另一端缠绕在 窗户护栏和史*2 的左胳膊上，由史*2 左手拽紧安全绳。安全带 - 4 - 和安全绳固定好之后，陈*脚踩梯子向上走去，迈到第三步时， 梯子突然从中间断裂。史*2 听到“咔啦”一声，紧接着左手绳子 突然勒紧下坠，约 2 秒后，听到“噼啪”一声，安全绳断裂。史 *2 立即往窗外看去，发现陈*和梯子一同坠落至 2 层平台处。 事故发生后，现场人员立即拨打了120 急救电话，并将伤者 送至北京大学首钢医院进行救治，后经抢救无效死亡。接报后， 区应急管理局立即通知相关单位人员赶赴现场开展事故调查工 作。 伤亡人员基本情况： 陈*，男，47 岁，户籍地：北京市石景山区，身份证号：******。 三、事故的原因及性质 调查组通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故相关人 员，查明了事故原因并认定了事故性质。 （一）事故的直接原因 陈*安全意识淡薄，未取得特种作业操作证（高处作业类）， 违规进行高处作业，作业过程中所使用的梯子断裂且穿戴防护的 安全绳断裂，造成高坠事故。 （二）事故的间接原因 1.史*2 作为乐康物业公司西山奥园项目的工程部负责人，未 向公司上报审批危险作业，未对现场进行安全管理，明知陈*未 持有特种作业操作证，违规进行高处作业，未及时予以制止，未 依法履行其安全监管职责。 2.乐康物业公司，在西山奥园项目进行外墙修补作业中，未 向作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未 - 5 - 对高处作业进行内部审批，未确认作业人员的上岗资格，疏于对 现场作业人员的教育和督促，致使现场作业人员在未取得特种作 业证的情况下，违规进行高处作业，现场负责人未依法履行安全 监管职责。 （三）事故的性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任单位和人员的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故 原因分析，认定下列单位和个人应当承担相应的责任，并提出如 下处理建议： （一）陈*安全意识淡薄，未取得特种作业操作证，违规进 行高处作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三 十条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关 规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。” 和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：“特种 作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人 民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。”的规定。事故 调查组据此认定陈*对事故的发生负有直接责任。鉴于陈*已在事 故中死亡，故不再追究其相关责任。 （二）史*2 作为乐康物业公司西山奥园项目的工程部负责 人，未向公司上报审批危险作业，未对现场进行安全管理，明知 - 6 - 陈*未持有特种作业操作证，违规进行高处作业，未及时予以制 止，未依法履行其安全监管职责，其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十五条第（六）项：“生产经营单位的安全 生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：制止和纠正 违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，事故 调查组据此认定史*2 对事故的发生负有直接管理责任，建议公安 机关依法对史*2 立案侦查。 （三）乐康物业公司在西山奥园项目进行外墙修补作业中， 未向作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品， 未对高处作业进行内部审批，未确认作业人员的上岗资格，疏于 对现场作业人员的教育和督促，致使现场作业人员在未取得特种 作业操作证的情况下，违规进行高处作业，现场负责人未依法履 行安全监管职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严 格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人 员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。”、第四十五条：“生产经营单位必须为从业人 员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教 育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”和《北京市生产经营单 位安全生产主体责任规定》第二十五条第（一）（三）（四）项： “生产经营单位进行爆破、吊装、挖掘、悬吊、建设工程拆除、 油罐清洗等危险作业，以及在有限空间内作业、动火作业、高处 作业、带电作业、临近高压输电线路作业，应当遵守下列规定： 制定作业方案，按照本单位内部批准权限审批;安排专门人员进 - 7 - 行现场管理，确认现场作业条件、作业人员上岗资格、身体状况 符合安全作业要求，监督作业人员遵守操作规程，落实安全措施； 配备与现场作业活动相适应的劳动防护用品，以及相应的安全警 示标志、安全防护设备、应急救援装备；”的规定。事故调查组 据此认定乐康物业公司对事故发生负有管理责任。建议区应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一） 项的规定，对乐康物业公司处 30 万元罚款的行政处罚。 五、事故防范和整改措施 （一）乐康物业公司 要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实企业主体责任， 切实加强安全管理，完善各类规章制度；要严格履行危险作业审 批手续，进行高处作业、有限空间内作业、动火作业等危险作业 前，应当严格审查作业单位及人员的资质证件；要加强对劳动防 护用品的定期检查和维护，发现过期、破损的不合格产品，应及 时进行更换，确保向从业人员提供符合国家标准和行业标准的劳 动防护用品；要加大对全体员工的安全培训力度，开展事故案例 警示教育活动，教育和督促从业人员严格执行相关安全生产法 律、法规，全面提升员工的安全意识。 （二）行业行政主管部门 要加强对辖区内物业服务企业的监督管理，结合重要时段和 季节特点，督促物业行业突出抓好防汛、防火、防触电、防高坠 等重点工作；要加大对物业服务企业的安全教育培训和警示教育 力度，全面提升安全管理水平。 - 8 - （三）属地街道 要定期组织物业企业负责人召开安全例会，传达部署安全生 产工作，督促各物业企业开展安全教育培训，层层压实安全责任， 提高企业安全意识；要定期对物业企业的安全生产工作进行检 查， 重点关注制度建设、工作流程、高危作业等环节，指导物 业企业规范开展服务。