太原市普利华电力工程有限公司“9·11”较大中毒事故防范和整改措施落实情况评估报告
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- 4 - 附件 太原市普利华电力工程有限公司 “9·11”较大中毒事故防范和整改措施落实 情况评估报告 山西省应急管理厅 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故防范和 整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4 号）《山 西省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法实施细则》 （晋安办发〔2021〕119 号）等有关法律法规和规定，以及省政 府对《太原市普利华电力工程有限公司“9·11”较大中毒事故 调查报告》（以下简称《调查报告》）的批复要求，省应急厅成 立了由省安委办副主任、省应急厅副厅长刘世华任组长，省有关 部门、太原市人民政府、山西综改示范区管委会和相关专家组成 事故评估组，会同省纪委监委评估组，对太原市普利华电力工程 有限公司“9·11”较大中毒事故（以下简称普利华“9·11”较 大中毒事故）防范和整改措施落实情况进行评估。现将有关情况 报告如下： 一、事故防范和整改措施落实评估实施情况 省应急厅领导高度重视此次评估工作，亲自审定《评估工作 - 5 - 方案》，及时组织召开现场评估工作动员会议，进一步明确任务、 细化分工、压实责任，确保了评估工作顺利开展。评估工作主要 分以下三个阶段进行。 （一）评估准备阶段：2023 年 10 月 16 日省安委办印发了 《关于开展太原市普利华电力工程有限公司“9·11”较大中毒 事故评估工作的通知》，制定了《评估工作方案》，明确了评估 单位、评估目标、评估人员和时间、评估内容、工作程序和有关 要求。太原市人民政府对该起事故防范和整改措施落实情况开展 自查自评，形成了自评报告。 （二）现场评估阶段：10 月 24 日至 27 日，由省应急厅、 省公安厅、省住建厅、省总工会等相关部门人员和相关专家组成 现场评估组，会同省纪委监委评估组，赴太原市进行现场评估。 评估组听取了太原市人民政府及山西综改示范区管委会对该起 事故防范和整改措施落实情况的汇报，查验了责任追究、行政处 罚决定等相关资料，并与太原市人民政府、山西综改示范区管委 会及有关部门座谈交流，同时到普利华“9·11”较大中毒事故 电缆井现场进行了实地核查。 （三）撰写报告阶段：评估组在综合分析太原市人民政府和 山西综改示范区管委会自评情况和现场评估核查情况的基础上， 形成评估报告。 二、事故责任单位、责任人员行政处罚、责任追究落实情况 （一）《调查报告》建议对 4 家有关企业分别给予行政处罚， - 6 - 具体处理落实情况如下： 1.太原市普利华电力工程有限公司 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第二项规定，由太原市应急管理局对太原市普利华电力工程 有限公司处以罚款的行政处罚。 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项规定，给予太 原市普利华电力工程有限公司 102 万元罚款（行政处罚决定书 （并）应急罚〔2023〕10-1 号）。罚款已落实到位。 2.太原晨煜置业发展有限公司 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第二项规定，由山西综改示范区应急管理部对该公司处以罚 款的行政处罚。 评估情况：2023 年 4 月 28 日，山西综改示范区管委会依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二项规定，给予 太原晨煜置业发展有限公司 1.5 万元罚款（行政处罚决定书（晋 综示）应急罚〔2023〕002 号）。罚款已落实到位。 3.山西协诚建设工程项目管理有限公司 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第二项规定，由太原市应急管理局对该公司处以罚款的行政 处罚。 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 - 7 - 华人民共和国安全生产法》第一百零一条第三项规定，给予山西 协诚建设工程项目管理有限公司 3.99 万元罚款（行政处罚决定 书（并）应急罚〔2023〕10-2 号）。罚款已落实到位。 4.国网太原市小店区供电公司 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第二项规定，由太原市应急管理局对该公司处以罚款的行政 处罚。 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百零二条规定，给予国网太原市 小店区供电公司 4 万元罚款（行政处罚决定书（并）应急罚〔2023〕 10-3 号）。罚款已落实到位。 （二）对地方党委政府和部门处理意见落实情况 评估内容：山西综改示范区管委员会建设与公用事业部向山 西综改示范区管委会做出深刻检查。 评估情况：2023 年 5 月 10 日，山西综改示范区管委员会建 设与公用事业部已向山西综改示范区管委会做了书面检查。 （三）对有关责任人员处理意见落实情况 《调查报告》建议，追究刑事责任 1 人，行政处罚 11 人（含 移交省纪委监委需行政处罚的李宏、李晋 2 人），移交省纪委监 委 10 人。具体落实情况如下： 1. 追究刑事责任 1 人 评估内容：程辽，太原市普利华电力工程有限公司技术负责 - 8 - 人。在施工作业时未按照《有限空间作业安全管理办法》第五章 第七条有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业” 的原则。未通风，未检测，未佩戴防护用具。对作业现场存在的 安全风险隐患认识不足。安全生产意识薄弱，对事故发生负有直 接责任。但因已在事故中死亡，建议不予追究刑事责任。 评估情况：程辽因在事故中死亡，不予追究刑事责任。 2.行政处罚 11 人（含移交省纪委监委需行政处罚的李宏、 李晋 2 人） （1）李建峰，男，46 岁，太原市普利华电力工程有限公司 法人代表、总经理。对安全生产工作重视不够，安全意识淡薄， 未组织健全安全生产管理机构，未认真履行安全生产管理职责， 对事故发生负主要领导责任。 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第二项规定，建议由太原市应急管理局对李建峰处以 2020 年年 收入 60%罚款的行政处罚。 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项的规定，给予李建 峰 2.51 万元罚款（行政处罚决定书（并）应急罚〔2023〕10-4 号）。罚款已落实到位。 （2）马海旺，男，34 岁，太原市普利华电力工程有限公司 项目部负责人。对项目部全面安全生产工作不重视，未认真履行 安全生产主体责任，未认真履行安全生产管理职责；未制定有限 - 9 - 空间作业制度，未制定有限空间操作规程；未对从业人员进行三 级安全教育培训。对事故发生负直接领导责任。 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 规定，建议由太原市应急管理局吊销其与安全生产有关的资格， 并处以罚款的行政处罚。 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予马海旺 1.12 万元罚款（行政处罚决定书（并）应急罚〔2023〕10-5 号）。 罚款已落实到位，太原市应急管理局证明马海旺本人未持有与安 全生产有关的资格证件。 （3）赵宏伟，男，29 岁，太原市普利华电力工程有限公司 项目部安全员。未认真履行安全生产管理职责，安全生产管理工 作存在漏洞；未严格进行日常安全检查，对有限空间作业未履行 现场监管职责，对施工队违规在电缆井抽水作业不管理、不制止。 对事故发生负管理责任。 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 规定，建议由太原市应急管理局吊销其与安全生产有关的资格， 并处以罚款的行政处罚。 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予赵宏伟 0.86 万元罚款（行政处罚决定书（并）应急罚〔2023〕10-6 号）。 罚款已落实到位，太原市应急管理局证明赵宏伟本人未持有与安 - 10 - 全生产相关的资格证件。 （4）刘景林，男，57 岁，中共党员，山西协诚建设工程项 目管理有限公司总经理。对唐槐园住宅小区项目供电工程监理项 目部疏于管理，监理工作存在漏洞；未健全安全监理工作制度， 对供电工程监理存在的问题失管失察，对事故发生负领导责任。 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第二项规定，建议由太原市应急管理局对刘景林处以 2020 年年 收入 60%罚款的行政处罚。 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款规定，给予刘景林 3.5 万元罚款（行政处罚决定书（并）应急罚〔2023〕10-7 号）。 罚款已落实到位。 （5）冯长青，男，43 岁，中共党员，山西协诚建设工程项 目管理有限公司总工兼项目安全负责人。未督促总监理师对该项 目供电工程编制监理规划，对施工单位未取得开工报告即进场施 工的行为缺失审查，疏于对项目部的管理，对事故发生负主要领 导责任。 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 规定，建议由太原市应急管理局对冯长青处以罚款的行政处罚。 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予冯长青 2.88 万元罚款（行政处罚决定书（并）应急罚〔2023〕10-8 号）。 - 11 - 罚款已落实到位。 （6）刘岩，男，62 岁，中共党员，山西协诚建设工程项目 管理有限公司项目部总监理师。未编制该项目供电工程监理规划， 未审查施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案是否符 合工程建设强制性标准，未依照法律、法规和工程建设强制性标 准实施监理，对事故发生负主要管理责任。 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 规定，建议由太原市应急管理局对刘岩处以罚款的行政处罚。 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予刘岩 2.16 万 元罚款（行政处罚决定书（并）应急罚〔2023〕10-9 号）。罚 款已落实到位。 （7）董崇喜，男，61 岁，中共党员，山西协诚建设工程项 目管理有限公司项目监理项目部负责人。 没有编制供电工程监理实施细则;未对施工单位的人员资质 及安全生产管理协议进行审查和验证；未加强供电工程施工单位 现场作业安全管理，未根据《关于加强有限空间作业安全管理的 特别规定》（晋建质字〔2021〕123 号）对施工单位有限空间作 业进行全程在场旁站监理，未监督施工单位安全教育培训，未做 好供电工程实施情况的监理日记，未对施工进度进行跟踪监理， 对事故发生负主要监理责任。 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 - 12 - 规定，建议由太原市应急管理局对董崇喜处以罚款的行政处罚。 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予董崇喜 1.26 万元罚款（行政处罚决定书（并）应急罚〔2023〕10-10 号）。 罚款已落实到位。 （8）李国峰，男，45 岁，山西申腾辉工程项目管理有限公 司法人及总经理。对供电工程设计项目未制定相应专项安全技术 措施、未提出安全防护措施、未提出防范安全生产事故指导意见 等问题失管失察。对事故发生负有一定责任。 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第二项规定，建议由太原市应急管理局对李国峰处以 2020 年年 收入 60%罚款的行政处罚。 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项规定，给予李国峰 2.45 万元罚款（行政处罚决定书（并）应急罚〔2023〕10-11 号）。 罚款已落实到位。 （9）张良，男，38 岁，山西申腾辉工程项目管理有限公司 设计主管，唐槐园小区供电工程的设计主管。未制定该工程相应 专项安全技术措施，未在设计中提出安全防护措施和防范安全生 产事故指导意见。对事故发生负有一定责任。 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 规定，建议由太原市应急管理局对张良处以罚款的行政处罚。 - 13 - 评估情况：2023 年 4 月 24 日，太原市应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，给予张良 1.1 万元 罚款（行政处罚决定书（并）应急罚〔2023〕10-12 号）。罚款 已落实到位。 （10）李宏，男，51 岁，中共党员，太原晨煜置业发展有 限公司法人代表、总经理。未经安全生产培训考核合格，对参建 单位的安全管理不重视，未组织参建单位签订安全管理协议，未 严格履行安全生产职责。对事故发生负有一定领导责任。 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第二项规定，建议由山西综改示范区应急管理部对李宏处以 2020 年年收入 60%罚款的行政处罚。 评估情况：2021 年 10 月 15 日，其上级主管单位山西汾飞 发展集团有限公司对李宏给予开除党籍、开除公职处分（汾飞党 发〔2021〕49 号、汾飞发〔2021〕50 号）。山西综改示范区管 委会综合考虑该人员已被双开，拟不再对李宏进行罚款的行政处 罚。 （11）李晋，男，49 岁，综改建投公司工程建设部部长、 唐槐园小区项目负责人。未对供电工程安全工作进行组织、协调、 监督；对施工单位的安全教育培训通常是以会代训流于形式，未 达到教育培训效果，未严格履行安全管理职责，对事故发生负有 一定管理责任。 评估内容：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 - 14 - 规定，建议由山西综改示范区应急管理部对李晋处以罚款的行政 处罚。 评估情况：2023 年 4 月 28 日，山西综改示范区管委会依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定，给予 李晋 0.3 万元罚款（行政处罚决定书（晋综示）应急罚〔2023〕 003 号）。罚款已落实到位。 3.移交省纪委监委 10 人 评估情况：省纪委监委已按《调查报告》处理建议，对移交 的 10 人全部追责到位。 三、《调查报告》事故防范和整改措施落实情况 （一）强化红线意识，筑牢安全理念。 1.事故发生后，太原市人民政府和山西综改示范区管委会组 织各级各部门对习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示 精神进行了再学习。 2.山西综改示范区建设与公用事业部召开专题会议，贯彻落 实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，牢固树立 “人民至上，生命至上，安全第一”理念；太原市住建局开展了 安全生产专题学习；太原市房产局组织开展了安全生产知识竞赛。 太原市文物局全体领导班子成员参加了安全生产学习宣讲活动， 并组织全员观看了《安全生产月-生命至上》；阳曲农示区管委 会组织全员学习了习近平总书记关于安全生产重要论述专题内 容。 - 15 - （二）构建安全体系，加强监管力度。 1.太原市安委办印发了《太原市有限空间作业安全管理办法 （试行）》，对有限空间进行了分类，明确了各级各部门安全职 责，制定了安全保障和应急处置措施；确定了由太原市能源部门 负责对本行政区域内电力等行业领域有限空间作业安全实施监 督管理；太原市住建局开展了房屋建筑和市政工程有限空间作业 隐患排查行动。 2.山西综改示范区管委会建设与公用事业管理部加强对有 限空间的管理。一是监督相关企业建立健全安全管理制度。明确 各层级职责，落实安全主体责任，做好安全交底，告知员工严守 操作规程、作业时存在的有害因素和风险隐患；定期对有限空间 作业必需的设备设施和现场救生设施检查、维护、更换，确保防 护、救生设备正常有效使用。二是督促相关企业进行全面排查。 对存在不安全因素，不按规定作业等情况及时发现，及时整改。 三是完善工作机制。成立了领导小组，明确了重点整治清单，对 有限空间进行了分类，指导建筑施工单位自查自纠，制定了安全 教育和应急处置措施，完善安全管理制度和操作规程，建立健全 《有限空间管理台账》。截至目前，已统计 48 家涉及有限空间 的企业，对 8000 余个有限空间进行排查建档。 （三）开展专项整治，夯实安全基础。 1.太原市安委办印发了《太原市有限空间作业安全管理办法 （试行）》，作为太原市范围内有限空间作业安全管理指导性文 - 16 - 件，为太原市各县（市、区）、开发区（园区）及各行业领域强 化有限空间管理提供基础政策支撑。专题录制《隐形的杀手—有 限空间教育警示片》，在太原电视台各频道全天循环播出，累计 播放 2100 余次，全市媒介宣传点达 8000 个，累计播放 35 万次。 积极组织各部门、各单位进行有限空间作业安全宣传，累计开展 线下宣传活动 9614 次，悬挂宣传标语 6129 条，发放宣传资料 7.8 万份，开展线上宣传活动 1.37 万次，参与人数 24.6 万人次。 太原市各行业监管部门进行了有限空间作业专项督导检查，发现 整治企业有限空间安全隐患 1077 处。市安委办成立了 20 个专项 督导小组，推行“一清、二查、三移交、四处理”工作机制,全 面开展有限空间作业专项督导，累计出动市级督导组 184 组/次， 督导县区、部门和企业 294 个/次,督促企业整改有限空间作业安 全隐患 1128 处，全部下发移交书，并对存在突出问题的县区、 部门和企业进行了约谈。 2.山西综改示范区建设与公用事业管理部积极加强房屋建 筑和市政工程有限空间作业安全生产管理，规范有限空间作业安 全生产行为，预防和控制中毒、窒息等生产安全事故再次发生。 相继印发了《山西转型综合改革示范区关于加强建设工程有限空 间作业安全生产管理的通知》（晋综示建发〔2021〕29 号）、 《山西综改示范区建筑施工安全隐患集中排查专项整治行动工 作方案》（晋综示建发〔2022〕34 号）、《关于印发〈山西转 型综合改革示范区房屋建筑和市政工程有限空间作业安全隐患 - 17 - 排查治理专项行动方案〉的通知》（晋综示建发〔2023〕11 号） 等文件对有限空间作业管理进行了专门部署。通过开展有限空间 安全隐患排查整治专项行动，规范了岗位人员有限空间作业行为， 有效治理区内建筑工地有限空间作业方面主体责任不落实、从业 人员安全意识淡薄、现场危险辨识不到位、管控措施落实不力， 以及防护装备不足等问题，建立了全员参与、持续改进、层层落 实的有限空间作业安全管理机制，使有限空间作业管理基础得到 明显改善，安全管理水平得到显著提升。 （四）厘清监管权责，规范移交流程。 1.太原市安委办组织相关运维企业对辖区内电缆管沟进行 了全面摸排，要求各运维企业严格落实安全运维责任，加强设备 日常运维管理，定期进行沟道隐患治理，修理爬梯、支架，进行 抽水、清淤等。对涉及移交的沟道严格按照验收标准对接，重点 对封堵、防水等进行验收，同步签订移交协议，明确职责边界。 2.国网太原供电公司制订了《太原供电分公司关于进一步明 确输、变、配电设备运维检修职责的通知》，明确了运维职责； 对管理范围内的电缆管沟建立了台账，对各个井盖、井口进行了 编号。制定了资产移交规则，明确了电缆管沟施工单位要按照设 计施工方案，消除造成积水等隐患；对存在缺陷或隐患电缆管沟， 不予接收，有效杜绝了电缆管沟建设单位移交不彻底便投入使用 的情况。 （五）加强培训教育，提升安全水平。 - 18 - 1.太原市安委办突出水、电、气、暖、通信等有限空间作业 较多的重点行业领域，联合工信、城管、能源等部门，组织了三 期重点行业有限空间作业专题教育培训班，培训主要负责人和管 理人员等 243 人。对“五类化工企业”、“三类重点人员”工伤 预防能力提升进行了专题培训，培训人员 623 人；印发了《加强 技能培训中涉及有限空间作业安全培训工作的方案》，对涉及有 限空间作业的重点行业领域有关人员全部明确了有限空间培训 内容，特别是主要负责人、安全管理人员和涉及有限空间的作业 人员、监护人员、救援人员等开展针对性的安全教育培训，并组 织针对性实战化应急演练。截至目前，培训各类人员 88766 人次， 组织应急演练 1576 次，参加人员 30444 人次。 2.山西综改示范区管委会对安全生产知识、有限空间知识、 相关政策法规、事故警示、事故隐患挂牌督办等进行广泛的宣传， 专门组织开展了有限空间专项培训，参培人员均为各企业安全主 管，共计 180 人。督导相关企业制定完善科学有效的培训方案计 划，重点对有限空间作业安全基础知识、主要安全风险（危险有 害因素和安全防范措施）、安全操作规程、安全防护设备设施使 用等内容进行全面培训，确保合格上岗、按规操作、安全作业。 组织企业员工、监管部门开展警示教育，让安全意识贯穿工作始 终，使全员增强忧患意识，拉紧安全红线。 四、存在问题及措施建议 山西综改示范区未对辖区内电缆管沟进行全方位、全覆盖摸 - 19 - 排，还有部分电缆管沟管理未厘清权属关系和责任主体，未做到 “一盖一编号，一井一档案”。 建议开展专项整治，达到辖区内所有电缆管沟管理的权属关 系和责任主体明确，实现“一盖一编号，一井一档案”。 五、评估结论 经评估组调阅相关资料查证，太原市人民政府和山西综改示 范区管委会对 4 家有关企业和 11 名有关责任人的行政处罚已落 实到位，罚款总计 129.63 万元。省纪委监委对移交的 10 名有关 责任人已全部追责到位。 通过调阅、查证相关资料和事故现场核查，太原市人民政府、 山西综改示范区管委会及其相关部门，能够汲取事故教训，多次 开展了有关“有限空间作业”专题培训和专项整治，基本做到了 事故案例的“举一反三”。能贯彻执行“党政同责、一岗双责、 齐抓共管、失职追责”总要求；《调查报告》中的事故防范和整 改措施基本落实到位，但仍要持续重视有限空间作业的安全规范 管理，切实汲取“9·11”事故教训，坚决杜绝类似事故再次发 生。 经评估，《调查报告》中建议对有关责任单位和责任人的责 任追究、行政处罚及事故防范和整改措施基本落实到位。