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怀化沅水流域
“2·25”重大水上交通事故调查报告

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目 录
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
（二）船舶、船员及装载情况
（三）事故发生经过
（四）现场勘验及技术复核情况
（五）气象、水文、通航环境、其他重要因素等情况
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息报送情况
（二）事故现场救援情况
（三）各级党委政府应急处置情况
（四）善后处置情况
（五）信息发布情况
（六）应急处置评估
三、事故原因及责任认定
（一）“0301”轮
（二）“怀绿水 1 号”轮
（三）责任认定
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）有关企业
（二）沅陵县水运事务中心
（三）沅陵县交通运输局
（四）怀化市水运事务中心
（五）怀化市交通运输局
（六）湖南省水运事务中心

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（七）地方党委和政府
五、对事故相关责任人和责任.单位处理建议
（一）司法机关已采取刑事强制措施人员
（二）有关公职人员
（三）涉及事故的有关单位和人员的行政处罚
（四）其他方面
六、事故主要教训
七、事故整改和防范措施建议

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怀化沅水流域
“2·25”重大水上交通事故调查报告
2025 年 2 月 25 日 10 时许，湖南省怀化市沅陵县清浪乡沅
水流域桐木溪渡口东侧，“怀绿水 1 号”垃圾清洁回收船与“湘
沅陵客 0301”轮客船相撞，造成客船沉没，客船上 19 人全部落
水，其中 3 人获救、15 人死亡、1 人失踪，直接经济损失 2160.7
万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，湖南省、怀化市立
即组织抢险救援、伤员救治和善后处置等工作，应急管理部、交
通运输部立即调度部署并派工作组和救援队伍赶赴现场指导、实
施应急救援工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《中华人民共和国内河
交通安全管理条例》（国务院令第 355 号）等法律法规，2025 年
3 月 2 日，省人民政府成立事故调查组，省委常委、常务副省长
张迎春担任组长，省应急管理厅牵头，交通运输部海事局和省公
安厅、省交通运输厅、省消防救援总队、省总工会以及怀化市人
民政府等有关部门和单位派员参加。同时，邀请省纪委监委开展
相关审查调查工作。国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督
办。
事故调查组认真贯彻落实中央领导同志重要批示精神和省
委、省政府工作部署，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、

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注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、视频分析、
技术复核、模拟实验、专家论证和调阅资料、询问谈话、组织座
谈、调查取证等方式，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、
直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门
和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整
改和防范措施建议。
调查认定，怀化沅陵沅水流域“2·25”事故是一起重大水
上交通生产安全事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
1.沅陵县双亿水路运输有限公司（以下简称双亿公司）
成立于 2020 年 9 月 10 日，法定代表人王启亿（持股 44%），
总经理代双清（持股 56%）；持有《国内水路运输经营许可证》，
编号湘 XKM223，发证机关沅陵县交通运输局，证件有效期限自
2023 年 4 月 7 日至 2028 年 4 月 7 日，经营范围包括省内普通客
船运输、沅陵县内高速客船运输；登记船舶 118 艘、3819 客位，
其中 4 艘为自有产权，其他 114 艘均以签订《船舶承包经营合同》
的形式交由个人管理运营。
“湘沅陵客 0301”轮（以下简称“0301”轮）为谭文发个人自
建船舶，2010 年 12 月 31 日船舶所有人登记为谭文发，2017 年
7 月 13 日变更为沅陵县陈清水路客运有限责任公司，2020 年 9
月 18 日变更为双亿公司。自 2017 年起，谭文发每年与船舶登记
所有人签订《船舶承包经营合同》。2024 年 7 月 6 日，谭文发与

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双亿公司签订《船舶承包经营合同》，约定承包金额每年 9400 元，
谭文发负责“0301”轮的日常经营管理，自负盈亏等；双亿公司负
责船舶各类证书的年度审核换证、船员安全培训及应急演练、购
买安全生产责任险等。
2.怀化源清流洁环保有限公司（以下简称源清流洁公司）
成立于 2023 年 12 月 18 日，法定代表人代双清、总经理张
茂利、副总经理冯宗友，三人各持三分之一股份（见图 1）。2024
年 10 月 17 日取得《营业执照》，统一社会信用代码
91431222MAD8HYXG4K，经营范围包括水污染治理、水环境污
染防治服务等。
图 1 双亿公司、源清流洁公司股权结构
2024 年 7 月 29 日，源清流洁公司通过公开竞标方式中标怀
化市水运事务中心[1]2024 年至 2026 年沅水怀化段船舶污染物接
收服务项目，该项目预算总价 900 万元、每年 300 万元，合同约
[1] 系怀化市交通运输局所属的副处级公益一类事业单位。

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定：怀化市水运事务中心提供包括“怀绿水 1 号”在内的两艘垃
圾清洁回收船交由源清流洁公司使用和管理，源清流洁公司负责
接收沅水怀化段上游至洪江市托口库区，下游至沅陵县毛泥湾以
上共 448.48 公里水域内的船舶污染物，并承担两艘船舶运行费
用，负责对从业人员进行作业安全、规范和标准培训，怀化市水
运事务中心对船舶运行发生的任何安全事故概不负责。
（二）船舶、船员及装载情况
1.“0301”轮（见图 2）
（1）船舶情况。船舶识别号 CN20005462522，初次登记号
341010000509，船检登记号 2001T4101285，航区内河 C 级，船
舶种类普通客船，船籍港怀化，总长 20.6 米，船长 18.5 米，型
宽 2.5 米，型深 0.8 米，总吨 16，净吨 9，主机数量 1 台，主机
功率 55 千瓦，主机种类柴油机，乘客定额 45 人，建成日期 2001
年 10 月 9 日，船体材料钢质。2020 年 10 月 22 日取得《船舶所
有权登记证书》《船舶国籍证书》，2020 年 12 月 7 日取得《内河
船舶最低安全配员证书》；《船舶国籍证书》《内河船舶最低安全
配员证书》有效期至 2025 年 10 月 21 日，签发机关怀化市交通
运输局；《船舶营运证》有效期限自 2023 年 4 月 14 日至 2028 年
4 月 7 日，签发机关沅陵县交通运输局，经营范围沅陵县内普通
客船运输（清浪至五强溪），该轮法定证书齐全有效；最近一次
船舶检验有效期限自 2024 年 6 月 16 日至 2025 年 7 月 28 日，检
验单位沅陵县水运事务中心；该轮无要求配备 VHF、AIS 等助航

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设备。
（2）船员情况。驾驶员谭文发，73 岁，持内河三类驾驶员
适任证书，编号 431222195110120031，有效期限自 2024 年 10
月 16 日至 2025 年 10 月 16 日，航线湖南内河；持内河客船船员
特殊培训证书，证书有效期限自 2023 年 10 月 24 日至 2028 年
10 月 24 日，签发机关沅陵县交通运输局；该轮配员满足《内河
船舶最低安全配员证书》要求[2]。
（3）装载情况。该轮装载乘客赶集购买的日常生活用品，
其中一只高约 1.64 米、直径约 1.15 米的不锈钢水桶置于船首甲
板上（见图 3）。途经老池潭、马料溪临时停靠点时，两人先后
下船，事发时载客 18 人（见图 4）。
图 2 “0301”轮轮廓图 图 3 水桶位置
[2] 《内河船舶最低安全配员证书》要求配备三类驾驶员 1 人，附加规定要求：实际载客 30 人及以上，至少配专
职负责旅客安全和应急工作的普通船员 1 人。

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图 4 “0301”轮的乘客分布
2.“怀绿水 1 号”轮（见图 5）
（1）船舶情况。船舶识别号 CN20237309463，初次登记号
341023000086，船检登记号 2023W4100290，航区内河 B，船舶
种类溢油（污油）回收船，船籍港怀化，总长 25 米，船长 23.8
米，型宽 5.6 米，型深 1.8 米，总吨 90，净吨 50，主机种类柴油
机，主机数量 2 台，主机功率 288 千瓦，满载排水量 117.09 吨，
建成日期 2023 年 10 月 18 日，船体材料钢质。该轮持有《船舶
所有权登记证书》《船舶国籍证书》《内河船舶最低安全配员证
书》，签发机关怀化市交通运输局，发证日期 2023 年 11 月 28 日，
《船舶国籍证书》《内河船舶最低安全配员证书》有效期至 2028
年 11 月 27 日。该轮最近一次船舶检验有效期自 2024 年 10 月
18 日至 2025 年 10 月 18 日，检验单位怀化市水运事务中心；配
备 1 台 VHF，1 台 AIS 等助航设备，事发时处于开启状态。
（2）船员情况。配有船长、轮机长、普通船员，配员满足
《内河船舶最低安全配员证书》要求[3]，事发当日连续航行约 34
[3] 《内河船舶最低安全配员证书》要求配备三类驾驶员和二类轮机员各 1 人，附加规定要求：连续航行作业时间
超过 10 小时，须增加驾驶员 1 人。

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分钟。
船长代波，持有内河三类船长适任证书，有效期限自 2022
年 3 月 21 日至 2027 年 3 月 21 日，航线湖南内河，签发机关沅
陵县交通运输局；持有总吨 1000 以下内河油船船员特殊培训证
书，有效期限2023 年 3 月 21 日至 2028 年3 月 21 日，签发机关
湖南省交通运输厅。
轮机长徐玲，持有内河二类轮机长适任证书，有效期限自
2023 年 8 月 28 日至2028 年 8 月 28 日，适用于 500 千瓦以下内
河船舶，签发机关怀化市交通运输局。
普通船员冯宗清，持有内河三类轮机长适任证书，有效期限
自 2020 年 12 月 10 日至 2025 年12 月 10 日，适用于150 千瓦以
下内河船舶，签发机关沅陵县交通运输局；持有总吨 1000 以下
内河油船船员特殊培训证书，有效期限自 2023 年 3 月 21 日至
2028 年 3 月 21 日，签发机关湖南省交通运输厅。
（3）装载情况。载有接收的垃圾约 37.8 公斤，开航时轮艏
吃水约 0.5 米、艉吃水约 0.6 米。
图 5 “怀绿水 1 号”外观轮廓
（三）事故发生经过

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2025 年 2 月 25 日是沅陵县清浪乡赶集日，当天早上谭文发
驾驶“0301”轮先后接载 25 名当地群众前往清浪乡集镇；09 时
50 分许，“0301”轮搭载 20 人从清浪乡集镇开航返程；10 时 24
分许，“0301”轮在横越沅水航道过程中，与顺航道行驶的“怀
绿水 1 号”轮在清浪乡桐木溪渡口东侧偏北约 480 米水域发生碰
撞，造成“0301”轮瞬间沉没，在船 19 人全部落水，其中 3 人
当场获救、15 人死亡、1 人失踪。
1.“0301”轮行驶轨迹
2 月 25 日 06 时 30 分许，谭文发驾驶该轮从沅陵县清浪乡
打岩坡村上毛洲组附近的临时停靠点开航；06 时 32 分，驶往对
岸约 100 米处的临时停靠点接上 2 人，而后返回上毛洲组接上
10 人；06 时 35 分，在毛洲临时停靠点接上 4 人；06 时 42 分许，
在梅溪坪临时停靠点接上 3 人；06 时 59 分，在洞庭溪码头接上
2 人；07 时 03 分许，在高坪临时停靠点上游的停靠点接上 4 人；
07 时 27 分，抵达清浪乡集镇临时停靠点，25 名乘客全部离船上
岸；07 时 34 分许，“怀绿水 1 号”轮船员冯宗清登上“0301”
轮接收垃圾（见图 6）；09 时 50 分时，搭载 20 人（含 1 名儿童）
从清浪乡集镇临时停靠点开航返程；10 时 01 分许，在老池潭临
时停靠点 1 人下船；10 时 11 分，在马料溪临时停靠点 1 人下船；
10 时 17 分，靠泊在桐木溪渡口；10 时 21 分，从桐木溪渡口离
泊，调整航向驶向对岸（左岸）洞庭溪河口方向；此时“怀绿水
1 号”轮沿沅水航道下行，两船相距约 300 米（见图 7、图 8）。

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图 6 冯宗清与谭文发交接垃圾 图 7 “0301”轮离开桐木溪渡口
图 8 “0301”轮返程航行轨迹图
10 时 24 分许，乘客刘金华发现“怀绿水 1 号”轮近距离接
近，遂朝驾驶员谭文发大喊“文发！文发！后面的船要撞到你了”，
谭文发随即迅速离开驾驶位到左侧窗户查看，发现本船和“怀绿
水 1 号”轮即将发生碰撞（见图 9），立即大喊“大家赶紧穿救
生衣”；10 时 24 分 08 秒，该轮与“怀绿水 1 号”轮艏部右侧发
生碰撞，船体发生大幅度右倾，船尾机舱部位被“怀绿水 1 号”
轮压入水中大量进水，船尾快速没入水中；10 时 24 分 30 秒，
船体完全沉入水中（见图 10），在船人员全部落水，谭文发及两
名乘客（其中一名儿童）被“怀绿水 1 号”及附近船只救起。

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图 9 两船发生碰撞图 图 10 “0301”轮完全沉没
2.“怀绿水 1 号”轮行驶轨迹
2025 年 2 月 24 日 11 时，从沅陵县东郊客运码头开航；16
时许，到达清浪乡风雨亭临时停靠点；2 月 25 日 06 时 50 分，
到达白螺溪渡口接收船舶垃圾（包括“0301”轮）；09 时 59 分，
离开码头拟驶往下游的白沙溪码头；10 时 02 分，进入沅水航道
下行，航速约 15.2 公里/小时，轮机长徐玲进入驾驶室记录轮机
日志；10 时 15 分，航经老池潭临时停靠点，轮机员徐玲离开驾
驶室，航向逐渐调整至约 100°顺航道下行，随后驾驶员代波开
始边用手机看小说边操舵。10 时 24 分 08 秒，该轮航向约 069°，
航速约 15.5 公里/小时，艏部右侧与“0301”轮左舷后部船体发
生碰撞。代波听到碰撞声响后，遂抬头发现本船与“0301”轮发
生碰撞，随即将主机从前进挡拉至倒车挡，紧接着向左掉头搜救
落水人员，代波跳入水中救起一名儿童并实施心肺复苏，而后该
轮与赶来的其他船舶一起将漂浮在水面的 2 人救起。
（四）现场勘验及技术复核情况
1.“0301”轮
（1）受损情况。驾驶室棚顶、前外板弯曲变形，船首乘客
进出的移动门脱落，客舱乘客木板座位散落，客舱窗户有机玻璃

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全部脱落，机舱棚坍塌、棚顶灭失，船尾左右两侧栏杆局部弯曲
或断裂，舵叶弯曲变形，舵柱拉杆连接处断裂（见图 11）。
（2）碰撞痕迹。船尾左舷机舱围板及白色栏杆处均附着蓝
色和红色外来油漆，船尾左舷栏杆弯曲断裂，有明显擦碰痕迹附
着蓝色外来油漆，甲板侧沿见明显凹陷擦痕。船尾左舷碰撞痕迹
长度约 380 厘米、水线以上高度约 218 厘米，最高外来蓝色油漆
点位于水线以上高度约 174 厘米（见图 12）。
图 11 “0301”轮打捞后外观轮廓图 图 12 碰撞痕迹情况
（3）模拟测量驾驶位置视野情况。船首甲板中间位置放置
不锈钢水桶，驾驶台左舷后窗被木板封堵，造成驾驶位置左前方
和左后方的视线受限（见图 13、图 14）。
图 13 模拟事发前驾驶位置视野 图 14 模拟事发前驾驶位左侧盲区
（4）技术复核勘验情况
船舶检验案卷存档图纸与实船在布置和结构上存在差异，如

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机舱和客舱开口位置、驾驶室布置和门开口位置、首尾尖舱小舱
口盖设置、主机功率等方面与存档图纸差异较大；证书登记干舷
值经计算校核满足《内河小型船舶法定检验技术规则》（2007）
的要求，但实船存在载重线标志勘划不规范，未采用永久性标志
勘划载重线标志（仅采用油漆标绘），未标注航区，未勘划水尺；
勘划的干舷值与归档图纸和证书登记值不符；图纸显示设有艏防
撞舱壁，现场勘验该位置为强框架；船体肋骨与船壳外板的连接
处存在焊接规格不足，在过渡区域存在漏焊；客舱后端壁与甲板
连接角焊缝未满焊；在船舶右舷可见驾驶区域至机舱之间敷设有
一束电线，该电线未采用船用滞燃型电缆或电线，且未予适当保
护。
2.“怀绿水 1 号”轮
甲板下船体外壳油漆颜色为上蓝下红；船首和左右两侧护舷
材均有擦痕并附着有外来白色油漆；船首和左右两舷护舷材下方
船体有多处刮擦痕迹，局部小范围凹陷（见图 15）。
图 15 船首右前下方外板油漆刮擦、局部凹陷

16
（五）气象、水文、通航环境、其他重要因素等情况
1.气象水文情况
能见度良好，气温 6.3℃，西南风 1 级，水位 102.68 米（黄
海基面），断面平均流量 1210 立方米/秒，流速 0.08 米/秒。
2.通航环境情况
事发水域位于沅水航道五强溪库区洞庭溪口至马料溪航段，
下距五强溪枢纽大坝约 7 公里。属于库区航道，内河 C 级航区，
Ⅳ级航道，最小弯曲半径 330 米。受五强溪枢纽大坝蓄水壅高作
用，航段河面平均宽度约 500 米，在设计最低通航水位下，航道
水深约 40 至 60 米，河面宽阔，水深条件优良。
清浪集镇至五强溪大坝设有 5 个客运停靠点，分别是清浪白
螺溪渡口、桐木溪渡口、洞庭溪码头、庙公头码头、白沙溪码头，
多个临时停靠点供往来人员上下船，客船需在该水域两岸往返，
从事区间短途旅客运输（见图 16）。事发水域仅有涉事的两艘船
舶，无其他船舶（见图 17）。
图 16 客运线路示意图 图 17 监控视频截图
3.事故点经纬度
事故地点位于桐木溪渡口东侧偏北约 480米水域，概位 28°

17
45′31.02″N、110°51′10.69″E。
4.“0301”轮航向航速
碰撞发生时的航向约为 028°，航速约为 14.6 公里/小时。
5.碰撞部位和角度
“怀绿水 1 号”轮艏部右侧与“0301”轮左舷后部发生碰撞，
碰撞角度约为 41°（见图 18）。
6.“0301”轮驾驶视野
“0301”轮调整船首向对着左岸洞庭溪河口方向航行过程
中，“怀绿水 1 号”轮基本在“0301”轮驾驶视野盲区中（见图
19）。
图 18 碰撞角度示意图 图 19 驾驶视野盲区情况模拟图
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息报送情况
2 月 25 日 10 时 26 分许，“怀绿水 1 号”轮驾驶员向源清流
洁公司经理报告事故信息。
10 时 28 分，源清流洁公司向沅陵县水运事务中心报告事故
信息。
10 时 30 分，沅陵县水运事务中心向沅陵县交通运输局报告

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事故信息。
11 时 03 分、11 时 07 分，沅陵县交通运输局分别向沅陵县
应急管理局和怀化市交通运输局报告事故信息。
11 时 17 分，怀化市交通运输局分别向省交通运输厅报告事
故信息，并通报怀化市应急管理局。
11时 19分，省交通运输厅分别向省委办公厅值班和信息处、
省政府总值班室报告事故信息，并通报省应急管理厅。
11 时 27 分，怀化市人民政府向省政府总值班室报告事故信
息。
11 时 35 分，怀化市应急管理局向省应急管理厅报告“沅陵
县发生一起水上交通事故”。
11 时 54 分，怀化市交通运输局向省交通运输厅报告“经初
步统计，客船上有 12 人，目前已获救 4 人，其中 2 人死亡，其
余人员正在搜救中”；省交通运输厅分别向省委办公厅值班和信
息处、省政府总值班室报告，通报省应急管理厅。
12 时 20 分，省应急管理厅向应急管理部指挥中心、省委办
公厅值班和信息处、省政府总值班室报告“怀化市沅陵县清浪乡
沅水流域发生一起水上交通事故，造成 2 人死亡、7 人失联”。
16 时 59 分许，省应急管理厅视频连线现场指挥部，核实公
安部门通过技术手段初步判断 14 人失联的信息后，立即向应急
管理部指挥中心、省委办公厅值班和信息处、省政府总值班室报
告失联人数变化情况。

19
18 时 26 分，省应急管理厅向应急管理部指挥中心续报“客
船实载 19 人，已搜救上岸 5 人，其中 2 人死亡、3 人获救，另
有 14 人正在搜救”。
（二）事故现场救援情况
第一阶段：初期处置阶段
事故发生后，“怀绿水 1 号”轮驾驶员代波立即入水，船员
冯宗清、轮机长徐玲通过竹篙钩拽救起 3 名落水人员。附近的洞
庭溪村、高坪村干部组织部分群众和船舶参与救援，陆续在水面
搜寻到 2 名落水人员。10 时 52 分许，清浪乡人大主席带队将搜
救出的 5 人送往高坪卫生分院救治，其中 3 人生命体征平稳、2
人死亡。
第二阶段：搜寻定位阶段
接到事故报告后，沅陵县委、县人民政府迅速启动应急预案。
13 时 59 分，沅陵县消防救援大队和沅陵县应急管理局救援力量
到场进行搜索。15 时许，怀化市专业应急救援队和水域救援队
到场，初步确定沉船的大致区域。16 时 30 分，通过调取视频资
料、入户摸排、询问生还者，确认“0301”轮实载 19 人、其中
14 人失联。
16 时 32 分，怀化市消防救援支队到达现场，搭建指挥所，
联通视频通信网络，增设 2 个水上搜救小组。17 时，对五强溪
电站至沅陵县城水路实行交通管制，并扩大搜索范围。17 时 15
分省水上交通安全指挥监控中心水上搜救人员到达现场，17 时

20
30 分，利用水下机器人和测扫声呐等搜救设备在沉船水域开展
搜救。2 月 25 日晚，应急管理部水上工程救援长沙队，常德、
益阳、株洲、长沙消防救援力量，长沙、岳阳、邵阳、娄底和广
东省广州市、清远市蓝天救援队相继抵达现场。2 月 26 日 04 时，
水下机器人分区开展沉船和失联人员搜寻；05 时许，国家水上
应急救援重庆长航队到达现场，使用实时三维成像声呐和水下机
器人进行搜寻；11 时许，浙江公羊救援队抵达现场；12 时 10 分
许，探明沉船位置；下午，使用水下机器人对沉船内部进行视频
侦察，设置沉船点水面浮标。
第三阶段：水下打捞阶段
2 月 26 日 06 时 30 分，交通运输部广州打捞局第一批搜救
人员抵达现场开展查勘，制定打捞方案并实施。19 时，现场指
挥部决定依托广州打捞局和国家水上应急救援重庆长航队实施
重潜搜救；省交通运输厅制定打捞方案并调度运载潜水打捞设备
的汽渡船、起吊车辆等；省应急管理厅调度氦氧混合气体保障。
广州打捞局深潜重型装备经驳船转运、装船布置、焊接加固及平
台船拋锚定位后，27 日 08 时 18 分，潜水员入水作业，至 11 时
36 分，共搜救出 9 名落水人员均无生命特征；28 日 21 时 26 分，
沉船打捞出水。
第四阶段：后期搜救阶段
3 月 1 日晚，现场救援工作转入以市、县为主的后期搜救阶
段，依托市、县消防救援队伍和沅陵县人武、应急管理、交通（海

21
事）、清浪乡和贵州翔逸搜救队共 6 支救援力量，继续开展水面
搜寻失联人员，于 3 月 21 日至 4 月 3 日又搜寻到 4 具遇难者遗
体。
（三）各级党委政府应急处置情况
1.沅陵县清浪乡党委、政府
2 月 25 日 10 时 28 分，沅陵县清浪乡政府接到事故报告后，
立即调集人员携带相关救援物资乘坐快艇赶到现场开展紧急救
援，同时通知事发地北岸洞庭溪村干部开展先期救援；11 时许、
12 时许，第二批、第三批救援和医护人员赶到现场。
2.沅陵县委、县政府
2 月 25 日 13 时 20 分许，县委书记带领交通运输、应急管
理、消防救援、公安等相关部门人员赶到现场，成立县现场救援
指挥部，组织指挥搜救。县长提前结束省外学习，于 2 月 26 日
4 时许赶到事故现场。
3.怀化市委、市政府
2 月 25 日 15 时 24 分，原市长黎春秋带领相关部门赶到事
故现场；15 时 50 分，市委书记许忠健赶到现场；16 时 30 分，
成立了怀化市“2·25”水上交通事故应急总指挥部，现场调度
指挥救援工作。
4.湖南省委、省政府
省委书记沈晓明，省委副书记、省长毛伟明第一时间作出批
示，常务副省长张迎春、时任副省长李建中、副省长王一鸥先后

22
提出工作要求。2 月 25 日 18 时 10 分，省委副书记、省长毛伟
明在省应急管理厅视频连线现场指挥部，调度有关情况；并于 2
月 26 日上午赶到事故现场指导救援。2 月 25 日、26 日、28 日，
常务副省长张迎春先后 3 次视频调度现场救援工作。2 月 25 日
16 时许，时任副省长李建中带领省应急管理厅、省交通运输厅
主要负责人到达现场，成立省水上搜救现场指挥部，指导搜救打
捞工作。
（四）善后处置情况
怀化市成立善后处理工作专班，由一名市委常委牵头，负责
善后处置、遇难者赔偿等工作。沅陵县抽组 9 个工作专班，建立
“一户一专班”机制，有力有序推进遇难人员及失联人员家属安
抚、后事处理、理赔救助等工作。
（五）信息发布情况
2025 年 2 月 26 日上午，怀化市人民政府召开新闻发布会，
通报事故相关情况。同时，根据事故抢险救援进展及人员伤亡情
况发展变化，及时、主动向社会公布事故详情，积极回应社会关
切。
（六）应急处置评估
此次水上搜救行动，认真贯彻落实国务院和省委、省政府领
导的批示指示，应急管理部、交通运输部派出工作组现场指导救
援，省、市、县三级统筹联动、靠前指挥，广东、浙江、重庆等
省市救援队全力支援，方案科学合理、处置紧密配合、救援有力

23
有效，特别是事发河段水位平均深度超 60 米，经过 83 个多小时
的科学施救，成功打捞沉没客船出水，未发生次生事故。整体救
援工作反应快速、组织得当、协同顺畅、保障有力。
三、事故原因及责任认定
“0301”轮从沅水航道右岸的桐木溪渡口离泊驶往左岸洞庭
溪河口，“怀绿水 1 号”轮从白螺溪渡口顺航道下行驶往白沙溪
码头，“0301”轮为横越船
[4]
，“怀绿水 1 号”轮为顺航道行驶船
[5]
，根据《中华人民共和国内河避碰规则》第十二条第一款第（一）
项
[6]
规定，横越船“0301”轮为让路船，必须避让顺航道行驶的
“怀绿水 1 号”轮，并不得在“怀绿水 1 号”轮前方突然和强行
横越。
（一）“0301”轮
1.疏忽了望。该轮驾驶室左舷后窗被木板遮挡，且事发航次
船首甲板放置一水桶，驾驶室视野部分被遮挡。该轮未随时用视
觉、听觉以及一切有效手段保持正规了望，未随时注意周围环境
和来船动态，未对局面和碰撞危险作出充分的估计，直至两船即
将碰撞时，经乘客提醒才发现“怀绿水 1 号”轮，错过了及早采
取避让措施的有利时机，违反了《中华人民共和国内河避碰规则》
[4] 《中华人民共和国内河避碰规则》第五条第一款第（十三）项：“横越”是指船舶由航道一侧横向或者接近横
向驶向另一侧，或者横向驶过顺航道行驶船舶的船首方向。
[5] 《中华人民共和国内河避碰规则》第五条第一款第（十二）项：“顺航道行驶”是指船舶顺着航道方向行驶，
包括顺着直航道和弯曲航道行驶。
[6] 《中华人民共和国内河避碰规则》第十二条机动船横越和交叉相遇：机动船在横越前应当注意航道情况和周围
环境，在确认无碍他船行驶时，按照规定鸣放声号后，方可横越。除本节另有规定外，机动船横越和交叉相遇时，
应当按下列规定避让：（一）横越船都必须避让顺航道或河道行驶的船，并不得在顺航道行驶的船前方突然和强行
横越。横越船都必须避让顺航道或河道行驶的船，并不得在顺航道行驶的船前方突然和强行横越。

24
第六条
[7]
规定。
2.违规横越，未主动避让顺航道行驶船舶。该轮在横越前未
注意航道情况和周围环境，未确认无碍他船行驶，未鸣放声号，
未主动避让顺航道行驶的“怀绿水 1 号”轮，并在“怀绿水 1 号”
轮船首横越，导致两船构成紧迫局面并最终发生碰撞，违反了《中
华人民共和国内河避碰规则》第十二条第一款第（一）项规定。
3.未按规定离泊。离泊前，该轮未注意航道情况和周围环境，
未发现顺航道行驶的“怀绿水 1 号”轮，未确认是否妨碍他船行
驶，未按规定鸣放声号，便直接开航，违反了《中华人民共和国
内河避碰规则》第二十四条[8]规定。
4.未按照船员通常做法选择航线，未采用安全航速。离泊后，
该轮未按照船员通常做法沿着航道下行至洞庭溪河口对面水域
后进行大角度横越，而是直接对着洞庭溪河口横越；未充分考虑
船舶驾驶台视野受限、无其他船员协助了望等情况，离泊后便加
速至约 14.6 公里/小时，未采用安全航速航行，以便能够采取有
效的避让行动，防止碰撞，违反了《中华人民共和国内河避碰规
则》第三条第一款[9]、第七条第一款和第二款[10]规定。
[7] 《中华人民共和国内河避碰规则》第六条了望：船舶应当随时用视觉、听觉以及一切有效手段保持正规的了望，
随时注意周围环境和来船动态，以便对局面和碰撞危险作出充分的估计。
[8] 《中华人民共和国内河避碰规则》第二十四条：靠泊、离泊：机动船靠、离泊位前，应当注意航道情况和周围
环境，在无碍他船行驶时，按规定鸣放声号后，方可以行动。正在上述水域附近行驶的船舶，听到声号后，应当
绕开行驶或者减速等候，不得抢档。
[9] 《中华人民共和国内河避碰规则》第三条第一款： 船舶、排筏及其所有人、经营人以及船员应当对遵守本规
则的疏忽而产生的后果以及对船员通常做法所要求的或者当时特殊情况要求的任何戒备上的疏忽而产生的后果负
责。
[10] 《中华人民共和国内河避碰规则》第七条安全航速：船舶在任何时候均应当以安全航速行驶，以便能够采取
有效的避让行动，防止碰撞。船舶决定安全航速时，应当考虑能见度、通航密度、船舶操纵性能、风、浪、流及
航道情况和周围环境等主要因素；使用雷达的船舶，还应当考虑雷达设备的特性、效率和局限性。

25
（二）“怀绿水 1 号”轮
1.疏忽了望。驾驶员代波在航行值班期间用手机看小说，未
随时用视觉、听觉以及一切有效手段保持正规了望，未随时注意
周围环境和来船动态，直至发生碰撞后才发现“0301”轮，未对
局面和碰撞危险作出充分的估计，违反了《中华人民共和国内河
避碰规则》第六条规定。
2.未采取最有助于避碰的行动。该轮顺航道航行，作为被让
路船，未注意让路船“0301”轮的行动，未能及时采取最有助于
避碰的行动，直至发生碰撞事故，违反了《中华人民共和国内河
避碰规则》第三条第二款[11]、第九条第四款[12]规定。
3.未使用安全航速。该轮未充分考虑航行水域两岸有河口、
渡口和多个临时停靠点，且事故当天是赶集日，存在客船横越的
情况，开航后保持约 15.5 公里/小时航速航行，未采用安全航速
航行，未能够采取有效的避让行动，防止碰撞，违反了《中华人
民共和国内河避碰规则》第七条第一款和第二款规定。
（三）责任认定
这起事故中的两艘涉事船舶互有过失。“0301”轮作为让路
船，存在疏忽了望、违规横越、未主动避让顺航道行驶船舶、未
按规定离泊、未按照船员通常做法选择航线、未采用安全航速等
过失；“怀绿水 1 号”轮作为被让路船，存在疏忽了望、未采取
[11] 《中华人民共和国内河避碰规则》第三条第二款：不论由于何种原因，两船已逼近或者已处于紧迫局面时，
任何一船都应当果断地采取最有助于避碰的行动，包括在紧迫危险时而背离本规则，以挽救危局。
[12] 《中华人民共和国内河避碰规则》第九条第四款：船舶在避让过程中，让路船应当主动避让被让路船；被让
路船也应当注意让路船的行动，并按当时情况采取行动协助避让。

26
最有助于避碰的行动、未使用安全航速等过失。其中“0301”轮
违规横越，未主动避让顺航道行驶船舶“怀绿水 1 号”轮是事故
发生的主要原因，“0301”轮负事故主要责任，“怀绿水 1 号”轮
负事故次要责任；谭文发是事故主要责任人，代波是事故次要责
任人。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）有关企业和单位
1.双亿公司
（1）安全管理制度不完善。未建立船员管理、船舶值班等
有关制度；在文件明确安全经理职责但实际未任命的情况下，未
明确安全经理职责具体由何人承担；也没有明确各海务、机务的
分工。规章制度操作性不强，《签单发航制度》表述为“不签单
不清点人数不发航”，未明确实施人员和实施方式等；要求“每
日巡查相应区域的安全生产情况，定期检查船舶运行状况及消防
器材、救生设备等”，但未明确安全员安全巡查范围、船舶和设
备状况的检查频次等。
（2）安全管理不到位。未针对赶集日客船横越频繁的实际，
将客渡运水域、临时停靠点相对密集的水域辨识为船舶碰撞风险
水域。安全例会、日常培训、宣传等均未包含船舶横越相关内容。
2025 年 1-2 月，仅对“0301”轮等 57 艘船舶开展安全检查，未
做到 100%全覆盖[13]；对 57 艘船舶的检查仅发现未及时清理垃
[13] 交通运输部《春运及春节假期交通运输安全生产重大风险隐患排查整治专项方案》

27
圾、缺少两件救生衣、一个灭火器过期等 3 个一般隐患，未发现
“0301”轮的隐患。2024 年至事发时，培训主要形式为观看视
频录像，内容单一；培训对象主要为岸基管理人员，未覆盖所有
客船船员，其中谭文发未参加培训。2024 年虽然制定了人员落
水和消防应急救援演练计划，但未实际开展。
（3）公司海务、机务管理违规。海务、机务共 16 人，其中
海务代某、陈某平、唐某福、周某玲、张某全和机务曹某根、邓
某珍、代某位等 8 人挂证在公司，未实际到岗，挂证费用每年
2000 元；在岗的海务邓某、机务杨某香分别兼任公司财务、趸
船管理员；海务向某、王某斌和机务周某湘、谢某玲、王某兼任
船员，违反了《中华人民共和国航运公司安全与防污染规定》第
七条第二款
[14]
的要求；机务代某灯仅负责船舶机器维修，未按照
《机务主管安全生产责任制》要求履行职责。公司海务周某玲无
船上工作资历，机务邓某珍仅开过自家木质农用船，公司仍将两
人聘任为海务、机务人员，不满足《中华人民共和国国内水路运
输管理规定》第八条第一款第（二）项
[15]
的要求。
（4）主要负责人未有效履行安全职责。公司法定代表人王
启亿和总经理代双清两人约定以陈家滩为界，分别负责陈家滩以
下至五强溪航线船舶、陈家滩以上至泸溪武溪码头航线船舶的日
常管理，未严格按照公司总经理、副总经理安全生产责任制要求
[14] 《中华人民共和国航运公司安全与防污染管理规定》第七条第二款：航运公司的主要安全与防污染管理人员
不得在船上兼职或者跨航运公司兼职。
[15] 《中华人民共和国国内水路运输管理规定》第八条第一款：除个体工商户外，水路运输经营者应当配备满足
下列要求的专职海务、机务管理人员：（二）2.经营客船、危险品船运输的，应当具有船长、轮机长的从业资历。

28
履行相应职责。
2.源清流洁公司
未建立船员管理、船舶值班、安全生产经费投入等制度。未
针对沅水怀化段客船横越频繁的特点辨识船舶碰撞风险，未制定
相应风险防控措施，不满足公司《风险管控制度》有关要求
[16]
。
未按照《安全检查制度》要求
[17]
在 2025 年春节前后对运营管理
的 2 艘垃圾清洁回收船开展安全检查。曾发现肇事驾驶员代波存
在驾船时玩手机的严重违规行为，仅对其进行口头批评教育，未
采取有效约束措施。船舶进出港报告均无船员信息，违反了《中
华人民共和国船舶安全监督规则》第十二条
[18]
的规定。
3.“0301”轮
事发前，最近一次船舶进出港报告时间为 2024年 12月 5日，
之后未进行进出港报告，违反了《中华人民共和国船舶安全监督
规则》第十条
[19]
的规定。“0301”轮救生衣挂在船舱两舷窗户上，
未按公司《安全检查制度》要求给每位乘客发放，并督促乘客穿
（拿）。
（二）沅陵县水运事务中心
未依法履行行业安全生产监管职责
[20]
，水上交通安全监督检
[16] 《风险管控制度》第二部分第四条：公司应定期开展安全生产风险识别工作，包括危险源辨识、风险评估等。
第五条：危险源辨识应全面、系统，确保不遗漏任何潜在的危险源。
[17] 《安全检查制度》第二部分第四条：公司在重大节假日前后，进行一次安全大检查，保证节假日安全生产。
[18] 《中华人民共和国船舶安全监督规则》第十二条：船舶报告的进出港信息应当包括航次动态、在船人员信息、
客货载运信息、拟抵离时间和地点等。
[19] 《中华人民共和国船舶安全监督规则》第十条：中国籍船舶在我国管辖水域内航行应当按照规定实施船舶进
出港报告。
[20] 《中华人民共和国安全生产法》 第六十五条：应急管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门依法开

29
查工作不严不实，对上级部署开展的安全生产治本攻坚三年行动
要求缺乏基本的认识和重视。对双亿公司存在风险辨识、隐患排
查、安全培训制度落空的问题失管失察；对 2023 年“10·28”
[21]
和2024 年“4·24”
[22]
两起水上交通事故暴露的五强溪库区通
航秩序混乱、船员安全意识淡薄、重效益轻安全、习惯“抄近路”
违规航行、驾驶员疏于了望等重大安全风险隐患认识不清，对事
故教训缺乏系统性反思
[23]
，近三年同类事故反复发生。派驻企业
安全生产监督员制度
[24]
落实不力，执行一段时间后半途而废，未
起到监督服务的实际效果。未认真开展船舶检验，未发现“0301”
轮船图不一致的问题
[25]
。未认真履行水运企业行政许可初审职
责，默许双亿公司海务、机务人员长期挂证的违规行为
[26]
。
（三）沅陵县交通运输局
未依法贯彻落实安全生产“三管三必须”要求
[27]
，交通运输
展安全生产行政执法工作，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行
监督检查。
[21] 2023 年 10 月 28 日，沅陵县沅水流域北溶乡段发生了一起两船相撞的水上交通事故，造成 1 人死亡，多人受
伤。
[22] 2024 年 4 月 24 日，沅陵县沅水清浪乡水域，一车客渡驳船倾斜，造成船上 4 台重载货车落水、2 台货车受损。
[23] 《交通运输部关于进一步加强水运客运安全管理的通知》（交水规[2020]13 号）:加大对近年来被发现存在重大
隐患、发生过重大险情或一般等级以上事故、有违法违规记录的企业重点核查。
《交通运输部海事局关于切实加强船舶防碰撞工作的紧急通知》（海事明电【2020】8 号）：强化对重点船舶的动
态跟踪，督促船舶按规定报告航行动态，及时纠正船舶违章行为，及时发现异常情况，加强安全信息提醒。
[24] 怀化市水运事务中心关于印发《怀化市水上交通领域派驻企业安全生产监督员工作实施方案》的通知（怀水
运[2023]3 号）
[25]《中华人民共和国船舶安全监督规则》第四十五条 船舶检验机构应当确保检验的全面性、客观性、准确性和
有效性，保证检验合格的船舶具备安全航行、安全作业的技术条件，并对出具的检验证书负责。
[26] 《国内水路运输管理规定》第八条 除个体工商户外，水路运输经营者应当配备满足下列要求的专职海务、
机务管理人员： （一）海务、机务管理人员数量满足附件 2 的要求；《交通运输部办公厅关于加强水路运输市场
监管有关工作的通知》（交办水函〔2024〕225 号）：对水路运输经营者海务机务管理人员配备与履职、是否存在
接受“挂靠”等情况深入开展排查。
[27] 《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、
管生产经营必须管安全,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任,建立生产经营单位负责、职工参与、政

30
综合行政执法改革后，未按照“三定”规定理顺水上交通安全监
管职责边界，水上交通安全监管执法主体混乱。2023 年“10·28”
和 2024 年“4·24”两起水上交通事故均未向上级交通运输部门
报告
[28]
，对负有责任的涉事企业未依法依规追究相关责任
[29]
；对
事故暴露出的五强溪库区通航秩序混乱，船舶船员违规航行、疏
于了望等重大风险隐患未引起足够重视，对事故教训缺乏系统性
反思，对有关企业违法违规行为未依法依规予以处理
[30]
；对怀化
市交通运输局督办的 4 个方面水上交通重大安全隐患
[31]
整改落
实不力。
（四）怀化市水运事务中心
未履行“怀绿水 1 号”轮所有人的安全生产管理责任[32]，以
包代管、一包了之，将船舶所有人的安全生产管理责任全部交由
府监管、行业自律和社会监督的机制。
[28] 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第十条：安全生产监督管理部门和负有安全生产
监督管理职责的有关部门接到事故报告后,应当依照下列规定上报事故情况,并通知公安机关、劳动保障行政部门、
工会和人民检察院：（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职
责的有关部门。第十一条：安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，
每级上报的时间不得超过 2 小时。
[29] 《交通运输部关于进一步加强水运客运安全管理的通知》（交水规[2020]13 号）：（十六）建立健全责任追究制
度。交通运输主管部门、海事管理机构要建立健全水路客运安全责任追究制度，通过责任追究促进责任落实。对
发生水上交通安全责任事故的，要依法依规严肃追究相关责任企业、失职的管理部门和相关责任人员的责任；要
树立隐患就是事故的理念，对重大隐患“零容忍”，实行挂牌督办和整改闭环管理。探索建立重大险情调查制度，
对调查中发现的企业违法违规行为，依法依规予以处理。
[30] 《沅陵县交通运输重大安全隐患督办函》（怀交函[2024]44 号）：沅陵县水货运码头管理有限公司安全主体责
任严重落实不到位。一是公司违法违规“挂靠”经营。该企业本来没有水路运输资质，但违法违规接收“五强溪
001”、“雯辉 001”、“蕲宏驳 2”、“东剑 8”、“湘辰溪渡 1004”、“湘辰溪拖 004”、“湘沅汽渡 0099”、“湘沅汽渡 0019”
“福星渡驳 666”、“福星拖 999”等十艘船舶违法“挂靠”经营。
[31] 《沅陵县交通运输重大安全隐患督办函》（怀交函[2024]44 号）
[32] 《湖南省水上交通安全条例》第五条：船舶所有人、经营人对其船舶的航行、停泊、作业安全承担主体责任。
第九条 船舶所有人、经营人应当履行下列义务：（一）建立健全并落实安全生产管理制度和措施，按照规定设立
安全管理机构、配备安全管理人员；（二）保证船舶适航、船员适任，制定船舶调度、使用、维修、保养制度和操
作规程；（三）制定水上交通安全应急预案，并定期演习；（四）保证安全生产管理工作必要的投入；
（五）落实安全责任制，及时消除安全隐患；（六）依法报告水上交通事故。

31
承担服务外包业务的源清流洁公司负责[33][34]；代表怀化市交通
运输局对县市区交通运输部门、水运执法机构、水运事务中心开
展监督指导考核工作不力[35]；对交办沅陵县的水上交通重大事故
隐患，未跟踪督促整改。
（五）怀化市交通运输局
未依法贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，未严格依据
“三定方案”履行水上交通安全生产监管职责；授权由市水运事
务中心代表市交通运输局对各县市区交通运输局、交通运输综合
行政执法局及所属水运执法中队、县市区水运事务中心有关水上
交通安全、水上交通执法和船舶污染防治工作进行统一调度、监
督与考核[36]，与水上交通管理体系改革[37]赋予水运事务中心指
导水路交通运输行业安全监管事务性工作的要求背道而驰；重大
事故隐患只交办不督办，未跟踪督促沅陵县有效开展水上交通安
全重大事故隐患问题整改落实[38]。
（六）湖南省水运事务中心
[33] 《2024-2026 年沅水怀化段船舶污染物接收服务协议》：十一、乙方的权利义务 乙方要切实落实安全生产和
环保主体责任，负责对作业人员进行作业安全、规范、标准培训，做好接收服务的相应安全防护措施，并对服务
过程中的人员安全和作业安全负责，发生任何安全事故或水环境污染事故，甲方概不负责。
[34] 《国内船舶管理业规定》（交通运输部第 3 号令）第 18 条：船舶管理经营人应当根据船舶管理合同和国家有
关规定，履行有关船舶安全和防止污染的义务。船舶所有人、船舶经营人、船舶承租人有关船舶安全和防止污染
的义务，不因将船舶已委托给船舶管理经营人管理而改变。
[35] 《怀化市交通运输局关于全市水上交通安全监管行政执法和船舶污染防治工作有关事项的通知》（怀交函告
〔2022〕60 号）：由市水运事务中心代表市交通运输局对各县市区交通运输局、交通运输综合行政执法局及所属
水运执法中队、县市区水运事务中心有关水上交通安全、水上交通执法和船舶污染防治工作进行统一调度、监督
与考核。
[36] 《怀化市交通运输局关于全市水上交通安全监管行政执法和船舶污染防治工作有关事项的通知》（怀交函告
〔2022〕60 号）
[37] 《关于深化交通运输综合行政执法改革构建高效运行新机制的指导意见》（湘交法制〔2020〕175 号）
[38 ] 2024 年 5 月 11 日，怀化市交通运输局根据怀化市水运事务中心呈报，并以怀化市交通运输局名义对沅陵县
人民政府下达《沅陵县交通运输重大安全隐患督办函》（怀交函〔2024〕44 号）

32
对2011年省政府要求
[39]
核载30人以上的客船要安装视频监
控系统的工作管理和推动不力，对损坏后的船上监控设备未督促
整改，监控系统未能有效发挥预防水上交通事故的作用；2024
年沅陵县“4·24”水上交通事故发生后，指导督促怀化市、沅
陵县加强五强溪库区水上通航秩序和水路运输企业安全管理不
力。
（七）地方党委和政府
1.沅陵县清浪乡党委、乡政府
对水上交通安全工作重视不够，未结合五强溪库区群众出行
主要依靠水路的实际，专题研究部署水上交通安全工作
[40]
，班子
成员对水上交通安全管理职责和《水上客运重大事故隐患判定指
南（暂行）》不了解、不掌握；对签单发航制度落实情况疏于检
查督促，客渡船签单发航登记台账混乱，事发当日签单员对停靠
在清浪乡集镇的包括“0301”轮在内的客船未进行签单，未起到
核查客渡船航行条件、督促乘客穿（拿）好救生衣等作用，事发
后难以第一时间掌握“0301”轮的实际载客人数
[41]
。
2.沅陵县委、县政府
沅陵作为水路客运大县，对水上交通安全工作重视不够，未
[39] 《湖南省人民政府办公厅关于建设水上交通安全视频监控系统的通知》（湘政办函[2011]171 号）
[40] 《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第二条：县级以上各级党委工作机关、政府工作部门及相
关机构领导干部，乡镇（街道）党政领导干部，各类开发区管理机构党政领导干部，县级以上各级党委和政府直
属事业单位领导班子成员，参照本实施细则执行。 第九条：县级以上各级政府其他领导干部安全生产职责主要包
括：（四）统筹推进分管行业（领域）、部门（单位）安全生产工作，每年定期组织分析安全生产形势，及时研究
解决安全生产问题，支持有关部门依法履行安全生产工作职责，支持分管部门（单位）加强安全生产监管队伍建
设。
[41] 《湖南省水上交通安全条例》第三十八条：乡镇人民政府、街道办事处应当确定水上交通安全管理的专门人
员，定期对渡口渡船签单发航制度的实施情况进行检查，落实水上交通安全隐患的防范和整改措施。

33
认真吸取区域内水上交通事故教训，未专题分析研判水上交通安
全风险，未研究解决水上交通安全长期存在的突出问题；未督促
县交通运输局、清浪乡政府履行监督管理职责，排查水上交通安
全隐患；未针对五强溪库区通航秩序混乱等问题组织综合治理
[42]
；对怀化市交通运输局交办的水上交通重大安全隐患问题，未
督促县交通运输局及时有效整改；2023 年“10·28”水上交通
事故既未向上级党委、政府报告，也未依法依规组织开展事故调
查处理
[43]
，未按照“四不放过”
[44]
的要求对相关责任单位和责任
人员实施责任追究。
3.怀化市人民政府
作为水运大市，未专题分析研判水上交通重大事故隐患，未
有效督促沅陵县和市交通运输部门认真开展水上交通重大事故
隐患排查治理，对市交通运输局未有效履行水上交通安全监管职
责的问题失察失管。
五、对事故相关责任人和责任单位处理建议
（一）司法机关已采取刑事强制措施人员
1.涉嫌重大责任事故罪逮捕 4 人。
[42] 《中华人民共和国安全生产法》第九条：县级人民政府应当加强对安全生产工作的领导，建立健全安全生产
工作协调机制，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，及时协调、解决安全生产监督管理中存
在的重大问题。《湖南省水上交通安全条例》第三十三条：县级人民政府应当督促水上交通安全管理有关部门、乡
镇人民政府、街道办事处履行监督管理职责，排查安全隐患，针对区域性、普遍性的水上交通安全问题组织专项
检查、联合执法或者综合治理。
[43] 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第十九条：重大事故、较大事故、一般事故分别
由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政
府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。
[44] “四不放过”：事故原因未查清不放过；责任人员未处理不放过；整改措施未落实不放过；有关人员未受到教
育不放过。

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（1）谭文发，“0301”轮船主；
（2）代波，“怀绿水 1 号”轮驾驶员；
（3）代双清，双亿公司总经理，源清流洁公司法人代表；
（4）王启亿，双亿公司法人代表。
2.对在事故调查中发现的涉嫌串通投标违法犯罪的 5名相关
人员，公安机关已采取强制措施。
（二）有关公职人员
对在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人
员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交省纪委监委追责
问责审查调查组进行调查。
（三）涉及事故的有关单位和人员的行政处罚
1.双亿公司
（1）对事故发生负有责任，由怀化市应急管理部门依据《中
华人民共和国安全生产法》第一百一十四条
[45]
有关规定，依法处
罚；由怀化市交通运输部门依据《生产安全事故报告和调查处理
条例》第四十条
[46]
有关规定依法处罚，并依据有关规定实施信用
联合惩戒。
（2）“0301”轮未按规定开展船舶进出港报告，违反了《中
[45] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依
法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生重大事故的，处二百万元以上一千万
元以下的罚款。
[46] 《中华人民共和国生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条：事故发生单位对事故发生负有责任的，由
有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全
生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者
受处分之日起，5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

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华人民共和国内河交通安全管理条例》第十八条[47]和《中华人民
共和国船舶安全监督规则》第十条的规定；未按规定保持正规了
望，未使用安全航速，盲目从顺航道航行船舶船首横越，违反了
《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十五条第一款、第
十七条第二款和《中华人民共和国内河避碰规则》第三条第一款、
第六条、第七条第一款、第二款、第十二条第一款第（一）项、
第二十四条的规定，由怀化市交通运输部门依法对船舶所有人或
经营人进行行政处罚。
（3）该公司未按照规定配备海务、机务管理人员，违反了
《国内水路运输管理规定》第八条的相关规定，由怀化市交通运
输部门依法对其进行处理。
2.源清流洁公司
（1）对事故发生负有责任，由怀化市应急管理部门依据《中
华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚;
由怀化市交通运输部门依据有关规定实施信用联合惩戒。
（2）“怀绿水 1 号”轮在船舶进出港报告时，未报告在船人
员信息，违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十
八条和《中华人民共和国船舶安全监督规则》第十二条的规定；
未按规定保持正规了望，未使用安全航速，未注意让路船的行动，
采取行动协助避让，违反了《中华人民共和国内河交通安全管理
条例》第十五条第一款、第十七条第二款和《中华人民共和国内
[47] 《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十八条：船舶进出内河港口，应当向海事管理机构报告船舶的
航次计划、适航状态、船员配备和载货载客等情况。

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河避碰规则》第三条第二款、第六条、第七条第一款、第二款、
第九条第二款的规定，由怀化市交通运输部门依法对船舶所有人
或经营人进行行政处罚。
3.有关企业责任人员
对海务代某、陈某平、唐某福、周某玲、张某全和机务曹某
根、邓某珍、代某位 8 人挂证在双亿公司，由怀化市交通运输部
门依法依规予以处理。
（四）其他方面
1.建议责成怀化市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；
沅陵县委、县政府及怀化市相关部门向怀化市委、市政府作出深
刻检查。
2.田某香，清浪乡签单员，未按照规定履行签单发航制度，
建议解聘。
六、事故主要教训
（一）安全发展理念树得不牢。习近平总书记反复强调，各
级党委和政府要牢固树立安全发展理念，坚持人民利益至上，始
终把安全生产放在首要位置，切实维护人民群众生命财产安全。
但是怀化市、沅陵县贯彻落实存在明显不足。怀化地区水系发达，
沅水、舞水、辰水流经 12 个县（市、区），约 54.09 万人口生活
在河流沿岸，其中约 30.56万群众主要依靠客渡船和农用船出行，
仅沅陵县就有 7.1 万人，这使得该地区水路客运安全防范任务艰
巨。怀化市、沅陵县部分领导干部对本地区水上交通安全风险缺

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乏清晰认识，抱有侥幸心理，认为“不大会出事、不会出大事”，
未对水上交通安全面临的复杂形势进行深入分析研判，工作落实
中存在重项目建设、轻安全监管，重陆路发展、轻水上安全的倾
向性问题。沅陵县一些领导干部政绩观错位，追求面子上“平安
无事”，2023 年、2024 年连续发生水上交通事故，事发后既不督
促有关部门如实向上级报告，也不深刻吸取事故教训，更未举一
反三采取针对性措施彻底解决有关水路客运企业及水路运输行
业存在的重大安全隐患，统筹发展和安全存在偏差，对安全生产
工作强调得多，跟踪督办得少，缺乏较真碰硬的精神，对“生命
至上”的理念不够明确、不够强烈、不够坚定，导致安全红线松
动、底线失守。
（二）水上交通本质安全水平不高。一是交通基础设施薄弱。
沅陵县五强溪库区移民搬迁安置普遍采用就近后靠方式，从山脚
山腰后靠迁至半山腰或山顶，群众出门见水，水域面积广、港湾
多，未建沿库公路，水运是主要出行方式，如清浪乡到县城，陆
路需 4 小时，水路仅 1.5 小时，存在出行成本高、易中断、效率
低等问题。二是客船抗风险能力不强。怀化市和沅陵县分别有客
船 337 艘、159 艘，其中 20 年以上的分别占 42.7%、71.69 %，
此类船舶大多船体为单层底，无储备浮力体舱，不具备延缓或阻
止下沉功能，普遍无动态视频监控和预警功能。三是客船驾驶员
年龄普遍偏大。怀化市、沅陵县和双亿公司分别有客渡运船舶驾
驶员 527 名、231 名、118 名，60 岁以上的分别占比 40%、30%、

38
34.75%，年龄最大的 77 岁（在沅陵县）。四是水路客运投入保障
有限。怀化市共有客船签单员 195 人，60 岁以上的占 31.8%，兼
职达 44.1%，且薪资低，客运签单员平均工资每月 726 元，渡运
签单员工资平均每月 500 至 700 元，签单员积极性不强，未落实
“六不发航”和补填签单发航记录的现象较为普遍。
（三）企业安全生产主体责任严重缺失。近年来，因水路客
运产业政策调整，鼓励集约化、规模化、公司化模式经营，沅陵
县对个体户、自然人经营的客船不再审批航线，此类客船船主便
以缴纳管理费“挂靠”水路客运企业名下的方式继续从事水运经
营活动,衍生出诸多风险。一是安全保障能力不足。水路客运行
业经营困难，经济效益不高，客船大多为“赶场船”，一般 5 天
一场，船舶闲置率高、营业收入低，客运企业主要靠收管理费盈
利，为压减经营成本，双亿公司违规“挂证”减少海务机务人员
工资支出，导致实际参与海务机务的人员数量达不到企业运营资
质规定要求。二是安全管理质效不高。双亿公司名下 118 艘客船，
属于自有产权的只有 4 艘，其余均是“挂靠”船舶。企业对于名
下“挂靠”客船的管理手段、力度和主动性，远不如自有船舶运
力客运企业的管理水平，主要承担客船年度审核换证、船员培训、
保险购置等事务，而船舶实际管理与运营仍由船主个人负责。这
种脱节的管理模式，使得企业对船主处于“管不到、管不住、不
善管”的尴尬境地，直接导致安全生产主体责任严重“悬空”。
三是安全管理制度落实虚空。双亿公司安全管理制度不健全，未

39
建立完善船员管理、船舶值班等制度体系，安全管理制度监督执
行不严，船舶开航前自查、进出港报告等制度形同虚设，组织开
展风险辨识、隐患排查、安全培训、应急演练等重形式轻实效，
只管“做没做”，不管“优不优”，如安全培训对象仅为靠近城区
（公司驻地）船主和岸基管理人员，对未能参加现场培训的客船
船主采用微信方式进行，但包括事发客船船主在内的很多老龄船
主实际不使用微信，使得通过微信开展的培训难以有效触达目标
群体，培训效果无法得到保障。
（四）水上交通安全监管混乱。一是落实交通运输综合行政
执法体制改革不到位。怀化市和沅陵县交通运输部门内设机构职
责边界不清，2019 年交通运输行政体制改革将沅陵县地方海事
机构等撤销，在此基础上组建县水运事务中心，原地方海事机构
承担的行政许可和行政执法职能分别划入县交通运输局和县交
通运输综合行政执法大队。但县交通运输局两届领导班子均未深
入研究交通运输综合行政执法改革的基本要求，也未认真贯彻机
构“三定”规定的具体要求，仅通过领导班子成员碰头会的形式
违规决定，由县水运事务中心继续承担全县水上交通监管执法的
所有工作。由于县水运事务中心不承担该项法定职责，也不具备
行政执法职能，开展船舶现场安全监督执法“名不正、言不顺”
“理不直、气不壮”。二是日常监管执法不严不实、流于形式。
交通运输监管体制改革后，市、县水运事务中心承担水上交通领
域安全监管的事务性、技术性、辅助性工作，但沅陵县交通运输

40
局相关股室从未实际参与任何涉及水上交通的行政管理事务，而
县水运事务中心作为不承担行政职能的事业单位，在开展安全监
管工作时缺乏明确的职责定位和规范的监管流程，呈现出“脚踩
西瓜皮，溜到哪算哪”的随意性状态。一线监管执法人员普遍不
熟悉《水上客运重大事故隐患判定指南（暂行）》，安全检查仅查
看台账制度，对于内容是否结合实际、是否管用有效不深查细看；
现场检查仅查是否配备灭火器、救生衣等基本情况，难以发现企
业管理人员履职能力严重不足等重大隐患问题。执法随意性大，
如对船舶超载的同一类违法行为处罚裁量不适当，有的罚 500
元、有的罚3000 元，且远远低于规定标准。未执行行政处罚“三
项制度”，行政处罚案件未公开，无执法全过程记录，重大处罚
决定未进行法制审核、未开展集体讨论等。三是违规审批许可。
双亿公司长期存在海务、机务人员资质挂靠、兼职等违规行为，
沅陵县交通运输部门开展水路运输经营资质许可年度审核时熟
视无睹，甚至在发现后，也仅以企业经营困难、难以承担相关支
出为由轻描淡写地处理。怀化市水运事务中心依法行政意识淡
薄，违规
[48]
对沅陵县水运建设项目施工图设计审批事项做出行政
许可决定
[49]
。四是事故责任追究落空。2023 年 10 月 28 日，沅
陵县五强溪库区发生的客船相撞事故造成 1 人死亡、多人受伤，
事故原因与本起事故如出一辙，两艘肇事客船均存在违反航行规
[48] 《中华人民共和国行政许可法》第二十二条：行政许可由具有行政许可权的行政机关在其法定职权范围内实
施。第二十三条：法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织，在法定授权范围内，以自己的名义实施行政
许可。被授权的组织适用本法有关行政机关的规定。
[49] 2023 年 8 月 28 日，对沅陵县交通运输局印发《怀化市水运事务中心关于沅陵县盘古乡盘古集镇、董家坪客运
码头前沿应急抢通工程施工图设计的批复》（怀水运〔2023〕29 号）。

41
则、疏于了望的问题，其中一艘肇事客船就属于双亿公司。这起
事故涉及 2 艘客船、多名乘客，风险极高、性质恶劣，事后有关
部门既不上报事故，也不进行调查处理，完全漠视了事故的严重
性和潜在的风险隐患，致使未能及时吸取事故惨痛教训，错失了
消除水上交通重大风险隐患的有利时机。
（五）水上应急救援能力亟待加强。怀化市和沅陵县未按照
《湖南省水上搜救应急预案（试行）》及时修订本地区水上搜救
应急预案；源清流洁公司未及时修订应急预案并送行业主管部门
备案；双亿公司未按规定编制应急预案，未开展落水应急演练。
事故发生后，沅陵县交通运输局启动一般应急事件Ⅳ级响应，沅
陵县水上搜救应急指挥部启动Ⅲ级响应，后按照怀化市水上搜救
应急指挥部要求提升至 II 级响应，造成市县先期处置时应急响
应针对性不强，信息流转不畅。水上应急救援能力偏弱，目前省
内水上救援力量无法实施 30 米以下水位、水流复杂和水域宽阔
环境下的应急救援。
七、事故整改和防范措施建议
（一）进一步树牢安全发展理念。全省各级各部门特别是怀
化市要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和
重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，进一步树牢
安全发展理念，统筹发展和安全。沅陵县全县水域面积共 240 平
方公里，常年通航里程 260 公里，涉水乡镇共 11 个，水路客运
是广大群众生产生活的主要出行方式，确保水上交通安全是实现

42
乡村振兴和高质量发展的重要保障。要切实增强抓好水上交通安
全工作的责任感和紧迫感，坚决纠正“水上交通长期未出事，不
会出大事”的错误认知，坚决摒弃“吸取事故教训不够，把说了
当做了”的漂浮工作作风，时刻绷紧安全之弦，切实树牢安全发
展理念，采取坚决有效的措施，切实扭转水上交通安全工作被动
局面。
（二）坚决压实水上交通安全责任。一是压实企业主体责任。
要通过强化执法宣传引导推动水路客运相关单位主要负责人（法
定代表人、实际控制人）认真落实安全生产第一责任，建立健全
和落实全员安全生产责任制，严格执行水上交通安全各项规定，
突出对船员的日常监督管理，严禁船员驾驶期间使用手机、电子
设备等影响值班的行为，严格执行了望、安全航速、禁限航规定
等航行规则。同时，要督促企业严格开展客渡船安全自查，落实
船舶的日常维护保养，及时排查整改安全隐患。水路客运企业要
将客船横越航道与顺航道行驶船舶的碰撞风险纳入企业风险辨
识清单，强化分级分类管控，从源头上防范化解重大安全风险。
二是压实行业监管责任。加强对重点通航水域、重点时段、重点
船舶、重点企业的安全监管，强化船舶航行秩序管理，严厉打击
采取“经济航线”等违规航行行为。建立健全以信用为基础的新
型监管机制，对存在重大隐患、发生过重大险情或一般等级以上
事故、有违法违规记录的企业开展重点核查。要督促客运企业建
立健全完善安全管理制度，强化执行情况检查，加强对船舶、船

43
员、通航秩序的安全监督管理。要健全交通运输主管部门负责人
包保机制，督促指导相关企业和人员深刻汲取事故教训，切实强
化水上交通领域安全监管。怀化市和沅陵县交通运输部门要严格
按照“三定”规定和机构改革要求，进一步明确内设机构和二级
单位的职能定位，理顺监管执法边界、分解细化职责分工，确保
水上交通安全监管执法运转流畅、无空档盲区。三是压实属地管
理责任。市州、县市区人民政府应当加强对本行政区域内水上交
通安全工作的领导，定期分析研判辖区水上交通安全形势，常态
化组织安全隐患排查整治，协调解决水上交通安全工作中的重大
问题，推动落实补短提质清单。乡镇人民政府要建立乡镇船舶安
全管理制度，加强乡镇农用船、自用船的管理，落实船舶登记、
船主宣传教育要求；定期检查渡口渡船签单发航制度实施情况，
具体排查整改安全隐患，加强水上安全宣传工作。重点涉水地区
应当将水上交通安全纳入地方党委和政府安全生产年度考核范
围。
（三）强力推进水上交通安全补短提质。各级党委政府和部
门要坚持问题导向、把准轻重缓急、突出标本兼治，坚决把水上
交通安全短板弱项补上、补齐、补到位。一是推广船舶智能监控
系统应用。建议建设全省船舶智能监控系统统一平台，对 30 客
位以上船舶安装智能监控视频设备，实现对不安全驾驶行为的自
动识别和报警。同时，增强重点通航水域、渡口码头的移动通讯
信号覆盖，在渡口岸基和客、渡船客舱内分别建立视频监控系统，

44
对乘客不按规定穿（拿）救生设备自动报警，提升安全监管的智
能化水平。二是做好老龄驾驶员的退出与安置。建议通过优化调
整行业管理政策，明确内河客船上任职船员的最高年龄限制，严
把驾驶员适任关，推动做好老龄驾驶员的有序退出与妥善安置工
作。三是加强从业人员安全教育和水上交通安全宣传。建议湖南
智慧水运监管平台增设从业人员安全学习教育功能，将学习教育
情况作为日常监管和企业（人员）资质核查、换证重点内容，督
促企业落实安全教育责任。持续推进安全宣传“五进”（进社区、
进学校、进企业、进农村、进家庭）、典型事故案例“双进”（进
航运公司、进船员培训机构）等活动，通过线上线下相结合的方
式，提高人民群众的水上交通安全意识。四是提升客船抗风险能
力。推动老旧客船报废拆解，引导船舶所有人调整运力结构，对
新建船舶严格把关，减少老旧船舶数量，降低安全风险。同时，
根据我省通航水域环境和特点，研究布置更合理、防撞抗沉能力
更强的客船船型标准，并要求新建船舶按照标准要求建造，提升
客船整体安全性能。五是按照实际需求实施船舶配员。沅陵县现
有客船大多与“0301”轮为同类型，但 1 名三类驾驶员难以兼顾
操纵船舶、解系缆、维持乘运秩序等事务，建议现有客运船舶在
最低安全配员标准上适当增加船舶配员，以确保船舶航行安全。
六是大力推进实施渡改桥。对已完成渡改桥的项目，及时撤销对
应的渡口，对确需保留的渡口进行安全评估，结合实际实施提质
改造，消除渡口安全隐患。组织“十五五”渡改桥项目申报，建立

45
项目库，并在“十五五”期内逐年安排实施，有序撤销渡改桥实
施后的渡口。
（四）加强水上应急处突能力建设。全省各市、县要尽快修
订完善水上搜救应急预案，健全完善水上突发事件应急机制，规
范水上搜救行动。同时，需加强预案的培训和演练，提高应急处
置能力。建议省市交通运输部门进一步加大专项资金投入，结合
实际配备打捞等船艇和水下搜救、夜间照明等装备，加强救生员
专业技能培训，切实提高水上搜救能力，确保在突发事件中能够
迅速、高效地开展救援工作。