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根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）等法律法规以及《重庆市长寿区人民政府关于授权区应急局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（长寿府发〔2020〕17号）文件的规定，成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区住房城乡建委为成员的“重庆市长寿区政府事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院参加。调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。经调查认定，该事故是一起因泸州创志建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，工人违章进行高处作业造成的一般生产安全责任事故。事故类型为高处坠落。一、事故基本情况（一）项目基本情况重庆市长寿区示范幼儿园晶山园（由原重庆市长寿区机关幼儿园更名）维保服务项目由泸州创志建筑劳务有限公司具体实施，承包范围：园内雨篷及公区的维保服务，工期：2023年6月1日起至2024年12月15日。（二）相关单位概况1. 建设单位：重庆长寿开发投资(集团)有限公司（以下简称长寿开投集团），法定代表人：陈碧容，统一社会信用代码：91500115742895827R，注册地址：重庆市长寿区桃源大道3号，类型：有限责任公司(国有独资)，注册资本：100000万元人民币，成立日期：2002年10月30日。经营范围：许可项目：道路货物运输；餐饮服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：受区政府委托，承担城市基础设施、市政公益、综合交通等项目的投资（不得从事吸收公众存款或变相吸收公众存款、发放贷款以及证券、期货等金融业务，不得从事支付结算、个人理财服务，法律、行政法规规定需经审批的未获审批前不得经营）、建设任务；在长寿区政府批准的范围内进行土地整治；城市占道收费运营、灯桩体运营、公交运营；自有房屋租赁；停车场服务；物业管理；户外广告；酒店管理；会议展览服务；承办经批准的文化艺术体育交流活动；货物仓储服务(不含危化品仓储)；医院管理；船舶废弃物接收处置；销售：普通机械设备、建筑装饰材料、五金、交电、冶金材料、有色金属、金属材料、金属制品、矿产品、钢材、苗木；污水处理，煤炭及制品销售，化工产品销售（不含许可类化工产品），水泥制品销售，国内货物运输代理，大数据服务，互联网数据服务，园区管理服务，商业综合体管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2. 使用单位：重庆市长寿区示范幼儿园晶山园（以下简称晶山幼儿园），法定代表人：高俊英，地址：长寿区凤城街道字库巷12号，统一社会信用代码：125002214504801448，机构类别：公益二类，办学性质：公办，办学类型：幼儿园，开办资金：252万元人民币，业务范围：招收3 - 6岁儿童入园，进行学前教育。3. 维保单位：泸州创志建筑劳务有限公司（以下简称泸州创志公司），法定代表人：甘文彬，统一社会信用代码：91510522MA6B32AE89，注册地址：四川省泸州市泸县潮河镇滨河路15号，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：500万元人民币，成立日期：2021年3月19日。经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建筑劳务分包；施工专业作业；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；电力设施承装、承修、承试；住宅室内装饰装修；消防设施工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：体育场地设施工程施工；园林绿化工程施工；工程管理服务；建筑工程机械与设备租赁；建筑材料销售；建筑装饰材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。（三）事故发生经过2023年10月13日，泸州创志公司施工员赵*电话通知工人张*祥到晶山幼儿园对教学楼二楼的厕所和音乐厅外面的雨篷进行维修，并且叫其再找一个工人前来，于是张*祥联系了同村的杨*富前来一起做维修工作。10月14日7时58分许，张*祥和杨*富一同来到晶山幼儿园，赵*带着二人查看了维修现场并安排了工作任务，开展了约3分钟的口头安全交底，随即开展维修工作。2023年10月15日8时17分许，按照赵*的工作安排，张*祥和杨*富对幼儿园内音乐厅外面的雨篷进行维修。张*祥提着工具袋，杨*富拿着人字梯来到维修现场。8时18分许，杨*富把人字梯放置好后就顺着梯步向上爬，张*祥在地面上扶着梯子。杨*富到了雨篷上面找到漏水的位置，接着开始进行维修。8时46分许，张*祥也顺着人字梯爬了上去，查看维修进展情况。8时53分许，杨*富准备通过人字梯返回地面，他双手支撑在雨篷上，背对着人字梯，先缓缓放下右脚，然后左脚也放了下来，双脚踩在最顶端的梯步上。8时54分许，杨*富右脚离开最顶端的梯步，准备开始移动到下一层梯步，不料此时人字梯被踢翻，他大声吼道：“遭了遭了！梯子踢倒了”，随即就掉落到地面上。杨*富坠落至地面后，仰面躺在地上，嘴和鼻子都在出血。张*祥站在雨篷上方大声呼喊“杨*富、杨*富”，但杨*富没有反应。8时58分许，张*祥站在雨棚上立即拨打120急救电话，随后又打电话给赵*汇报了事故情况。8时59分许，赵*赶到了事故现场，把人字梯重新放置好后，张*祥才顺着人字梯从雨篷上面下来。张*祥和赵*二人继续呼喊“杨师傅、杨师傅”，但仍然没有一点反应。于是赵*立即对杨*富进行心肺复苏急救，大概做了四十秒，只见他鼻子里面的血流出来很多，也明显感觉到他有了一点反应，呼吸也平稳了很多。9时09分许，120到达事故现场，随车医生对杨*富进行了诊断，接着就将其送往长寿区人民医院进行紧急抢救。当天13时30分许，杨*富经医院抢救无效死亡。（四）相关单位及人员调查情况1. 晶山幼儿园建设相关情况：晶山幼儿园建设单位是重庆长寿开发投资（集团）有限公司，EPC承包单位是中铁广州工程局集团有限公司，监理单位是重庆市捷晟工程项目管理有限公司。该项目于2022年6月1日办理施工许可证后开始实施，2023年1月13日工程竣工验收，2023年8月20日移交重庆市长寿区示范幼儿园，2023年8月30日办理重庆市房屋建筑和市政基础设施工程竣工联合验收。但因还没有办理工程结算，截至事发之时，晶山幼儿园资产仍然属于长寿开投集团。该项目在2023年8月20日移交给晶山幼儿园使用后即进入质保期，维保服务单位是泸州创志公司。2. 泸州创志公司：经调查，该公司施工员赵*对本次开展维修任务的工人开展的安全交底流于形式，走过场。事故发生时，该公司施工员赵*未在施工现场，也未派人进行高处作业监护。该公司主要负责人甘*彬对安全生产教育和培训工作失管失察，也未参与过本项目的安全督查工作。根据相关人员的笔录：杨*富和张*祥都知道个人劳动防护用品如安全帽、安全带、防滑靴等放在幼儿园的办公室，但是二人在开展维修工作的时候没有使用。通过监控视频分析及相关人员的笔录证实：杨*富在借助人字梯上、下雨篷的过程中均未佩戴安全帽，也未使用安全带等个人劳动防护用品；杨*富从雨篷上方借助人字梯返回地面过程中，无人监护。张*祥在借助人字梯上雨篷的过程中未佩戴安全帽，也未使用安全带等个人劳动防护用品，过程无人监护。3. 重庆市长寿区示范幼儿园：作为晶山幼儿园具体使用单位，未严格落实来访人员登记制度，未对外来施工作业人员进行入园安全告知，未尽到安全提醒义务。4.长寿开投集团：作为晶山幼儿园的建设和产权拥有单位，在质保期内持续对接该园新建项目的维保服务工作。在晶山幼儿园交付使用后，漏水等质量问题频发，维保工作持续不断，该项目负责人朱*仅限于收集晶山幼儿园的维修信息和负责联系维保服务单位人员进场维修，而未参与后期维保服务的安全巡查和指导管理工作。（五）事故现场勘查情况本次事故发生在晶山幼儿园音乐厅外面的雨篷上方，发生维修人员高处坠落点位距离地面高度3.67m（2米及以上即为高处作业）。雨篷材质为铝塑板，呈弧线形，左侧宽5m，右侧宽1.36m，总长14.5m。人字梯阶数6级，折叠后高度2.97m，展开后垂直高度2.8m，展开跨度1.86m。坠落地面平台宽度2.1m，坠落点位置距平台外侧边缘0.1m。 图1事发点整体勘查图（六）人员伤亡和直接经济损失情况本次事故共造成1人死亡，工亡赔付133万元人民币。死者基本情况如下： 姓名 性别 身份证号码 家庭住址 年龄 工种 伤害 级别 杨*富 男 510221********2714 长寿区************* 60 防水维修工人 死亡二、事故应急处置及评估情况（一）信息接报及应急处置情况事故发生后，张*祥第一时间拨打120急救电话，并电话通知施工员赵*。赵*接报后，立即赶到事故现场，开展紧急救援，并及时向现场负责人谭*电话汇报了事故相关情况。长寿开投集团等相关单位人员陆续赶到事发现场。区应急局接到报告后派人到事发现场对事故情况进行了调查，并对事故目击者及相关人员进行了调查询问。 （二）医疗救治和善后处置情况2023年10月15日9时09分许，120到达事故现场，医生对杨*富进行了诊断，接着就将其送往长寿区人民医院进行紧急抢救。当天13时30分许，杨*富经医院抢救无效死亡。目前，事故善后处理工作已完成，家属情绪稳定，未造成不良社会影响。三、事故原因分析（一）直接原因 图2 工人高处坠落过程视频截图根据现场勘查情况和调查询问笔录，经事故调查组讨论后一致认定：泸州创志公司维修工人杨*富在未佩戴安全帽、未使用安全带的情况下违章进行高处作业，作业完成后从雨篷上方借助人字梯返回地面过程中不慎踢翻人字梯后坠落地面受伤，经抢救无效死亡，是导致本次事故发生的直接原因。 （二）间接原因泸州创志公司安全生产主体责任落实不到位。 安全技术交底不到位。对本次开展维修任务的临聘人员开展安全交底仅有短短的3分钟时间，无法保障其具备必要的安全风险意识、安全生产知识、安全操作技能和应急处理措施。 安全风险辨识管控不到位。（1）高处作业前安全风险辨识评估不到位，作业时未采取任何安全防范措施；（2）采取简易人字梯作为登高工具，稳定性较差，且维修人员上、下人字梯时无人监护。 作业现场安全监管不到位。事故发生时该公司施工员赵*未在施工现场，也未派人进行现场管理和监护，未能及时发现并制止作业人员未佩戴安全帽、未使用安全带的违章行为。 未见泸州创志公司关于临聘人员的管理制度。四、有关部门监管情况1.区住房城乡建委：建筑行业主管部门。对该项目共计进行了20次安全监督检查，对该项目签发7份安全隐患整改通知书，责令整改27条隐患；签发4份停工整改通知书，责令整改10条隐患；填写安全监督检查记录16份；对项目经理质量安全违法违规行为记扣3分，对项目总监理工程师质量安全违法违规行为记扣1分；对该项目进行简易处罚4500元罚款。晶山幼儿园新建项目建设单位于2023年5月19日申请终止施工安全监督，区住房城乡建委于2023年5月19日发出终止施工安全监督告知书，履行完在建项目的安全监督程序。2.区教委：作为晶山幼儿园的教育行业主管部门。制定并下发《关于印发长寿区教育系统重大事故隐患专项排查整治2023行动方案的通知》《关于开展2023年秋季开学工作专项督导检查的通知》《关于做好基建维修项目实施管理的工作提醒》《关于印发长寿区2023年教育系统委外作业安全管理专项整治工作方案的通知》等文件，重点解决委外作业过程中责任不清、违法发包、层层转包、违法分包、资质挂靠、措施不到位、人员无证上岗等突出问题，进一步规范委外作业行为。召开党工委会、委务会、风险研判会、培训会等专题会议8次，重点研究解决“防范学生非正常死亡”“监督检查计划”“校园风险隐患”“预防学生溺水”“校园及周边安全隐患整治”等影响校园安全的问题，及时提醒项目学校，加强项目施工安全，提醒施工单位做好相关的安全措施，落实责任及时进行整治和化解。开展隐患排查整治，对教学楼、食堂、公寓、围墙、运动场、学校周边道路等重点部位，以及安全设施设备等进行重点检查，共发现隐患447处，均已整治完毕。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议免于追究责任的人员杨*富在未佩戴安全帽、未使用安全带的情况下违章进行高处作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[[1]]的规定，鉴于杨*富在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。（二）建议给予行政处罚的单位及人员1. 泸州创志建筑劳务有限公司。该公司在维修作业过程中安全技术交底不到位、安全风险辨识管控不到位、作业现场安全监管不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[2]]、第四十一条第二款[[3]]、第四十四条[[4]]的规定，对本次事故发生负有主体责任，建议由区应急管理局按照相关法律法规的规定进行处理，并对其进行警示约谈。 2. 甘*彬，男，群众，泸州创志建筑劳务有限公司法定代表人。对安全技术交底不到位、安全风险辨识管控不到位、作业现场安全监管不到位等情况失管失察，督促、检查本单位的安全生产工作不力，甘*彬对本次事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五项[[5]]的规定，建议由区应急管理局按照相关法律法规的规定进行处理。 3. 赵*，男，群众，泸州创志建筑劳务有限公司驻晶山幼儿园维保服务项目施工员。安全技术交底不到位、安全风险辨识管控不到位、作业现场安全监管不到位，赵*对本次事故发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、六项[[6]]的规定，建议由区应急管理局按照相关法律法规的规定进行处理。 4. 朱*，男，群众，长寿开投集团职员（长寿晶山幼儿园项目负责人）。朱*未参与晶山幼儿园后期维保服务的安全巡查和指导管理工作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项[[7]]的规定，建议由区应急管理局按照相关法律法规的规定进行处理。（三）其他相关单位及人员的处理建议 1. 长寿开投集团。作为晶山幼儿园建设单位，对该园质保期内维保服务工作的安全管理重视不够、督促不力，建议区安委办对其进行警示约谈。 2. 重庆市长寿区示范幼儿园。作为晶山幼儿园具体使用单位，未严格落实来访人员登记制度，未对外来施工作业人员进行安全告知。建议区安委办对其进行警示约谈。 3. 区住房城乡建委。作为我区房屋建筑工程质量保修的监督管理部门，未根据房屋建筑工程质量保修办法（中华人民共和国建设部令〔第80号〕）的相关要求并结合我区实际情况，出台房屋建筑工程质量保修安全管理办法。建议区安委办对其进行警示约谈。 4. 区教委。作为晶山幼儿园的教育行业主管部门，仅在会议、文件中进行安全提醒，未有效督促学校落实属地安全管理责任。建议区安委办对其进行警示约谈。 六、事故整改和防范措施建议为深刻吸取此次事故教训，预防和杜绝类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：（一）泸州创志建筑劳务有限公司要深刻吸取本次事故教训，建立健全临聘人员管理规定，切实落实执行安全生产教育培训管理制度；督促安全管理人员履职尽责，做好风险研判，制定施工方案，落实施工现场安全监护措施；扎实开展安全隐患排查治理，及时整改消除各类生产安全事故隐患。 （二）重庆长寿开发投资(集团)有限公司作为建设单位，要落实监管人员对所有项目进行巡查抽查；对施工单位的违法行为实施考核处罚、纳入黑名单管理；对新建项目后期维保服务项目施工方案进行审查和指导；严格落实承包商对临聘人员的管理规定。 （三）重庆市长寿区示范幼儿园要落实属地安全管理的职能职责，认真开展外来施工作业人员入园安保登记和安全告知，与施工单位形成合力、齐抓共管搞好安全生产工作。 （四）区住房城乡建委要切实履行行业监管职能职责，贯彻落实房屋建筑工程质量保修办法，全面统筹我区房屋建筑工程质量保修安全监管工作，针对质保期内建筑的零星维修出台相关安全管理办法，狠抓建设单位、施工单位的监督管理，重点加大对转包分包、临聘人员的使用和管理、安全交底、风险研判、施工方案、工具使用安全、个人防护用品配备及使用、特殊作业监护等方面的安全监管。 （五）区教委应督促辖区学校严格执行外来人员登记制度并进行安全告知，落实安全管理属地责任。 附件：重庆市长寿区政府事故调查组成员对调查报告签署意见表 附件 [[1]] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”[[2]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[[3]] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。”[[4]] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条:“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”[[5]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五项:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”[[6]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、六项:“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”[[7]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项:“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 ; Date() / 36e5)]
