大兴采育煤科院北京分公司“11·4”一般物体打击事故调查报告
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大兴采育煤科院北京分公司“11·4” 一般物体打击事故调查报告 大兴区事故调查组 2025 年 2 月 目 录 一、事故基本情况......................................1 （一）事故相关单位基本情况..........................1 （二）事发项目基本情况..............................2 （三）设备安装情况..................................3 （四）现场勘察情况..................................3 二、事故经过及应急处置情况............................6 （一）事故发生经过..................................6 （二）事故应急处置情况..............................8 （三）事故应急处置评估..............................8 （四）伤亡人员情况..................................8 三、事故直接原因......................................9 （一）板材架未安装完成..............................9 （二）自行测试板材架................................9 （三）现场布局不合理................................9 四、有关责任单位存在的主要问题.......................10 （一）事故相关单位.................................10 （二）属地政府.....................................11 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议...............11 （一）建议给予行政处罚（处理）的单位..............11 （二）建议给予行政处罚（处理）的人员...............12 六、事故整改和防范措施...............................13 - 1 - 2024 年 11 月4 日 14 时22 分，位于北京市大兴区采育镇辖 区内煤炭科学技术研究院有限公司北京分公司采育园区机械制 造车间内发生一起物体打击事故，造成 1 名工人重伤。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应 急局、区人力资源社会保障局、区公安分局、区总工会、区经济 和信息化局、采育镇等单位组成“11·4”事故调查组，并依法 邀请区纪委区监委列席参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事 故整改及防范措施。 调查认定，大兴采育煤科院北京分公司“11·4”一般物体 打击事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.采购单位：煤炭科学技术研究院有限公司北京分公司（以 下简称煤科院北京分公司）。该公司成立于2012 年 12月 14 日， 住所在北京市大兴区采育镇北京采育经济开发区育隆大街5 号， 负责人李振涛，统一社会信用代码 91110115059247155E，经营 范围包括生产矿用隔爆、本质安全型电子产品、矿用乳液等。 - 2 - 2.供货单位：北京合众源机械设备有限公司（以下简称合众 源公司）。该公司成立于 2014 年 12 月 24 日，住所在北京市通 州区经济开发区南区鑫隅四街1 号-107，法定代表人郭春梅，统 一社会信用代码 91110112327159339U，经营范围包括销售机械 设备、专用设备等。 3.板材架主体设计、生产、安装单位：佛山市普宇货架设备 有限公司（以下简称佛山普宇公司）。该公司成立于 2015 年10 月 28 日，住所在佛山市南海区桂城平洲林岳大塘村（原砖厂） 厂房，法定代表人望军，统一社会信用代码91440605MA4UJE0DXF， 经营范围包括生产、销售、研发仓储货架及相关物流周转设备等。 （二）事发项目基本情况 煤科院北京分公司采育园区机械制造车间为高效利用厂房 空间及提高作业安全和效率提出采购需求，最终通过三方比价方 式，确定合众源公司为中标单位。2024 年7 月 22 日，煤科院北 京分公司与合众源公司签订《设备买卖及安装合同》，采购设备 包括非标定制板材存储单元、定制板材专用搬运工装、组合式智 能板材拣选起重设备、安全作业区域隔离、高位作业视频监控系 统以及安装服务等，安装工期为 60日。 合众源公司中标后，由于资金紧张，无法完成采购事项，合 众源公司销售经理唐先植通过个人关系联系北京凌睿易租科技 有限公司（以下简称凌睿公司）销售经理李翀，双方口头约定由 凌睿公司垫资采购设备，其他事项由合众源公司负责。2024 年 8 - 3 - 月12 日,凌睿公司与佛山普宇公司签订了《销售合同》，由佛山 普宇公司负责板材架主体的设计、生产及安装。 （三）设备安装情况 2024 年 10 月 17 日，采购的设备送达煤科院北京分公司采 育园区机械制造车间安装场地；10月 19 日，合众源公司组织工 人进场施工，其中包括合众源公司总经理赵国巍、技术员李杰和 1 名临时工，佛山普宇公司安装主管廖祖淼和 1 名安装工人，因 安装阶段需要使用起重机械，合众源公司未配备持证人员，经协 商，凡涉及起重机械作业事项由煤科院北京分公司安排工人进行 操作，李杰负责指挥；10 月 26日，板材架主体安装完毕，经调 试，赵国巍、李杰、廖祖淼均发现门架在使用过程中存在隐患问 题，最终决定增加“地插”装置固定门架，因无法采购到合格的 “地插”，经协商，由合众源公司负责“地插”的设计，佛山普 宇公司负责生产，双方未签订协议；10 月29 日，李杰与佛山普 宇公司签订《工程项目验收单》，廖祖淼与安装工人于当日撤场； 10月 30 日，因施工材料未到，合众源公司撤场，直至事故发生 未返场施工；11 月 2 日，李杰通过微信将“地插”设计图发给 廖祖淼，直至事故发生“地插”未安装。 （四）现场勘察情况 1.设备情况 电动/手动抽屉式板材架（以下简称板材架）情况：板材架 由立柱架、抽屉架、门架等部件组成，立柱为信号白，抽屉架为 - 4 - 蓝色，按照佛山普宇公司制定的《电动/手动抽屉式板材架使用 说明书》要求：使用板材架时要先将 2 个门架打开，确认门架轨 道与货架主体轨道对接良好，将 4 个顶升器拧至地面固定。 事发板材架（以下简称板材架 A，见图 1）规格为长5550 毫 米、宽 4850 毫米、高 3018 毫米，共分 7 层抽屉，每层承载 5000 公斤，适宜货物尺寸为长 4.6 米、宽 2.3米的板材，其中下4 层 为手摇抽屉层（见图 2），每层配置手摇装置一套；上 3 层为电 动抽屉层，每层配置电动装置一套。每层抽屉配备4 个 T 型单边 轮(以下简称滑轮），每个门架下方配备 2 个顶升器（见图 3）。 板材架A 第 4 抽屉层为手摇抽屉层，“摇把”（见图 4）位于抽 屉层中间位置，工人通过手摇将抽屉层拉出、退回。 板材架 A 南侧约3.4米处水平安装了一个小型板材架（以下 简称板材架 B），规格为长 3450 毫米、宽 2750 毫米、高 2273 毫米，共分 5 层抽屉，每层称重 3000 公斤，适宜货物尺寸为长 2.5 米、宽1.25 米板材。 图1 板材架A 情况 图2 板材架A同款板材架图示 - 5 - 图3 板材架“顶升器” 图4 板材架“摇把” 2.现场情况 事发现场共有 4 个板材架，板材架A 位于西北侧（见图 5）， 2 个门架已打开，板材 A 门架长约 2.4米，东侧门架向外（东侧） 明显偏移；第4 抽屉层末端卡在货架主体内，至地面约为 1.4 米， 前端向下脱落，东南角滑轮与东侧门架焊接（见图 6），西南角 被铁架支起（见图 7），与西侧门架最长距离约 25 厘米；第 4 抽屉层上放置2 块板材，2 块板材焊接在一块，板材向地面滑落， 与地面形成夹角约 40 度，板材西北侧挂着吊具与吊钩相连，东 北侧挂着吊具，东南角下方为叉车货叉，货叉上已做防滑焊接处 理，西南角下方垫有木方，用铁板与板材架 B 的门架进行了焊接 处理；板材架A 西侧边沿与板材架 B 西侧边沿在同一水平线上， 板材架B 门架处于关闭状态，东侧与地面固定装置已拆除，下方 垫有木方，东北角与板材相邻位置有血迹（见图8）。 - 6 - 图5 事发现场情况 图6 东南角滑轮焊接情况 图7 抽屉层西南角情况 图8 工人受伤位置 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 10 月 31 日，煤科院北京分公司生产中心制造部副 部长陶森翼安排班组长李清组织工人对板材架进行测试。11月 4 日 8 时 30 分左右，李清和工人李连涛对板材架进行存放板材测 试，由李清负责操作板材架，将抽屉层拉出、退回，李连涛负责 操作起重机械吊装板材，从上往下逐层测试，上午测试完存放板 材。14 时左右，李清安排李连涛与工人贾某某对板材架 A 进行 - 7 - 提取板材测试，李连涛负责操作起重机械，贾某某负责抽屉层的 拉出、退回。根据监控视频显示，14 时 18分，贾某某跟李连涛 说要吊一块 14 毫米厚的钢板，李连涛去更换吊具，换完后操作 起重机械将吊具向板材架 A 方向移动，贾某某负责打开板材架 A 的门架，目测与货架主体轨道对直后，拧好顶升器，从下向上逐 层将抽屉层摇出再退回；14时 22 分，李连涛将吊具运至板材架 A 抽屉层上方，当贾某某将第四抽屉层快摇到末端时（见图 9）， 第四抽屉层脱落，该抽屉层上的钢板向外滑出，贾某某向后倒退， 受板材架B 阻挡未能躲开，钢板砸中贾某某右小腿（见图 10）， 李连涛立即呼救，现场人员立刻赶来救援，并拨打120 和119； 14 时 42 分，120 工作人员赶到现场；14 时 58 分，消防救援人 员赶到现场；15时 40 分，贾某某被救出，送至首都医科大学附 属北京积水潭医院救治。 图9 事发前贾某某站立位置 图10 事发时情况（监控截图） - 8 - （二）事故应急处置情况 事故发生后，区应急局、区公安分局、采育镇相关工作人员 第一时间赶往现场进行应急处置。要求煤科院北京分公司保护事 故现场，做好防护，避免衍生事故发生，积极救治伤者，妥善做 好家属接待等维稳工作，确保善后处理工作平稳有序。 （三）事故应急处置评估 煤科院北京分公司在事故发生后，现场工人立即联合对事故 当事人紧急救护，及时拨打 119和 120请求救援，并协助119开 展救援工作；事故现场周边并未采取警戒疏散措施，周围工人较 多，可能存在次生、衍生事故。 采育镇及时获取、掌握、共享、上报信息，接报后迅速启动 应急预案，立即赶赴事发现场，做好周边安全管控，避免衍生事 故的发生；各部门协力配合，分工明确，现场秩序得到控制，事 故得到妥善处置。 （四）伤亡人员情况 事故造成 1 人重伤 [1] 。具体情况为：贾某某，男，38岁，河 北省张家口市人。根据首都医科大学附属北京积水潭医院急诊病 历显示，贾某某初步诊断为下肢开放性损伤（右小腿不全离断）， 已做截肢处理。2021 年 10 月1 日，贾某某与诚通人力资源有限 公司（以下简称诚通公司）签订了《劳动合同书》。2023 年 9 月1 日，煤科院北京分公司与诚通公司签订《岗位外包合同》， [1] 按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）4.2 规定，损失工作日超过 105 日，伤害程度属于重伤。 - 9 - 由诚通公司根据煤科院北京分公司需求，向其派遣专业技术岗、 工勤岗、行政管理岗、营销岗岗位服务人员。贾某某为诚通公司 派遣至煤科院北京分公司的工作人员。 三、事故直接原因 事故调查组结合现场勘验、询问笔录、查阅资料等综合分析， 本次事故的直接原因是：板材架未安装完成，煤科院北京分公司 自行组织人员测试板材架，现场布局不合理，最终导致事故的发 生。具体情况如下： （一）板材架未安装完成。根据调查询问，板材架门架在打 开运行过程中，门架会左右晃动，门架是抽屉层运行轨道的组成 部分，门架晃动会导致门架轨道与抽屉层滑轮之间接触不良，造 成脱轨。合众源公司与佛山普宇公司共同决定增加“地插”来固 定门架，但直至事发“地插”未安装，板材架处于未完工状态， 板材架原设计图、使用说明书等材料未更新调整，未涉及“地插” 的相关内容。 （二）自行测试板材架。按照《设备买卖及安装合同》要求， 事发时板材架处于安装调试阶段，应由合众源公司负责完成设备 的安装调试工作，煤科院北京分公司不应对板材架进行测试。 （三）现场布局不合理。事发时，板材架A 门架打开后与板 材架 B 之间的距离约为 1 米（见图 11、12），贾某某使用板材 架A第四抽屉层时，需要站在板材架A正南侧中间位置进行操作， 当贾某某发现抽屉层滑脱后采取向后倒退避险，由于板材架 B 的 - 10 - 阻挡未能躲开，最终导致事故的发生。因此，事发现场板材架 A 与板材架B 的布局存在安全隐患。 图 11 板材架 A、B布局情况 图 12 使用时板材架 A、B之间距离 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关单位 1.煤科院北京分公司 未掌握板材架设备性能。煤科院北京分公司在设备未交付的 情况下测试板材架，未充分了解板材架的安全技术特性，不掌握 操作规程，对使用过程中可能产生的危险因素和危害后果没有充 分了解，未制定相关防护措施，未对作业人员进行板材架专门的 安全生产教育和培训。 2.合众源公司 （1）未签订三方安全生产管理协议。经查，事发时板材架 处于安装调试阶段，合众源公司作为安装调试工作的负责单位， 未组织参与安装的佛山普宇公司、煤科院北京分公司共同签订安 全生产管理协议，未明确各自的安全管理职责和应采取的安全措 - 11 - 施，分工不明确。 （2）未设置警示标志。合众源公司在设备未完工的情况下 撤场，未在施工现场和设备上设置警示标志。 （3）施工现场安全管理缺失。合众源公司撤场后未对施工 现场采取有效的防控措施，现场设备处于无人管理的状态，为事 故发生埋下隐患。 （4）安全生产管理制度缺失。合众源公司未按法律法规要 求制定安全生产规章制度、未制定安全生产教育和培训计划、未 制定岗位职责，导致从业人员安全意识薄弱，责任划分不清。 （二）属地政府 事故调查组通过查阅采育镇提交的履职材料，认为采育镇已 经履行相关职责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议给予行政处罚（处理）的单位 1.煤科院北京分公司未掌握板材架设备性能；未及时发现并 消除板材架未安装完成、自行测试板材架、现场布局不合理的事 故隐患。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十九条、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 （一）项的规定，建议由区应急局对该单位处以三十万元以上一 百万元以下罚款的行政处罚。 2.合众源公司未设置警示标志；未及时发现并消除现场布局 - 12 - 不合理、施工现场安全管理缺失、安全生产管理制度缺失的事故 隐患；未签订三方安全生产管理协议。该单位的以上行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款、 第四十八条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议 由区应急局对该单位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行 政处罚。 （二）建议给予行政处罚（处理）的人员 1.陶森翼，煤科院北京分公司生产中心制造部副部长。未及 时排查板材架未安装完成、现场布局不合理、未掌握板材架设备 性能的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由 区应急局对其处以暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处 上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 2.赵国巍，合众源公司总经理。未按法律法规要求制定安全 生产规章制度、未制定岗位职责、未制定安全生产教育和培训计 划，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 （二）项、第（三）项的规定，对事故发生负有管理责任，依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定， 建议由区应急局对其处以上一年年收入百分之四十罚款的行政 处罚。 - 13 - 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，防范和遏制类似事故发生，提出以下 整改和防范措施建议： （一）煤科院北京分公司。要自行成立事故调查小组，对此 次事故开展调查处理，举一反三，深刻吸取事故教训；要进一步 加强对发包项目的管理，细化安全管理职责，对承包单位的安全 生产要统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促 整改；要进一步加强安全生产教育培训工作，提高隐患排查能力， 能够及时发现并消除隐患问题；要进一步加强对新设备的管理， 在充分了解、掌握新设备的安全技术特性，采取有效措施后，对 从业人员进行专门培训，严禁盲目操作情况的出现，杜绝此类事 故再次发生。 （二）合众源公司。要贯彻落实企业安全生产主体责任，建 立健全企业安全生产规章制度，明确作业人员安全生产管理职 责，加强管理，切实提高从业人员安全意识；要进一步加强对施 工项目的管理，制定施工方案，明确安全防护措施，确保各项措 施落实到位。 （三）采育镇。要深刻汲取此次事故教训，举一反三，落实 属地安全监管职责，督促辖区企业加强对设备设施的管理，确保 作业人员熟知各项操作要求并严格遵守；要进一步加强施工作业 现场的监管，压实各方安全责任，加强作业人员的安全教育，切 实提高作业人员的安全意识。