大兴黄村新贝环保公司“11·11”一般淹溺事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
大兴黄村新贝环保公司“11·11” 一般淹溺事故调查报告 大兴区事故调查组 2025 年 3 月 目 录 一、事故基本情况......................................1 （一）事故相关单位基本情况..........................1 （二）事发项目基本情况..............................2 （三）砂石分离场地作业人员情况......................3 （四）现场勘察情况..................................4 二、事故经过及应急处置情况............................5 （一）事故发生经过..................................5 （二）事故应急处置情况..............................7 （三）事故应急处置评估..............................7 （四）伤亡人员情况..................................7 三、事故直接原因......................................7 （一）浆水池防护不到位..............................7 （二）浆水池盖板移动错位原因分析....................8 四、有关责任单位存在的主要问题........................8 （一）事故相关单位..................................8 （二）属地政府......................................9 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议................9 （一）建议给予行政处罚（处理）的单位...............9 （二）建议给予行政处罚（处理）的人员................10 六、事故整改和防范措施...............................11 - 1 - 2024 年 11 月 11 日 16 时 30 分左右，位于大兴区黄村镇辖 区内北京懋隆混凝土有限责任公司厂区内，1 名工人被发现溺亡 在浆水池中。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应 急局、区人力资源社会保障局、区公安分局、区总工会、区经济 和信息化局、区住房城乡建设委、黄村镇组成的“11·11”事故 调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事 故整改及防范措施。 调查认定，大兴黄村新贝环保公司“11·11”一般淹溺事故 是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.发包单位：北京懋隆混凝土有限责任公司（以下简称北京 懋隆公司）。该公司成立于 2002 年 12 月 16 日，住所在北京市 大兴区黄村镇薄村北京福安建材有限公司院内 6 幢，法定代表人 马春芳，统一社会信用代码 91110115745455317Y，注册资本约 2500 万元，经营范围包括建设工程施工等。具有预拌混凝土专 - 2 - 业承包不分等级资质。 2.承包单位：北京新贝环保设备有限公司（以下简称新贝环 保公司）。该公司成立于2021 年 4 月28 日，住所在北京市大兴 区宏业东路 1 号院 24 号楼 1 层 101-332，法定代表人杜红，统 一社会信用代码 91110115MA02AEEN98，注册资本 600 万元，经 营范围包括销售机械设备、五金产品、建筑材料等。 （二）事发项目基本情况 2021 年，北京汇智盛通商贸有限公司（以下简称汇智盛通 公司）承租了北京福安建材有限公司（以下简称福安建材公司） 厂区内的部分空地和房屋，承租合同为一年一签。2024 年 1 月 17 日，双方再次签订《租赁合同》，由汇智盛通公司承租福安 建材公司厂区内闲置空地约 4644 平方米、原实验室一层 9 间房 （用途为宿舍）、南物流园实验用房1 间，租赁期限自 2024 年 1 月 1 日起至 2024 年 12 月 31 日止。其中，新贝环保公司砂石 分离经营场所在汇智盛通公司承租的场地内。 2021 年，北京懋隆公司与汇智盛通公司约定，由北京懋隆 公司使用和管理汇智盛通公司承租福安建材公司的场地，同时， 汇智盛通公司的法人及负责人王华担任北京懋隆公司总经理职 务，原北京懋隆公司的法人和股东每年收取固定收益。 2022 年 3 月 16日，北京懋隆公司与新贝环保公司签订《砂 石分离机及浆水回收设备承包合同》，合同约定由北京懋隆公司 提供砂石分离机安装场地、安装所需要的土建基础、浆水搅拌系 - 3 - 统、设备用水用电，并将每天洗罐和没法调出去的剩灰、落地灰 交给新贝环保公司处理并回购；新贝环保公司负责出资承建砂石 分离机、水泵等设施，安排人员对砂石分离机、浆水回收等设备 使用管理，并承担人工费。合同期限为 2022 年 3 月16 日至 2027 年3 月 15 日。 2022 年 6 月 26日，北京懋隆公司与新贝环保公司签订《补 充协议》，协议约定由新贝环保公司负责北京懋隆公司压滤机的 使用、日常清理、维护保养。同时北京懋隆公司回收新贝环保公 司分离砂石料（中砂、碎石）的单价由 60 元/吨调整为 70 元/ 吨，协议自 2022 年6 月 26 日起履行。 2022 年 3 月，新贝环保公司法人杜红同意卢德稳以新贝环 保公司的名义与北京懋隆公司签订合同。为了避免纠纷，2022 年9 月 1 日，双方签订了《免责声明》，声明指出新贝环保公司 的实际使用人为卢德稳，使用期限为 2022 年 9 月1 日至 2027 年 9 月2 日，使用期限内所有风险责任由卢德稳承担。 （三）砂石分离场地作业人员情况 2024 年 3 月，卢德稳雇佣郭某某在砂石分离场地干活，工 资 200 元/天；2024 年 10 月中旬，卢德稳安排王道栓到砂石分 离场地干活，工资 6000/月。根据王道栓笔录，王道栓主要负责 压滤机的操作，郭某某负责分离机的操作和罐车清洗，工作时间 均不固定，2 人居住在砂石分离场地南侧的集装箱内。2024 年 11月 8 日至 10 日，因雾霾放假 3 天，王道栓于 8 日上午返回房 - 4 - 山，郭某某独自居住在砂石分离场地南侧集装箱内。 （四）现场勘察情况 砂石分离场地自北向南分别是洗罐区、砂石分离机、压滤机 房、工人居住的集装箱（见图 1）。其中压滤机房为二层，一层 是废泥池，二层为压滤机；砂石分离机西侧是 2 个浆水池，浆水 池南侧为清水池。 图1 砂石分离场地布局（监控截图；自东向西拍摄） 浆水池区域高于水平地面形成工作台，工作台北侧和西侧局 部有护栏；浆水池分为南、北 2 个（见图 2），水池边沿距离西 侧工作台边沿约0.7 米，工作台距离西侧墙体约 1.1米。浆水池 为八边形，边长 1.35 米，东西跨度约 3.52 米，中间有横梁横跨 2 个浆水池，横梁两侧为工字钢，横梁宽约0.8 米，高约 0.2 米， 在位于浆水池中心点的横梁位置分别安装一个电机，电机向下为 铁杆，铁杆上有扇叶插入到浆水中。死者溺亡在南侧浆水池中（见 图 3），南侧浆水池边沿至池内水面深为 1.87 米，有 4 个镀锌 格栅盖板（以下简称盖板）盖在浆水池上，西北角盖板呈直角梯 工人居住的集装箱 压滤机房 砂石分离机 洗罐区 - 5 - 形，长边约为 1.8米，盖板中间有一长方形孔洞，长约 0.51 米， 宽约 0.32 米，东北角盖板与浆水池边沿存在缝隙。 北侧浆水池东北角盖板放在东侧台阶上，东侧台阶上有扶梯 至洗罐区废料斗（见图 4），废料斗内废料已凝固（见图 5）； 西南角盖板旁放置一台洗衣机在工作台上，洗衣机南侧放置两个 长方形木盒，木盒南侧工作台旁边为配电箱。 图2 浆水池区域（自北向南拍摄） 图3 南侧浆水池情况 图4 浆水池与洗罐区（自北向南拍摄） 图5 废料斗情况 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 - 6 - 2024 年 11 月11 日 15时左右，王道栓放完假回到砂石分离 场地，打开压滤机对浆水池进行抽水；16 时左右，王道栓给郭 某某打了3 个电话均未接通；16 时 23分，王道栓给卢德稳打电 话告知情况，卢德稳让王道栓寻找，王道栓在寻找的过程中发现 南侧浆水池的西北角与北侧浆水池东北角的盖板分别掉到浆水 池中，扇叶还在运转，王道栓用清水冲洗南侧浆水池后发现郭某 某趴在浆水中；16 时44 分，王道栓打电话将情况告知卢德稳， 卢德稳打电话通知卢彦廷、赵美庆、刘志亮赶往事发现场；17 时 40 分，卢德稳驾车达事发现场；17 时 50 分，卢彦廷、赵美 庆、刘志亮驾车达现场，经商议，卢彦廷找来梯子放到南侧浆水 池中，用吊带绑在郭某某身上，其他人将郭某某拉出浆水池，用 清水将郭某某冲洗一下，随后将掉落在浆水池中的盖板打捞上 来，卢德稳等人商量后决定将郭某某拉到房山暂住地再通知家 属；18 时 55分左右，卢德稳、卢彦廷等人先后驾车离开现场， 将郭某某拉到房山暂住地放在一辆报废的箱货内，卢德稳联系郭 某某家属；11月 12 日9 时左右，卢德稳怕郭某某家属到达后解 释不清楚，便拨打 110 报警；10 时左右，郭某某家属得到消息。 图6 卢德稳到达现场情况 图7 卢彦廷等人到达现场情况 - 7 - （二）事故应急处置情况 接到事故通知后，区应急局、区公安分局、黄村镇等相关部 门工作人员第一时间赶往现场进行应急处置，要求北京懋隆公司 做好现场防护，避免衍生事故的发生，督促新贝环保公司妥善做 好家属安抚工作。 （三）事故应急处置评估 新贝环保公司应急准备不充分；未按照规定在1 小时内向主 管政府部门报告事故；未第一时间报警，而是事发次日报警请求 援助并配合调查；公司自行组织救援过程可导致破坏事故第一现 场，影响公安等相关部门的查证。 黄村镇及时获取、掌握、共享、上报信息，接报后迅速启动 应急预案，立即赶赴事发现场，协助相关部门积极防控，协助配 合相关部门完成现场笔录及善后处理等工作，现场井然有序。 （四）伤亡人员情况 事故造成 1 人死亡。具体情况为：郭某某，男，56 岁，河 南省人。区公安分局出具《关于郭某某死亡的调查结论》（兴公 治亡查字[2024]第 299 号），结论为：1.该人符合溺亡；2.无证 据证明该人死亡系他杀。 三、事故直接原因 事故调查组结合现场勘验、询问笔录、查阅资料等综合分析， 本次事故的直接原因是浆水池防护措施不到位，具体情况如下： （一）浆水池防护措施不到位。经现场勘察，浆水池上方通 - 8 - 过平放盖板进行防护，在浆水池中发现郭某某时，浆水池南北各 有一个盖板掉入浆水池中，南侧浆水池东北角盖板与浆水池边沿 有较大缝隙，浆水池盖板未与工作台采取有效的固定措施，盖板 因移动错位造成浆水池防护不到位，从而导致事故发生。 （二）浆水池盖板移动错位原因分析。一是郭某某作为砂石 分离机操作人员，具有巡视巡检职责，不排除郭某某在巡检时发 现问题在维修过程中移动盖板，未按照《砂石分离机操作规程》 要求拉闸断电 [1] 导致事故发生的可能；同时，不排除郭某某违反 《砂石分离机操作规程》要求，在作业区域内从事其他作业移动 盖板导致事故发生的可能。二是南、北浆水池共用一个横梁，分 别有铁杆连接扇叶插入南、北浆水池中进行搅拌，盖板一侧放置 于横梁之上，扇叶在搅拌过程中受到阻力会产生较大震动导致横 梁整体移动，因此不排除设备运行过程中因扇叶受阻震动造成盖 板移动错位从而导致事故发生的可能；同时不排除其他原因造成 盖板移动错位的可能。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关单位 1.新贝环保公司 （1）未按照法律法规要求对作业人员进行安全生产教育培 训，导致作业人员安全意识淡薄，不熟悉操作规程要求，不能及 时发现作业现场存在的安全隐患。 [1] 《砂石分离机操作规程》第 9 条：工作人员每天做好巡检，清理好积水，保持工 作环境的卫生。设备维修保养时一定要拉闸断电，挂牌，做好个人及他人的安全防护。 - 9 - （2）作业现场安全管理缺失。事发时仅有郭某某一人在现 场作业，无人对郭某某的作业行为进行全程监管，未能第一时间 发现郭某某掉入浆水池并采取救援措施。 （3）未实施本单位安全生产管理制度。该单位主要负责人 不熟悉本单位安全生产管理制度的具体情况，不清楚安全生产管 理制度是否制定，导致各项规章制度形同虚设。 2.北京懋隆公司 北京懋隆公司未按照《安全协议书》要求对新贝环保公司的 安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发 现事发现场仅郭某某一人作业的事故隐患。 （二）属地政府 事故调查组通过查阅黄村镇提交的履职材料，认为黄村镇已 经履行相关职责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议给予行政处罚（处理）的单位 新贝环保公司未按照法律法规要求对作业人员进行安全生 产教育培训，未采取技术、管理措施及时发现并消除浆水池防护 措施不到位、作业现场安全管理缺失、未实施本单位安全生产管 理制度的事故隐患。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对 事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局对该单位处 - 10 - 以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 北京懋隆公司未按照《安全协议书》要求对新贝环保公司的 安全生产工作统一协调、管理，该行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议由区应急局对该 单位处以五万元以下罚款的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚（处理）的人员 卢德稳，新贝环保公司主要负责人。未实施本单位安全生产 管理制度，未实施本单位的安全生产教育培训计划，未及时消除 作业现场安全管理缺失的事故隐患，以上行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五） 项的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局对其 处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。在接到事故报告 后，未立即上报当地负有安全生产监督管理职责的部门，其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定， 建议由区应急局对其处以上一年年收入百分之六十至百分之一 百罚款的行政处罚。事故发生后，卢德稳未妥善保护事故现场， 组织人员将死者拉至房山暂住地，其行为违反了《生产安全事故 报告和调查处理条例》第十六条第一款的规定，依据《生产安全 事故报告和调查处理条例》第三十六条第（二）项的规定，建议 - 11 - 由区应急局对其处以上一年年收入百分之六十至百分之一百罚 款的行政处罚。综上，建议区应急局对其处以上一年年收入百分 之百分之一百六十至百分之二百四十罚款的行政处罚。 彭云，北京懋隆公司生产经理，未按照《安全协议书》要求 对新贝环保公司的安全生产工作统一协调、管理，该行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建 议由区应急局对其处以一万元以下罚款的行政处罚。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，防范和遏制类似事故发生，提出以下 整改和防范措施建议： （一）新贝环保公司。要自行成立事故调查小组，对此次事 故开展调查处理，举一反三，深刻吸取事故教训；要严格落实企 业安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度，确保各项制 度符合本单位实际经营状况，督促作业人员严格遵守；要加强安 全生产教育培训工作，掌握安全知识技能，提高隐患排查能力， 能够及时发现并消除隐患问题；要进一步加强作业现场的安全管 理，制定行之有效的安全防护措施并严格执行，严厉制止违章作 业行为，杜绝此类事故再次发生。 （二）北京懋隆公司。要进一步加强对发包项目的管理，对 承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行检查，发现 安全问题及时督促整改；要进一步细化安全生产管理职责，责任 - 12 - 到人，加强监督检查，确保各项规章制度落实到位。 （三）黄村镇。要深刻汲取此次事故教训，举一反三，落实 属地安全监管职责；要进一步督促辖区企业落实安全生产主体责 任，压实各方安全责任，加强对机械设备的管理，强化作业人员 的安全教育培训，确保作业人员持证上岗，熟知各项操作要求并 严格遵守，提高施工作业现场隐患排查频次，严防生产安全事故 的发生。