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国道 109 新线高速公路工程三工区“3.21”机
械伤害一般生产安全事故整改和防范措施落实
情况评估工作报告
北京市门头沟区安全生产委员会办公室
二〇二三年三月
国道 109新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故整改和防范措施落实情况
评估报告
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前 言
2022 年 3 月 21 日 4 时 10 分许，国道 109 新线高速公路工
程三工区黄台隧道工程，1 名工人在初支混凝土喷浆作业过程中
操作失误被喷浆车机械手臂抬升至隧道内顶部挤伤，后经医院抢
救无效死亡，发生一起机械伤害事故，导致 1 人死亡。
接报后，区政府高度重视，成立了事故调查组，要求严格按
照“四不放过”原则调查处理，事故调查组相关成员第一时间赶
赴现场进行调查取证。
根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称：《安全生
产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令
493 号）和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关
法律法规的规定，区政府成立了由区应急管理局、区公安分局、
区人力社保局、区总工会为成员的“3.21”一般生产安全事故调
查组，并邀请区纪委监委同步参与，全面开展事故的调查处理工
作。
依据《北京市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估办
法》（京安发﹝2022﹞13 号），门头沟区应急管理局对国道 109
新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故（以
下简称：“3.21”机械伤害事故）成立了事故整改和防范措施落
实情况评估组（以下简称“评估组”)，并选定了有关专家及安
全评估机构北京地大安环科技发展有限公司对事故发生单位现
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场进行实地查看，对事故发生单位整改和防范措施落实情况进行
了现场检查和评估。
评估组汇总整理了专家现场意见和安全评估机构对事故发
生单位安全现状评估意见，最终编制完成了《国道 109新线高速
公路工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故整改和防范
措施落实情况评估报告》。
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目录
前 言 ............................................... 1
一、编制说明 ......................................... 6
（一）评估目的及意义................................. 6
（二）评估的对象及范围 ............................... 6
（三）评估的工作程序和方法 ........................... 7
（四）评估工作组织和开展情况 ......................... 8
（五）评估工作依据 .................................. 10
二、事故调查报告提出整改防范措施建议落实情况 ........ 12
（一）事故责任单位责任追究落实情况 .................. 12
（二）事故责任人员责任追究落实情况 .................. 13
（三）事故责任单位整改措施落实情况 .................. 14
三、评估意见 ........................................ 26
（一）评估总体意见 .................................. 26
（二）评估组专家现场意见 ............................ 27
（三）评估结论 ...................................... 27
四、附件 ............................................ 29
附件 1：国道 109 新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害一
般生产安全事故调查报告 .............................. 31
附件 2：事故责任单位责任追究落实情况.................39
附件 3：事故责任单位人员责任追究落实情况 .............40
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评估报告
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附件 4：项目总包中铁三局四公司国道109 新线高速公路工程三
工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故整改报告 ........ 41
附件 5：中铁三局四公司三工区安全生产责任制...........50
附件 6：中铁三局四公司三工区安全生产规章制度 .........54
附件 7：中铁三局四公司三工区安全操作规程 .............57
附件 8：中铁三局四公司三工区应急预案.................60
附件 9：中铁三局四公司三工区安全隐患排查治理方案.....67
附件 10：中铁三局四公司三工区危险源管理安全办法 ......82
附件 11：装载机、砼罐车增加倒车影像整改后照片........84
附件 12：急停复位装置隐患整改照片....................86
附件 13：夜间照明隐患整改照片 ........................87
附件 14：中铁三局四公司三工区夜班值班整改照片........88
附件 15：中铁三局四公司三工区安全技术交底的编制、审核流
程相关要求 .......................................... 89
附件 16：中铁三局四公司三工区施工安全技术交底记录....94
附件 17：中铁三局四公司三工区安全生产履职考核.......100
附件 18：中铁三局四公司三工区部分安全教育培训记录...101
附件 19：中铁三局四公司三工区安全管理机构及相关力量配备
情况证明材料或成立、任命文件 ....................... 108
附件 20：中铁三局四公司三工区施工现场隐患排查及整改记录
................................................... 119
附件 21：劳务单位福建岚星整改报告...................125
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附件 22：劳务单位福建岚星安全操作规程...............129
附件 23：劳务单位福建岚星教育培训记录...............130
附件 24：劳务单位福建岚星安全质量检查记录 ...........135
附件 25：劳务单位福建岚星安全管理人员任命文件.......142
附件 26：监理单位逸群公司整改报告...................144
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评估报告
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一、编制说明
（一）评估目的及意义
为认真贯彻落实《北京市安全生产委员会关于印发〈北京市
生产安全事故整改和防范措施落实情况评估办法〉的通知》文件
要求，按照“谁调查、谁负责”的原则，于事故结案后一年内，
由负责该起事故调查的市、区人民政府或相应安全生产委员会组
织评估组开展评估工作。其中，一般事故的评估工作由各区人民
政府或各区安全生产委员会组织开展，区安全生产委员会办公室
具体组织实施，开展我区生产安全事故整改和防范措施落实情况
评估工作，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的
促进作用，督促我区生产安全事故责任追究和整改防范措施有效
落实，防范生产安全事故发生。
通过开展生产安全事故整改和防范措施落实情况评估工作，
以实现：有效督促事故发生单位生产安全事故整改措施和处理意
见的落实，督促其深刻汲取事故教训；进一步强化事故发生单位
安全生产主体责任，督促其对安全生产违法行为进行整改、对事
故隐患进行排查和治理；进一步全面排查事故发生单位存在的安
全风险和事故隐患，摸清事故发生单位的安全生产现状；进一步
完善事故调查处理机制，提高企业的安全生产管理水平和有关部
门的安全生产监管能力。
（二）评估的对象及范围
本次事故整改和防范措施落实情况评估的对象：国道 109新
国道 109新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故整改和防范措施落实情况
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线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故责任
单位及相关人员。
本次评估的范围：《国道 109新线高速公路工程三工区“3.21”
机械伤害一般生产安全事故调查报告》中所提出的对事故责任单
位及相关人员行政处罚处理落实情况，以及事故责任单位对所提
出的整改措施的落实情况等。
（三）评估的工作程序和方法
1.评估工作程序
本次 “3.21”机械伤害事故整改和防范措施落实情况评估
程序主要包括：现场评估调查准备（前期准备）；现场评估调查
实施（包括：首次会、调查评估）；评估调查总结论证；编制评
估报告。详细流程如图1 所示。
图1 评估程序流程图框

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2.评估方式方法
本次评估，评估组主要通过资料审查、查阅文件、座谈问询、
走访核查、专业评估等方式方法开展现场评估工作。
（1）资料审查。对照事故调查报告，对事故责任单位整改
情况材料进行审查；对事故涉及地区和有关部门提交的事故整改
和防范措施落实情况报告进行核查。
（2）查阅文件。对事故整改涉及的有关会议纪要、文件资
料、相关文书、财务凭证、人事档案等进行核实。
（3）座谈问询。组织召开专题会议，听取事故相关责任单
位关于事故整改工作开展情况的汇报；了解事故涉及地区和有关
部门整改工作开展情况；对涉事企业有关负责人进行谈话问询。
（4）走访核查。前往事故涉及单位、企业和属地街道乡镇 实
地检查情况。对现场彻底改变或生产经营单位及场所已经关停取
缔等情况原则上应当赴同地区、同行业、同类型的企业进行走访
调研。现场检查应综合运用系统检查、随机抽查和暗访暗查等方
式，做好相应记录，真实反映事故发生单位的安全生产工作情况。
（5）专业评估。聘请相关专业技术专家依据事故调查报告、
事故责任单位整改和防范措施落实报告以及现场检查情况，对技
术性防范措施是否整改到位出具专家意见。相关专业技术服务机
构对事故责任单位相关管理措施是否整改到位进行评估，并形成
专项报告。
（四）评估工作组织和开展情况
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1.评估工作组织
在本次评估过程中，由区安办组织并聘请北京地大安环科技
发展有限公司（以下简称“地大安环”）技术人员组成专业技术
评估组，依据事故调查报告、事故责任单位整改和防范措施落实
报告以及现场检查情况，对“3.21”机械伤害事故整改和防范措
施落实情况进行了全面评估。
2.评估工作开展情况
评估组严格执行《北京市生产安全事故整改和防范措施落实
情况评估办法》的有关规定，认真研读了《国道 109 新线高速公
路工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故调查报告》，
2022 年 12 月 28 日，区应急管理局带队进驻国道 109 高速公路
总承包部三工区开展评估工作。评估组采取听取汇报、调阅事故
原始档案、现场核查及询问等方法，深入事故发生单位现场开展
评估工作。听取了事故责任单位的事故整改情况报告，对国道
109 新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事
故相关责任单位和责任人员的责任追究落实情况进行了逐一梳
理和核实。

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图2 评估工作开展情况
评估组召开全体成员会议，经充分讨论，形成评估意见。最
终地大安环汇总评估组对事故责任单位、事故责任人员责任追究
落实情况、事故发生单位整改措施落实情况等编写完成《国道
109 新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事
故整改和防范措施落实情况评估报告》。
（五）评估工作依据
1.《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令
第八十八号）；
2.《中华人民共和国消防法》（中华人民共和国主席令八十
一号）；
3.《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国
发〔2010〕23 号）；
4.《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安监总局
第 16 号令）；
5.《生产安全事故信息报告和处置办法》（国家安监总局第
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21 号令）；
6.《生产安全事故应急预案管理办法》（应急管理部令第 2
号）；
7.《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第 3 号，
总局令 63号、80 号修改）；
8.《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国主席
令[2011]第52 号，2017 年修订）；
9.《中华人民共和国劳动法》（中华人民共和国主席令[1994]
第 28 号，2018 年修订）；
10.《中华人民共和国特种设备安全法》（国家主席令[2013]
第 4 号）；
11.《危险化学品安全管理条例》（国务院令[2011]第 591
号）；
12.《安全生产许可证条例》（国务院令[2004]第 397号）；
13.《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令[2007]
第 493号）；
14.《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安
监总局令第 40 号）；
15.《北京市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估办
法》（京安发〔2022〕13 号）；
16.《国道 109 新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害
一般生产安全事故调查报告》。
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二、事故调查报告提出整改防范措施建议落实情况
“3.21”机械伤害事故发生后，事故调查组对事故进行了全
面调查，并出具《国道 109新线高速公路工程三工区“3.21”机
械伤害一般生产安全事故调查报告》（附件 1）。
各部门按照上述文件的要求，对事故责任单位和责任人员落
实了责任追究措施。
区应急管理局已落实事故调查报告提出的行政处罚处理建
议，事故责任单位已落实对事故责任人员党、政纪处分。详细评
估过程如下。
（一）事故责任单位责任追究落实情况
1.事故调查报告中建议情况
（1）福建岚星公司，作为直接用工的劳务单位虽然在 2021
年 10 月 8 日事故发生后进行了整改，在现场设置了 1 名专职安
全员，但现场施工人员违章操作行为没有得到及时制止；相关管
理人员忽视了对危险程度较低的施工环节的管控，导致现场安全
管理不到位，未能及时消除事故隐患，违反了《安全生产法》第
二十八条第一款、第四十六条的规定，对事故发生负有一定责任。
依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议给予 38
万元的行政处罚。
（2）中铁三局四公司，作为项目总包单位虽然在 2021 年
10月8日该工区发生一人死亡安全生产事故后汲取了事故教训，
采取了有针对性整改措施，加强了夜间照明，给机械设备增加了
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倒车影像，增加了夜间安全管理人员，但夜间安全管理人员岗位
工作内容不明确、履职无考核，导致夜间作业现场监管不到位；
同时项目技术部门对于安全技术交底编制、审核不到位，《黄台
隧道 S4a 喷射混凝土施工技术交底》《黄台隧道洞身喷浆施工安
全技术交底》缺乏指导和可操作性，导致现场作业人员习惯性违
章作业没有得到及时制止，违反了《安全生产法》第二十八条第
一款、第二十九条、第四十六条的规定，对事故发生负有一定责
任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议给予
35 万元的行政处罚。
2.事故调查报告中建议落实情况
区应急管理局对直接用工的劳务单位福建岚星公司、项目总
包单位中铁三局四公司进行行政处罚依法立案，并依据《安全生
产法》，给予福建岚星公司“3.21”机械伤害事故38 万元罚款
的行政处罚，给予中铁三局四公司“3.21”机械伤害事故35 万
元罚款的行政处罚。
2022 年 5 月 20日，罚款缴纳完毕，罚款缴费证明见附件 2。
（二）事故责任人员责任追究落实情况
1.事故调查报告中建议情况
根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况
和事故原因分析，对涉事单位人员提出如下处理建议：
（1）福建岚星公司现场负责人李大兴，负责福建岚星公司
在三工区的全面管理工作，对施工现场管理不到位，未及时发现
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并消除施工现场作业人员习惯性违章作业，违反了《安全生产法》
第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有一定责任。依据
《安全生产法》第九十六条的规定，建议给予李大兴上一年收入
12 万元 25%即 3 万元的行政处罚。
（2）中铁三局四公司项目经理王再冉，负责三工区的全面
工作，是该项目部安全生产第一责任人，未及时发现并消除施工
现场人员习惯性违章作业、隧道夜间施工安全监管人员履职不到
位、作业现场监管不到位等安全隐患，违反了《安全生产法》第
二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安
全生产法》第九十六条的规定，建议给予王再冉上一年收入11.28
万元 25%即 2.82 万元的行政处罚。
2.事故调查报告中建议落实情况
区应急管理局对直接用工的劳务单位福建岚星公司、项目总
包单位中铁三局四公司分别进行行政处罚依法立案，并依据《安
全生产法》，给予福建岚星公司现场负责人李大兴上一年收入
12 万元 25%即 3 万元的行政处罚，给予中铁三局四公司项目经理
王再冉一年收入 11.28 万元 25%即2.82 万元的行政处罚。
2022 年 5 月 20日，罚款缴纳完毕，罚款缴费证明见附件 3。
（三）事故责任单位整改措施落实情况
1.事故调查报告中建议情况
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如
下整改建议措施：
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（1）中铁三局四公司一是要加强安全管理人员的教育培训，
设定合理的履职考核机制，确保安全管理人员依规履职，提高安
全管理人员责任心，确实提高现场安全监管能力；二是要严格安
全技术交底的编制、审核流程，安排有经验的技术人员从事相关
工作，确保安全技术交底切合实际，能够真正发挥指导性作用；
三是积极探索现场管理的方式方法，合理利用现场监管设备设施
排查工人习惯性违章作业情况，加大处罚力度，从根本上提高工
人安全生产意识。
（2）福建岚星公司应积极配合总包单位加强现场安全管理，
全面落实主体责任，施工现场要合理配备专业有责任心的安全管
理人员，并加强自身工人的安全教育和岗位操作规程培训，全面
提高工人自身安全生产意识，及时制止并纠正工人习惯性违章操
作。
（3）逸群公司在 109 新线高速公路工程中负责一到六工区
的施工监理，虽然在本起三工区的事故中不存在明显责任，虽然
在 2021 年一工区和三工区连续发生二起亡人事故后，深刻汲取
了事故教育，加强了监管力量，但 3 月 21 日三工区又发生一起
由工人严重违章造成的生产安全事故，说明监理公司在现场监理
过程中仍然存在监督落实不到底，对于复杂的施工现场情况把握
不足，对于现场违章违规作业监督整改力度不足，鉴于此种情况，
监理公司要深刻反省，严肃开展自查自纠，合理配置现场监管力
量，加强监理人员培训，采取多种形式落实监理责任。同时对事
故中暴露的问题要深刻研究举一反三，严肃处理相关责任人员，
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严格落实整改，并形成书面材料上报门头沟区应急管理局备案。
（4）针对事故中暴露出的耿立牌 GHP2516C-Ⅱ车载混凝土
湿喷台车，在紧急情况下缺少备用遥控装置和急停复位装置的问
题，建议总包单位进行研究改进，增加车载固定式应急备用操作
系统或者增加急停复位装置，以应对可能发生的各类极端情况，
提高机械设备的本质安全。
2.事故调查报告中建议落实情况
（1）中铁三局四公司作为项目总包单位事故发生后三工区
进行了如下整改：
三工区立即暂停管段内所有工作面施工，中铁三局集团公司
和四公司立即成立工作组进驻现场，就事故展开内部调查、善后
处理等相关工作。三工区项目从以下几方面进行完善：
1）健全完善管理体系，强化岗位责任落实
一是健全完善安全质量规章制度 30 个，重新签订安全质量
责任书 70 份，结合项目特点重新制定应用于本项目安全生产职
责。二是配齐配强安全质量专职监管人员，增强管理人员的责任
心和技术业务素质。由公司副总经理兼任项目经理，并由公司增
派有经验管理人员 5 人，建立完善项目安全质量领导组，梳理以
往检查问题共计 157条建立问题库，逐条落实到责任人，明确岗
位职责和分工。三是压实、落实安全质量查处力度，对安全质量
责任层层分解，落实到每个工作面、每个人、每个时间段，确保
所有工序有人负责。做到横向到边，纵向到底，将现场建设成为
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“本质安全型”的项目部，确保今后的安全生产。
2）狠抓教育培训，进一步加强完善持证上岗管理工作。
坚守“培训不到位就是重大隐患”的理念，在停工整改期间，
由公司及项目部共同开展了一系列的安全警示再教育、安全知识
再培训，违章作业再强调等工作。分工序分专业分工种，尤其是
机械操作人员重新进行技术、安全交底，进一步规范农民工三级
教育、日常教育和节假日、季节性安全生产教育，特别是更换劳
务队伍或作业人员的项目，要先培训、再上岗，绝不允许未经培
训的人员从事爆破、营业线施工、起重吊装和高大模板脚手架等
高危、高风险作业。按规定进行考核，合格者持证上岗。强化班
前安全讲话，强化工前、工中和工后安全检查，加大现场操作、
演练的比重，提高实际操作能力，做到所有农民工、临时工都要
进行岗前培训，未进行培训的一律不得上岗作业。并要做到动态
化管理，台账及时更新。同时，积极开展日常安全质量警示教育，
班前安全质量讲话，使广大员工牢固树立正确的安全生产观念，
养成良好的安全生产习惯，自觉做到“三不伤害”，筑牢安全生
产防线。
期间项目管理人员组织对黄台隧道进口工区（105 人）、黄
台隧道斜井工区（202 人），共计 307 人，7 天内共进行教育培
训及考试 48 批次，切实提高现场作业人员的安全意识。
并通过座谈的形式深入地与工人沟通，知悉我们管理的薄弱
环节与惯性违章作业习惯，针对这些问题我们对症下药，采取长
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效措施防微杜渐，从而提高全员的安全意识打造良好的安全管理
氛围。
3）开展隐患排查，消除安全隐患
项目施工现场全面停工，深入开展隐患排查治理工作，停工
期间开展隐患大排查 5 次，发现存在的安全质量事故隐患涉及
16 大类、发现安全隐患73 条。
隐患涉及到的 16 大类别为：管理体系、施工方案落实、交
底培训、临时用电、安全防护、消防安全、脚手架、施工机具机
械管理、起重吊装、特种作业、火工品管理、应急管理、质量问
题、现场违章行为、生活区管理、文明施工。
通过排查发现，出现最多、占前三位的事故隐患类别是：临
时用电、施工机具机械管理、安全防护，对存在的隐患做到立行
立改，现场制定整改方案，明确整改责任人监督落实整改到位，
并做到举一反三，分析隐患产生的主、客观原因，制定相应的防
范措施、完善管理制度，从根本上消除不安全因素，以确保实现
安全保生产、生产必安全的管理目标。
4）推行安全技术交底编制前危险源辨识制度，提高交底内
容的针对性、实用性
安全技术交底内容针对性不强，是现场长期、普遍存在的问
题，是内业资料管理的短板、缺陷，其后果就是造成许多安全要
点、作业细节、操作关键等被遗漏、被忽视，从而引发事故造成
人员伤害。据此，公司将研究、探讨、深化、推行“交底编制前
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危险源辨识制度”来解决这一难题。具体做法是，编制安全技术
交底时，首先要参考相关法规规范、操作规程的具体要求，另外
还要由项目技术负责人组织技术、安全、机械、物资、班组长等
有关人员，针对每道工序、使用的每个设备、每个机具等开展危
险源辨识、识别、评价活动，全面查找出存在问题及安全隐患，
特别是规范标准里没有提到的内容及事项，更要进行完善并严加
管控。组织交底活动时，必须做到交到位、交清楚、交明白，严
禁搞形式主义、严禁走过场。作业期间，要加强过程监管，发现
违章时必须立即指出、责令改正，对任何违章行为做到零容忍、
不放过。
5）压实责任、落实好全员安全责任制
安全生产人人都是主角，没有旁观者。据此，公司及各项目
部将进一步压实安全生产责任，对安全质量责任层层分解，层层
签订责任书，直至作业层和各岗位，把质量安全责任落实到项目
班子成员、落实到部门、落实到员工，落实到各个工艺工序中。
要通过责任的进一步健全、完善，把全体员工的积极性和创造性
调动起来，形成人人关心安全生产、人人提升安全素质、人人做
好安全的良好局面，从而整体上提升安全生产管控水平与力度，
以保证安全生产。
6）落实值班制度，强化夜间巡查值守
本次事故凸显出项目管理人员值班期间不能尽职尽责，为了
强化项目管理，认真履行领导干部高风险作业“带班盯岗”职责。
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施工现场在实施高风险作业时，认真实行领导干部“责任包
保”和“带班盯岗”，关键工序要求实行内部旁站人员“跟班值
守”，项目实行一对一“带班盯岗”、现场工区实行一对一“跟
班值守”，做到各个层次、环节都有管理人员带头负责，及时发
现、及时处置安全隐患，保证生产安全。项目根据施工实际情况，
重新制定了跟班作业和领导带班管理办法、班子成员带头夜间值
班跟班，顶在一线。值班人员如实填写跟班作业记录（相关证明
材料见附件 5-20）。
问题整改情况国道 109 新线高速公路工程三工区在问题整
改之后以整改报告的形式向北京市门头沟应急管理局进行反馈
（详见附件 3）。
（2）福建岚星公司作为直接用工的劳务单位事故发生后进
行了如下整改：
1）开展隐患大排查，彻底消灭安全隐患。事故发生后，项
目部立即全面停工，在公司项目工作组的指导下深入开展安全隐
患 大排查、大整治工作。期间组织所有管理人员、协助队伍负
责人及工班长等对现场进行了全面的拉网式检查。对查出隐患的
整改要求做到举一反三，要分析隐患产生客观原因、主观因素和
控制缺陷，并制定相应防范措施和完善管理制度，从根本上消除
不安全因素，以确保实现安全保生产、生产必安全的管理目标。
2）完善管理机构，增加安全监管力度。事故发生后，公司
抽调了 3 名工作经验丰富、责任心强、业务水平高的专职安全管
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理员充实到事发项目部，从内业资料和现场管理两个方面进行了
力量加强，为今后安全生产管理打下坚实基础。
3）狠抓教育培训，提高全员安全意识
施工现场停工期间，我公司现场负责人开展了一系列的安全
警示教育、安全知识培训、专项安全技术交底等活动，争取每个
班组都能得到警示（相关证明材料见附件 22-25）。
问题整改情况福建岚星公司在问题整改之后以整改报告的
形式向北京市门头沟应急管理局进行反馈（详见附件 21）。
（3）北京逸群工程咨询有限公司作为监理单位事故发生后
三工区进行了如下整改：
1）完善安全管理体系
逸群公司在承接国道 109 新线高速公路工程第一总监办监
理工作后，按照合同文件、建设单位的要求组成了本工程总监办
组织机构。此处事故发生后，为保证监理安全管理工作的顺利开
展，总监办建立了由总监理工程师负责，总监办全员参与的安全
管理体系，并制定组织管理体系文件明确了总监办各职能部门、
各岗位人员安全管理职责，做到岗位职责明确、落实责任到人。
2）完善安全管理制度
1.总监办进场之初即根据《公路工程施工监理规范》《监理
合同》编制了《安全监理计划》《安全监理实施细则》《危大工
程安全监理实施细则》和《安全监理岗位职责及管理制度汇编》
并履行了审批手续。
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2.2022 年以来，总监办补充完善安全监理计划、细则，增
加了《安全监理岗位职责及管理制度汇编（修订版）》和《国道
109 新线高速公路项目监理人员安全职责清单》，明确了全体监
理的安全岗位职责，确保现场质量监理人员也管安全，达到齐抓
共管的局面；密切配合京西公司安全管理，履行安全监理职责。
2022 年以来共有效处理安全管理文件 49 份，签发安全类管理文
件 18 份。
3）加强监理人员安全教育培训
总监办组织监理人员学习习近平关于安全生产重要论述及
新《安全生产法》等法律法规文件，通过电视专题片、视频课件、
讲解案例等形式，开展安全教育培训。通过召开安全监理会议，
传达国家有关安全生产文件、上级部门安全生产指示，提高监理
人员安全生产意识。2022 年以来共组织安全教育培训 3 次。
4）审批并检查施工单位对有关文件、相关方案的落实
1.总监办审查施工单位上报的施工组织设计中的安全技术
措施，专项施工方案中的内容符合工程建设标准要求，审查施工
单位上报的专项风险评估报告，参加了施工单位组织的专项施工
方案。累计审批方案 178 份。
2.加强对施工单位的施工安全生产保障体系运转的检查和
指导
按照合同文件约定，总监办对施工安全生产保证体系运转进
行检查，并对安全管理工作有关内容进行动态管理 ，包括 “三
国道 109新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故整改和防范措施落实情况
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类安全生产管理人员”“特种作业人员”资格审核，特种设备、
一般设备的进场报验，危险源辨识及动态更新、重大风险源分析
和预控措施更新等，保证了施工安全生产体系的有效运转。
3.督促施工单位落实重大风险源管控措施
总监办每月审查施工单位上报的重大风险源台账。督促施工
单位按照风险源清单分级动态落实管控措施。
4.对危险性较大的分部分项工程安全监理控制
总监办按照《危大工程安全监理实施细则》对危大工程施工
过程中的资源配置、人员、环境条件、设施设备、管理行为等与
专项施工方案的相符性，实施动态检查。2022 年以来共签发监
理指令单 15 份，检查通报9 份。
5.定期组织安全大检查及安全例会
总监办结合施工内容及特点，每月定期开展至少一次安全大
检查。对施工现场、生活区域等突出重点领域、重点区域、重点
部位、重点环节的隐患进行排查整治。尤其是对起重机械、排架
搭设、深基坑、隧道洞身开挖与支护、大临设施、有限空间、消
防安全等进行全面排查整治。总监办自 2022 年以来开展安全检
查 18 次，发现问题隐患 165 处，同时召开专题会督促各工区按
“五定原则”及时整改到位。
6.建立并动态更新安全监理工作台账
总监办设置了专人建立施工安全监理台账，定期收集巡视、
检查等监理工作中涉及施工安全情况、存在的问题、监理指令、
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检查通报及施工单位整改完成情况，由专人分类整理，并记入安
全监理台账。2022 年以来总监办共有安全监理分类台账 42 类。
5）2022 年项目复工前安全监理工作
1.2022 年 3 月 1 日，总监办检查三工区项目部对进场劳务
人员的安全教育培训和交底资料完整性、合规性及岗位匹配情况。
2.2022 年 3 月 3 日，总监办签发了《关于加强复工复产安
全生产管理工作的通知》，针对现阶段施工现场安全风险，总监
办要求施工单位强化安全保证体系的有效运转，做好各项管理制
度的落实，保证阶段性施工任务安全有序地推进。
3.2022 年 3 月 6 日，总监办对三工区存在的安全隐患问题
整改情况进行了复查，因隧道工程安全步距不符合要求，要求整
改后再行复工。
4.2022年 3 月 10日，总监办召开了爆破前安全及工人进场
疫情防控工作再部署会，要求施工单位客观辨识风险，制定预控
措施，为项目的实施提供有力保障。项目部各级管理人员要在思
想上重视，不能敷衍了事，要履职尽责，落实到行动上、效果上。
5.2022年 3 月 15日，总监办对黄台隧道进口右线、斜井主
洞左线掌子面至仰拱、二衬步距等 3 月6 日检查发现的问题进行
复查，于 2022 年3 月 16 日签发了三工区黄台隧道进口右线、斜
井主洞左线掌子面复工令。
6）监理机构增强安全管理的措施
1.加强监理安全组织管理。由公司抽调专家联合总监办成立
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专业班组，实行月度专项安全检查制度，全面梳理项目安全风险
隐患并明确整改要求。
2.进一步加强监理机构安全教育培训。强化法律、法规文件
学习，完善全员安全生产责任制工作标准，切实提高现场安全监
理管理水平。
3.增加工地例会频次。现有工地例会频率调整为每月两次，
加强项目质量安全思想意识引导，做到理论宣传支持现场施工隐
患有效整改落实。
4.加大监理安全管控措施。监理机构增加现场巡视频次和施
工现场的巡视覆盖面，结合项目施工特点，制定夜间监理巡查制
度，重点对施工单位安全管理人员履岗和夜间施工作业进行巡视
检查，明确现场责任人和责任主体。
5.加强对施工单位落实安全生产责任制和安全管理体系有
效运转的检查力度。一是要明确各部室（门）岗位职责，合理规
划安排确保各部门之间的安全管理工作衔接，有效形成安全生产
管理全覆盖；二是要配足、任用有能力、安全生产意识强的人员
进行现场安全管理，发现问题及时解决或汇报，形成闭环管理；
三是要严格落实领导带班、跟班作业，如实填写工作记录，杜绝
违反操作规程作业和不按照施工方案随意施工。
6.加强施工现场机械设备管理。督促施工单位及时建立并更
新机械设备隐患排查台账，明确各类施工人员安全教育培训和技
术交底的管理，加强学习痕迹与实操检验。
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7.严控现场安全风险、消除事故隐患。按照交通运输部《公
路工程施工安全技术规范》和“平安工地”达标相关要求，发现
问题及时整改、按照监理工作程序下达指令，根据管理要求及时
上报建设单位和质量监督机构。
8.检查施工单位落实专项施工方案要求。重点对方案中的安
全技术措施、特种作业人员、机械设备检定运维进行核查，杜绝
违章指挥、违反操作规程作业、违反劳动纪律等情况的出现，切
实消除隐患，从根源上消除伤亡事件隐患。
问题整改情况逸群公司在问题整改之后以整改报告的形式
向北京市门头沟应急管理局进行反馈（详见附件 22）。
三、评估意见
中铁三局集团第四工程有限公司、福建岚星路桥建设工程有
限公司、北京逸群工程咨询有限公司等事故责任单位对事故调查
报告里提出的事故防范和整改措施建议基本落实到位，对其相关
责任人员进行了党政纪处分、责任追究落实到位。专家组认为国
道 109新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全
事故整改和防范措施落实情况基本符合《中华人民共和国安全生
产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）、《生产安全事故
报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《北京市生产
安全事故整改和防范措施落实情况评估办法》（京安发〔2022〕
13 号）等要求。
（一）评估总体意见
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结合《国道 109 新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害
一般生产安全事故调查报告》，对国道 109 新线高速公路工程三
工区的事故防范和整改建议措施与现场评估情况，经过对现场基
础资料的查阅、相关人员的询问调查，对评估表逐条、逐项进行
评估，最终确认国道 109 新线高速公路工程三工区“3.21”机械
伤害一般生产安全事故各事故责任主体在现场评估过程中，对事
故调查报告里要求整改项基本落实到位。对各事故责任主体应处
理的人员处罚已经基本落实。
（二）评估组专家现场意见
此次评估仅对事故报告中提及的现场整改措施落实情况进
行评估。经过现场检查评估组认为：国道 109 新线高速公路工程
三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故各事故责任主体对事
故调查报告里要求的现场整改项基本落实到位。
（三）评估结论
此次评估仅对事故报告中提及的处理建议和整改措施落实
情况进行评估。经过前期评估组调研走访、现场评估检查及后期
经评估组与专家进行研讨，评估组认为：国道 109 新线高速公路
工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故整改和防范措施
落实情况评估报告事故发生后，区应急管理局等依法对相关责任
单位及人员进行了责任追究，责任追究基本落实到位。
国道 109新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤害一般生
产安全事故各事故责任主体在现场评估过程中，对事故调查报告
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里要求整改项基本落实到位，专家组认为国道 109 新线高速公路
工程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故各事故责任主体
整改和防范措施落实情况基本符合《中华人民共和国安全生产法》
（中华人民共和国主席令第八十八号）、《生产安全事故报告和
调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《北京市生产安全事
故整改和防范措施落实情况评估办法》（京安发〔2022〕13 号）、
《北京市生产安全事故隐患排查治理办法》（北京市人民政府令
第 266 号）的要求。
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四、附件
附件 1：国道 109新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤
害一般生产安全事故调查报告
附件 2：事故责任单位责任追究落实情况
附件 3：事故责任单位人员责任追究落实情况
附件 4：项目总包中铁三局四公司国道 109新线高速公路工
程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故整改报告
附件 5：中铁三局四公司三工区安全生产责任制
附件 6：中铁三局四公司三工区安全生产规章制度
附件 7：中铁三局四公司三工区安全操作规程
附件 8：中铁三局四公司三工区应急预案
附件 9：中铁三局四公司三工区安全隐患排查治理方案
附件 10：中铁三局四公司三工区危险源管理安全办法
附件 11：装载机、砼罐车增加倒车影像整改后照片
附件 12：急停复位装置隐患整改照片
附件 13：夜间照明隐患整改照片
附件 14：中铁三局四公司三工区夜班值班整改照片
附件 15：中铁三局四公司三工区安全技术交底的编制、审
核流程相关要求
附件 16：中铁三局四公司三工区施工安全技术交底记录
附件 17：中铁三局四公司三工区安全生产履职考核
附件 18：中铁三局四公司三工区部分安全教育培训记录
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附件 19：中铁三局四公司三工区安全管理机构及相关力量
配备情况证明材料或成立、任命文件
附件 20：中铁三局四公司三工区施工现场隐患排查及整改
记录
附件 21：劳务单位福建岚星整改报告
附件 22：劳务单位福建岚星安全操作规程
附件 23：劳务单位福建岚星教育培训记录
附件 24：劳务单位福建岚星安全质量检查记录
附件 25：劳务单位福建岚星安全管理人员任命文件
附件 26：监理单位逸群公司整改报告
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附件 1：国道 109 新线高速公路工程三工区“3.21”机械伤
害一般生产安全事故调查报告

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附件 2：事故责任单位责任追究落实情况

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附件 3：事故责任单位人员责任追究落实情况

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附件 4：项目总包中铁三局四公司国道 109 新线高速公路工
程三工区“3.21”机械伤害一般生产安全事故整改报告

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附件 5：中铁三局四公司三工区安全生产责任制

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附件 6：中铁三局四公司三工区安全生产规章制度

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附件 7：中铁三局四公司三工区安全操作规程

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附件 8：中铁三局四公司三工区应急预案

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附件 9：中铁三局四公司三工区安全隐患排查治理方案

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