大兴经济开发区天诚嘉业公司“7·24”一般高处坠落事故调查报告
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大兴区事故调查组 2024 年 9 月 目 录 一、事故基本情况......................................1 （一）事故相关单位基本情况..........................1 （二）事发项目基本情况..............................2 （三）现场勘察情况..................................2 二、事故经过及应急处置情况............................4 （一）事故发生经过..................................4 （二）事故应急处置情况..............................5 （三）事故应急处置评估..............................6 （四）伤亡人员情况..................................6 三、事故直接原因......................................6 （一）停电验电不规范................................7 （二）拆除作业不规范................................7 （三）未采取防护措施................................7 四、有关责任单位存在的主要问题........................8 （一）事故相关单位..................................8 （二）属地政府......................................9 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议................9 （一）建议追究刑事责任的人员........................9 （二）建议给予行政处罚（处理）的单位及人员...........9 六、事故整改和防范措施...............................11 - 1 - 2024 年 7 月 24 日 9 时 48 分左右，位于大兴经济开发区管 委会辖区内星光影视园D 座东厅发生一起高处坠落事故，造成 1 名工人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应 急局、区人力资源社会保障局、区公安分局、区总工会、区住房 城乡建设委、大兴经济开发区管委会组成的“7·24”事故调查 组，并依法邀请区纪委区监委、区检察院参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，聘请专家对 事故原因进行分析，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 单位及责任人员的处理建议和事故整改及防范措施。 调查认定，大兴经济开发区天诚嘉业公司“7·24”一般高 处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.产权单位（委托单位）：北京星光拓诚文化产业集团有限 公司（以下简称星光拓诚公司）。该公司成立于 2003 年 11 月 10日，住所在北京市大兴区西红门镇北兴路(东段)2 号，法定代 表人陈洋，统一社会信用代码 91110115756020001W，注册资本 1.95 亿元，经营范围包括投资管理；房地产开发等。 - 2 - 2.物业单位（受托单位）：北京天诚嘉业物业服务有限公司 （以下简称天诚嘉业公司）。该公司成立于2016 年 2 月 19日， 住所在北京市大兴区西红门镇北兴路（东段）2 号 3 幢 3 层310-2 室，法定代表人贾晓妍，统一社会信用代码91110115MA003PKK2H， 注册资本100 万元，经营范围包括物业管理等。 3.劳动合同签订单位：北京天诚嘉业物业服务有限公司第二 分公司（以下简称第二分公司）。该公司成立于2021 年 1 月25 日，营业场所在北京市大兴区春和路 39 号院 1 号楼 2-106，负 责人贾晓妍，统一社会信用代码 91110115MA0203F10F，经营范 围包括物业管理等。该公司主要负责天诚嘉业公司人事合同的签 订，不参与事发项目的物业管理工作。 （二）事发项目基本情况 星光拓诚公司自 2005 年开始投资建设星光影视园，总占地 550 亩，分为是东区项目、西区项目、北区项目，其中东区项目 占地 220 亩，已建成 32 万平方米的产业空间，形成公共节目制 作区，新媒体大厦、综合配套服务区等各类专业化服务区域，于 2007 年分批建成投入使用，东区项目 D 座为综合节目制作楼。 2020 年 12 月 28 日，星光拓诚公司与天诚嘉业公司签订《物业 服务合同》，合同约定由天诚嘉业公司负责星光影视园东区项目 范围内的全面物业管理服务，服务期限为2020 年 12月 28 日至 2030 年12 月 27日。 （三）现场勘察情况 - 3 - 事故发生在星光影视园 D 座东厅出入口西侧（见图 1），东 厅出入口上方为东西向平行排列的金属格栅吊顶，格栅上方为平 行排列的灯箱，每个灯箱内有2 个灯泡。吊顶西侧距离北侧墙体 约3 米位置有一条格栅已变形朝下脱落，另一条格栅被拆下放在 其他格栅上方，此处形成一个缺口（见图 2），缺口上方有一个 灯箱，灯箱电源线裸露，灯箱西侧为电源线软管，软管末端电源 线裸露（见图 3）。缺口下方东西向摆放金属人字梯，支好后最 高点距离地面约3.8 米。东厅出入口西侧墙垛旁有 2 组控制开关 （见图4），分别控制格栅上方的照明灯。 图1 现场情况 图2 格栅缺口情况 （自东向西拍摄） - 4 - 图3 电源线裸露情况 图4 照明灯控制开关 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2024年7月23日23时28分左右，工程主管阎志芳通过“乐 软云”系统向维修人员张某某派发工单，工单内容：东厅有三个 灯不亮。7 月 24日 8 时 39分左右，张某某在系统上接单，同时 阎志芳安排维保人员邢海远和王清理一同去维修。9 时许，邢海 远拿梯子、王清理拿灯泡和张某某先后到达星光影视园 D 座东 厅，张某某等发现东厅格栅上有十多个灯不亮，王清理又去库房 拿灯泡，一共拿了16 个灯泡返回到东厅，此时人字梯已经立好， 王清理先爬上梯子换灯泡，其余二人扶梯子，随后张某某替换王 清理换灯泡。根据视频资料显示，9 时 20 分左右，张某某换到 事发位置的灯泡，更换 2 个后其中 1 个灯泡没亮，用电笔调试灯 口内接触点后灯泡仍不亮，三人判断是灯口接线存在问题，便决 定将灯箱拆下来进行维修。王清理让保安韩宏伟将格栅西侧区域 灯的开关关闭，张某某爬上梯子先拆除一个格栅，用钳子剪断灯 - 5 - 箱电源线，9 时 36 分左右灯箱被拆下（见图 5），张某某和邢海 远对灯箱进行维修，由于光线太暗，王清理让韩宏伟将灯全部打 开；9 时 45 分左右灯箱修好后，张某某和邢海远一同爬上梯子 开始安装灯箱，王清理在下边扶梯子，三人均未提及停电事宜， 邢海远站在梯子东侧手托灯箱，张某某站在梯子西侧安装（见图 6），灯箱固定好后张某某开始接线；9 时48 分左右张某某身体 出现抖动（见图 7），约 9 秒后张某某从梯子上坠落（见图 8）， 现场人员立即通知公司领导并拨打120；9 时 58分左右 120 到达 现场，将张某某送至大兴区仁和医院救治，后转至北京天坛医院 救治，张某某于7 月 25 日经抢救无效死亡。 图5 灯箱拆下时状态 图6 开始安装灯箱 图7 死者触电时情况 图8 死者坠地时情况 （二）事故应急处置情况 - 6 - 事故发生后，区应急局、大兴经济开发区管委会等相关部门 工作人员第一时间赶往现场进行应急处置，要求物业单位做好现 场防护，避免衍生事故的发生，并妥善做好伤者的救治及家属安 抚工作。 （三）事故应急处置评估 天诚嘉业公司应急准备不充分，先期救援不到位，未对当事 人采取任何救护措施；未采取疏散周边人群、保护现场等措施； 发生事故后第一时间请求外部医疗队伍救援，并设专人现场配合 调查，与医院沟通情况。 大兴经济开发区管委会及时获取、掌握、共享、上报信息， 保证所有参与救援力量、上级部门及时掌握事故动态；接报后迅 速启动应急预案，立即赶赴事发现场，协助相关部门积极防控， 避免事故扩大升级或次生、衍生事故；现场井然有序；信息发布 及时可控，有效控制舆情扩展。 （四）伤亡人员情况 事故造成 1 人死亡。具体情况为：张某某，男，49 岁，河 北省秦皇岛市人，2023 年 7 月 4 日与第二分公司签订《劳动合 同书》，合同期限 2023 年 8 月14 日至 2026 年 8 月13 日。根据 首都医科大学附属北京天坛医院出具的死亡诊断证明书，死亡诊 断：1.开放性颅脑损伤特重型；2.颅骨骨折；3.多发性大脑错裂 伤等。 三、事故直接原因 - 7 - 事故调查组结合现场勘验、视频资料、询问笔录、专家意见 等综合分析，本次事故的直接原因是：张某某在拆除照明设备时 以关闭灯的控制开关（以下简称开关）做停电处理，照明设备拆 除后裸露电源线，因维修时光线暗打开开关（直至事发开关一直 处于打开状态），未采取任何防护措施站在梯子约 2.75 米处进 行照明设备的安装、电线路的连接，最终导致触电后从梯子上坠 落。具体情况如下： （一）停电验电不规范。根据调查询问，张某某等 3 人对照 明设备维修应在停电的情况下进行，拆除照明设备时3 人未按规 定停电 [1] ，而是关闭开关，维修时因光线暗打开开关，安装时 3 人均未提及停电事宜，导致安装时成为带电作业，张某某未采取 规范的停电验电措施 [2] ，未严格检查，作业时未进行验电，为触 电埋下隐患。 （二）拆除作业不规范。张某某在拆除照明设备时，直接剪 断电源线，未用绝缘胶布包扎好，造成电源线裸露 [3] ，然后在未 停电的情况下进行低压电气接线工作，导致发生右手与电源体至 左手与金属格栅（接地体）间的电气短路情况。 （三）未采取防护措施。事发时，张某某未按要求佩戴安全 [1] 天诚嘉业公司《电工安全操作规程》第三项第 13 条：在设备进行维修前必须将 电源切断并加锁或悬挂“停电作业”牌。 [2] 天诚嘉业公司《电工安全操作规程》第三项第 1 条：停电作业时，必须先用电笔 检查是否有电，方可进行工作，凡是安装设备或修理设备完毕时，在送电前进行严格 检查，方可送电。 [3] 天诚嘉业公司《电工安全操作规程》第四项第 1.9 条：电器或线路拆除后，可能 来电的线头必须及时用绝缘包布包扎好。 - 8 - 帽、安全带等安全防护用具 [4] ，其触电失稳后，从梯子上直接坠 落至地面，造成其死亡。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故相关单位 天诚嘉业公司 1.作业人员不具备相关资格。事发作业涉及电工作业 [5] 和高 处作业 [6] ，作业人员应取得特种作业操作证 [7] 。经查，事发时 3 名作业人员均未取得电工作业证和高处作业证。 2.安全教育培训不符合规定。经查，该公司工程部实行部门 统一培训，非特种作业人员接受了电工安全操作规程、供电设备 运行管理规程、高空作业安全、电焊焊接作业安全操作规程培训， 非特种设备作业人员接受了锅炉安全操作规程的培训，未对从业 人员进行与其所从事岗位相应的安全教育培训 [8] 。 [4] 天诚嘉业公司《电工安全操作规程》第二项第 1 条：作业者应佩戴全身式安全带、 安全绳、安全帽等防护用品，并符合 GB6095、GB24543、GB2811 等标准的规定。 天诚嘉业公司《电工安全操作规程》第三项第 4 条：高空作业必须佩戴好安全带、 安全绳及工具袋，禁止上下抛掷东西。 天诚嘉业公司《电工安全操作规程》第三项第 17 条：在带电操作换灯泡（防止 电压不符灯泡爆炸）和切线等作业时，要戴防护眼镜。 [5] 《特种作业目录》1.2 低压电工作业：指对 1 千伏（kV）以下的低压电器设备进 行安装、调试、运行操作、维护、检修、改造施工和试验的作业。 [6] 《特种作业目录》3 高处作业：指专门或经常在坠落高度基准面 2 米及以上有可 能坠落的高处进行的作业。 [7] 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门 的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特 种作业操作证）后，方可上岗作业。 [8] 《安全生产培训管理办法》第十条：生产经营单位应当建立安全培训管理制度， 保障从业人员安全培训所需经费，对从业人员进行与其所从事岗位相应的安全教育培 训。 - 9 - 3.安全管理不到位。一是岗位职责不明确，张某某属于综合 维修工岗位，该岗位职责与“强电维修工岗位职责”均涉及照明 系统的维修，同时该岗位涉及电工作业相关内容，未明确该岗位 是否需要持证，职责划分不清；二是派单方式不合理，该公司工 程部门未根据维修内容派发工单，而是平均分派给作业人员，使 每名作业人员的工作量均等，导致安排3 名无证人员从事事发作 业；三是现场安全管理缺失，事发作业未安排专门人员进行现场 管理，未确认现场作业条件、作业人员上岗资格符合安全作业要 求，未监督作业人员遵守操作规程、落实安全措施，未配备安全 警示标志、安全防护设备、应急救援装备；四是未组织开展触电 和高处作业应急演练。 （二）属地政府 事故调查组通过查阅大兴经济开发区管委会提交的履职材 料，认为大兴经济开发区管委会已经履行相关职责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议追究刑事责任的人员 阎志芳，天诚嘉业公司工程部工程主管。违规指挥未取得特 种作业操作证的人员进行电工作业和高处作业，其行为违反了 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第二项的规定， 对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议区公安分 局追究其刑事责任。 （二）建议给予行政处罚（处理）的单位及人员 - 10 - 1.天诚嘉业公司安排未取得特种作业操作证的人员上岗作 业；未采取技术、管理措施，及时发现并消除停电验电不规范、 拆除作业不规范、安全教育培训不符合规定、安全管理不到位的 事故隐患；未监督作业人员正确佩戴使用安全防护用具（安全帽、 安全带等）。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定， 对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急局对该单位 处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 2.贾晓妍，天诚嘉业公司总经理。未及时消除安全教育培训 不符合规定、岗位职责不明确的事故隐患，该行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故 发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 五条第（一）项的规定，建议由区应急局对其处以上一年年收入 百分之四十罚款的行政处罚。 3.王文水，天诚嘉业公司副总经理兼东区项目经理。未组织 开展触电和高处作业应急演练；未及时排查安全教育培训不符合 规定、岗位职责不明确、派单方式不合理的事故隐患。其以上行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第 （四）项、第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应 急局对其处以暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一 - 11 - 年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 4.甄立军，天诚嘉业公司工程部经理。未及时排查岗位职责 不明确、派单方式不合理的事故隐患。其以上行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定， 对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条的规定，建议由区应急局对其处以暂停或者吊销其与 安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之 五十以下罚款的行政处罚。 5.阎志芳，天诚嘉业公司工程部工程主管。未及时排查现场 安全管理缺失、停电验电不规范、拆除作业不规范、未采取防护 措施的事故隐患。其以上行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理 责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， 建议由区应急局对其处以暂停或者吊销其与安全生产有关的资 格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行 政处罚。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，防范和遏制类似事故发生，提出以下 整改和防范措施建议： （一）天诚嘉业公司。要严格落实企业安全生产主体责任， 建立健全各项规章制度，明确岗位职责，督促从业人员严格遵守； 要自行成立事故调查小组，对此次事故开展调查处理，加强警示 - 12 - 教育，切实提高从业人员安全意识；要加强特种作业人员的安全 管理工作，确保持证上岗；要进一步加强对作业现场的安全检查， 落实安全防护措施，及时制止和纠正违章作业行为，杜绝此类事 故再次发生。 （二）大兴经济开发区管委会。要深刻汲取此次事故教训， 举一反三，进一步督促企业切实落实安全生产主体责任，建立健 全各项规章制度，并贯彻执行；结合事故案例加强对企业警示教 育，提高企业管理人员的安全意识和责任心，切实加强对特种作 业人员的安全管理工作；督促企业深入开展隐患排查工作，及时 发现并消除事故隐患；进一步加强特种作业人员的监督检查，严 厉查处无证上岗、违章作业等隐患问题。