京拓翌建筑工程有限责任公司“7·19”一般坍塌事故调查报告
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- 1 - 2023年7月19日9时左右，位于大兴区庞各庄镇东中堡村， 北京拓翌建筑工程有限责任公司在组织工人进行沟槽挖掘作业 过程中，发生一起坍塌事故，造成一名工人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民 政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安 分局、区总工会、庞各庄镇人民政府组成的“7·19”事故调查 组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，并聘请专业 机构进行论证分析，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情 况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.施工单位：北京拓翌建筑工程有限责任公司（以下简称拓 翌建筑公司），成立于 1992 年 4 月 2 日，注册在北京市大兴区 安定镇派出所东 100米，法定代表人赵光发，统一社会信用代码 - 2 - 91110115102831606T。主要经营范围：施工总承包、专业承包等。 具有市政公用工程施工总承包三级资质。 2.劳务分包单位：北京亿缘市政工程有限公司（以下简称亿 缘市政公司）。成立于 2022 年 6 月2 日，注册在北京市房山区 城关街道顾八路 1 区 1 号—C1541（集群注册），统一社会信代 码 91110111MABPYXX99P，法定代表人金齐昌。主要经营范围： 建筑工程施工、建筑劳务分包等。具有施工劳务不分等级资质。 （二）事发施工项目背景 2022 年 6 月，经北京市大兴区庞各庄镇人民政府（以下简 称：庞各庄镇政府）镇长办公会研究及党委会讨论，决定鼓励镇 域内部分未实现污水全收集的村（包括事故发生地东中堡村）开 展污水管网建设。庞各庄镇政府建议自愿实施污水管线建设的 村，可结合美丽乡村建设内容，自主招标完善村级污水管网建设， 镇级按比例进行资金补贴。 2022 年 8 月20 日，庞各庄镇政府召开《庞各庄镇第三批美 丽乡村建设项目启动会（污水管线）协调对接会》。会议讨论议 定：按要求各村可启动污水管网建设；建议由美丽乡村施工单位 配合各村完成村内地下污水管线建设；各村严格按照《庞各庄镇 工程建设项目管理办法》进行污水管线工程招标与实施。 （三）事发工程招投标相关情况 按照《庞各庄镇工程建设项目管理办法》相关要求，2022 年 9 月 9 日，经东中堡村支委会提议实施《东中堡村污水、给水 - 3 - 及道路修建工程》。同日，东中堡村两委会商议通过实施该工程。 2022 年 9 月 13日，东中堡村完成重大事项事前资商工作。2022 年 9 月 14日，东中堡村召开党员会，审议通过实施该工程。2022 年 9 月 15 日，东中堡村召开村民代表会，通过村民代表表决同 意实施该工程，并对决议事项进行了公示（公示日期为 2022 年 9 月 15 日至 9 月21 日）。 2022 年 10 月 16 日，东中堡村将前期项目材料报送至庞各 庄镇政府市政建设管理办公室，并签署了《建设项目招标（比选） 工作确认单》，项目名称为：东中堡村污水、给水及道路修建工 程；招标主体为：北京市大兴区庞各庄镇东中堡村股份经济合作 社。 截至事发，市政建设管理办公室已完成东中堡村与招标代理 公司对接工作。因设计图纸及设计概算一直未明确，东中堡村未 与招标代理公司签订合同，招投标工作尚未进行。 （四）施工单位进场施工情况 东中堡村污水、给水管道因使用时间过长，村内不同位置管 道深浅差距较大，加之居住人员较多，经常出现居民用水困难、 排污不畅的现象。恰逢雨季来临，为避免村内道路积水，影响村 民出行，因此施工单位先行进场施工。 （五）管沟开挖施工方法及工序 管沟开挖采用机械挖土，人工配合清土。施工工序为：测量 放线→路面拆除→机械开挖（人工配合平整、修理边坡）→二次 - 4 - 人工挖土、清槽。 （六）现场勘验情况 事发位置位于东中堡村中瑞巷二条，事发管沟总长度约22.2 米，管沟宽约 0.8 米，管沟最深处约 2.74 米，坍塌处管沟两壁 宽约 1.69 米。管沟两侧均有堆土，堆土与管沟边缘间距约 0.5 米，坍塌处西侧堆土高度约 1.4 米。 坍塌现场图示（自北向南拍摄） 现场坍塌情况 - 5 - 二、事发经过及救援情况 （一）事故发生经过及救援情况 7 月 19日 6 时 30分左右，工人刘国栋，王某某等人到达事 发施工地点后开始施工作业。刘国栋和王某某先放了两条管沟边 线，然后挖掘机按照放线开始从南往北进行挖掘。8 时 30 分左 右，向北挖掘了 7 米多后，开始下污水管。9 时左右，刘国栋在 管沟东侧进行测量，王某某在沟内清理沟底，这时管沟西侧壁突 然坍塌，将王某某掩埋。附近工人发现后，立即赶到事发现场进 行救援，实验员付宗元到达现场后立即拨打 120 求救。约 10 分 钟后，在挖掘机帮助下，众人将王某某挖出。此时，王某某背靠 在管沟东侧壁站立于沟内，头向左侧倾斜，后众人将其抬上至管 沟东侧。约 2 分钟后120 到达现场，王某某被送往大兴区人民医 院救治，后经抢救无效死亡。 事故发生后，区应急管理局、庞各庄镇人民政府主要领导及 相关工作人员第一时间赶往现场进行应急处置。庞各庄镇人民政 府启动应急预案，并按照预案流程开展相关工作，组织协调做好 家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，确保善后处理工作平 稳有序。 （二）伤亡人员情况 死者王某某，男，河南省淇县人。根据公安机关出具的死亡 鉴定结论书，王某某死亡原因符合颅脑损伤死亡。 （三）应急救援评估情况 - 6 - 经评估，拓翌建筑公司应急准备不充分，应急预案编制适用 性不强，未针对较可能发生的事故类型进行演练；信息报送滞后， 报送的内容缺少相关因素信息；先期救援处置迅速，但未及时疏 散撤离聚集人群，现场秩序维护不到位。 庞各庄镇政府及时获取、掌握、共享、上报信息，保证上级 部门及时掌握事故动态；接报后迅速启动应急预案，立即赶赴事 发现场，协助配合相关部门完成维持秩序、现场勘验、善后处理 等工作；信息通报及时可控，有效控制舆情扩展。 三、事故的直接原因及间接原因 事故发生后，调查组聘请了专业机构对事故现场进行了勘 察，并对事故原因进行了论证分析（7 月 19 日-8 月 4 日），结 合相关调查情况，认定原因如下： （一）事故的直接原因 《东中堡村污水、供水改造工程》管沟开挖施工方案 3.5、 3.6 明确要求：“开挖深度大于2.5米小于 4 米时，采用 1:0.7 放坡开挖；根据现场实际情况特殊开挖段执行支护。”而在实际 挖掘作业中，现场施工工人既未按要求放坡开挖，也未对开挖段 执行支护，导致事故发生。综上，工人未按施工方案作业是事故 发生的直接原因。 （二）事故的间接原因 教育培训流于形式、作业现场安全管理缺失是导致事故发生 的间接原因。 - 7 - 1.教育培训流于形式。拓翌建筑公司未按法律法规要求对施 工人员进行教育培训，安全技术交底针对性不强，未保证施工人 员具备必要的安全生产知识，导致施工人员不熟悉有关的安全生 产制度、操作规程和施工方案，不了解事故应急处理措施。 2.作业现场安全管理缺失。一是对事发施工现场失查。经查， 拓翌建筑公司未认真检查事发施工现场的安全生产状况。未采取 技术措施、管理措施，及时发现并消除施工人员未按施工方案作 业的事故隐患；二是对事发施工现场失管。经查，施工人员自 6 时 30 分开始作业直至事发，拓翌建筑公司安全管理人员未对事 发施工现场进行有效管理，未教育督促施工人员严格执行有关规 章制度和操作规程。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议给予行政处罚的单位 拓翌建筑公司，未按法律法规要求对从业人员进行安全生产 教育培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除施工人员未 按施工方案作业的事故隐患；未教育督促施工人员严格执行有关 规章制度和操作规程。以上行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一 款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 - 8 - 全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，大兴区应 急局拟对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的人员 1.赵光发，拓翌建筑公司董事长。作为公司主要负责人，未 实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未认真检查本单位的 安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项、第（五） 项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，大兴区应急局 拟对其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.陈世德，拓翌建筑公司现场负责人。作为公司的安全管理 人员，未认真检查作业现场的安全生产状况，及时排查生产安全 事故隐患；未制止和纠正施工人员未按施工方案作业的行为，其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第 （五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条的规定，大兴区应急局拟对其暂停或吊销与安全 生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十 以下罚款的行政处罚。 （三）相关追责问责情况 对在事故调查中发现的有关公职人员履职方面的问题线索 及相关材料，已移交区纪委区监委。 五、事故整改和防范措施建议 - 9 - （一）拓翌建筑公司要切实落实安全生产主体责任，加强对 施工项目的安全生产管理，教育督促施工人员严格执行有关规章 制度和操作规程。安全生产教育培训工作要从严从实，不走过场， 切实提升从业人员的安全意识和救援技能；要根据本单位生产经 营特点开展经常性检查，及时发现并消除事故隐患。 （二）庞各庄镇政府要督促有关企业严格按照有关国家标准 和管理制度开展经营作业，坚决杜绝违章作业现象；强化安全培 训和案例警示教育，不断提升相关企业的安全意识。