房山青龙湖镇第一再生水厂（房山）扩建工程“3·21”一般物体打击事故调查报告.pdf
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房山青龙湖镇第一再生水厂（房山）扩建工程 “3·21”一般物体打击事故调查报告 “3·21”事故调查组 2025 年7 月 目 录 一、事故基本情况................................................................................................................. 1 （一）事故涉及相关单位情况...................................................................................... 2 （二）工程基本情况...................................................................................................... 2 （三）相关协议签订情况.............................................................................................. 3 （四）涉事车辆情况...................................................................................................... 3 二、事故发生经过及应急处置情况..................................................................................... 4 （一）事故发生经过及应急救援情况.......................................................................... 4 （二）事故现场勘验情况.............................................................................................. 5 （三）人员死亡情况...................................................................................................... 7 三、事故原因分析................................................................................................................. 7 （一）直接原因.............................................................................................................. 7 （二）其他可能因素排除.............................................................................................. 7 （三）间接原因.............................................................................................................. 7 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................................... 8 五、事故整改和防范措施..................................................................................................... 8 （一）严格落实企业主体责任...................................................................................... 9 （二）加强履行属地责任.............................................................................................. 9 （三）加大安全监管力度............................................................................................ 10 - 1 - 房山青龙湖镇第一再生水厂（房山）扩建工程 “3·21”一般物体打击事故调查报告 2025 年 3 月21 日 16时 30 分左右，位于房山区青龙湖镇第 一再生水厂（房山）扩建工程施工现场，在生物池基坑护坡桩施 工作业过程中发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》的规定，房山区人民 政府成立由区应急管理局、房山公安分局、区总工会、区人力资 源社会保障局、区市场监督管理局、区水务局、区住建委、青龙 湖镇政府组成的“3·21”事故调查组，并邀请区纪委区监委同 步参与，对事故开展全面调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资 料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提 出了对责任单位和人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出 了防范措施。 经调查认定，房山青龙湖镇第一再生水厂（房山）扩建工程 “3·21”一般物体打击事故是一起因事发单位安全管理不力造 成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 - 2 - （一）事故涉及相关单位情况 1.建设单位：北京市房山区水务局。 2.施工单位：北京市常青市政工程有限公司，统一社会信用 代码为 91110108102071539P，企业类型为其他有限责任公司， 住所位于北京市海淀区车道沟南里 A 楼，法定代表人任 XX，资 质类别及等级为市政公用工程施工总承包壹级。 3.监理单位：北京致远工程建设监理有限责任公司，统一社 会信用代码为 911101021011729287，企业类型为其他有限责任 公司，住所位于北京市西城区复兴门北大街甲 3 号二层201-207 室，法定代表人陈 XX，资质类别及等级为房屋建筑工程监理甲 级；市政公用工程监理甲级。 4.基坑支护分包单位:北京弘华基础工程有限公司，统一社 会信用代码为 91110111MA00H51BX7，企业类型为有限责任公司 （自然人投资或控股），住所位于北京市房山区石楼镇石楼村村 委会东 90米，法定代表人王 XX，资质类别及等级为地基基础工 程专业承包贰级 2024/04/22。 （二）工程基本情况 1.工程名称：青龙湖镇第一再生水厂（房山）扩建工程。 2.工程地点：房山区青龙湖镇大马村东南侧。 3.工程内容：升级改造青龙湖镇污水处理厂，扩建 2.8 万立 方米/日处理规模，将处理规模由0.35 万立方米/日提升至 3.15 万立方米/日：新建建筑面积约 3545.21 平方米的建筑物及其附 - 3 - 属构筑物，拆除现状建筑面积约为 854.25 平方米的建构筑物； 新建 DN1000 毫米雨水管线1 条，长度约 669.5 米，再生水管线 1 条，长度约 696 米。 （三）相关协议签订情况 该项目经招投标后，2024 年 3 月 30 日，北京市房山区水务 局与北京致远工程建设监理有限责任公司签订了《北京市建设工 程监理合同》；2024 年 12 月 23 日，北京市房山区水务局与北 京市常青市政工程有限公司签订了《北京市建设工程施工合同》 （项目名称：青龙湖镇第一再生水厂（房山）扩建工程）。2025 年 2 月 22 日，北京市常青市政工程有限公司与北京弘华基础工 程有限公司签订了《北京市建设工程施工专业分包合同》，将该 工程基坑支护工程、地基处理、降水等工程分包给北京弘华基础 工程有限公司。 （四）涉事车辆情况 涉事汽车起重机为徐工牌汽车起重机，非特种设备，规格型 号为徐工牌 XZJ5328JQZ25K，车牌号码为京 AD9571，最大额定起 重量为 25t，起升高度为 38.5m，该车辆为臧 XX 个人所有，司机 为侯 XX。2025 年 3 月 6 日，天津安特检测有限公司对该车检验 合格（汽车起重机委托维护检验记录，记录编号：QCA25020101A）。 2025 年 3 月 19日，该车辆经北京市常青市政工程有限公司、北 京致远工程建设监理有限责任公司、北京弘华基础工程有限公司 等 3 家单位验收合格，同意使用并进场作业。 - 4 - 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过及应急救援情况 2025 年 3 月 21 日 16 时许，北京弘华基础工程有限公司信 号工郑 XX（具有建筑施工特种作业操作资格证，操作类别为建 筑起重信号司索工，有效期为 2025 年 03 月 13 日至 2027 年 03 月 13 日）、汽车起重机司机侯 XX（具有特种设备作业人员证， 作业项目为起重机司机，代号为 Q2，有效期为 2024 年 08 月至 2028 年 09 月）、冯 XX 等 7 人采用反插钢筋笼（长螺旋钻孔压 灌桩）方式进行生物池基坑护坡桩施工作业。16 时30 分左右， 在该项目生物池西南角进行护坡桩施工作业，汽车起重机反插钢 筋笼即将就位，此时吊装震动器开始工作，汽车起重机起升高度 限位器的重锤突然甩出，砸中位于钢筋笼东北侧约 3 米处，正在 调整震动器电缆线的冯 XX 头部所佩戴的安全帽上，造成冯 XX受 伤倒地。 事故发生后，现场工人立即呼救并展开救援。16 时 35分许， 郑 XX 拨打了 120 急救电话，现场人员向北京市常青市政工程有 限公司汇报情况。16 点 48 分，郑 XX 又拨打 120 急救电话，为 尽快抢救伤员，现场人员驾驶车辆将冯 XX 送往良乡医院，并于 17 时 03 分前往途中联系良乡医院做好急诊救治准备。17 时 05 分许，冯 XX 被送到良乡医院急诊室救治。23 时 22分，冯 XX 经 良乡医院抢救无效宣布死亡。 区应急办接到事故报告后第一时间进行调度，公安、水务、 - 5 - 住建、应急等相关部门和青龙湖镇政府应急响应迅速，信息沟通 顺畅，有序组织开展应急处置，善后工作及时有效。 （二）事故现场勘验情况 经现场勘查，事发地点位于房山区青龙湖镇大马村东南侧的 青龙湖镇第一再生水厂（房山）扩建工程内，生物池西南角护坡 桩施工位置。作业桩孔北侧有一台挖掘机，南侧有一台长螺旋钻 机。涉事汽车起重机位于作业桩孔东南侧，车头向东、车尾向西， 该车辆起升高度限位器下方连接一钢丝绳，钢丝绳端部磨损断 裂。 图 1 涉事汽车起重机 图 2 钢丝绳断裂状态 现场发现汽车起重机起升高度限位器的重锤，重锤为分体式 结构，由两个部分组成，通过两条螺栓接连固定。事发现场重锤 仅有上侧一条螺栓，且连接松动，现场并未发现下侧螺栓。冯 - 6 - XX 佩戴的安全帽左前侧有明显裂痕。 图 3 涉事重锤 图 4 涉事重锤 图 5 事发人员所戴安全帽 图6 重锤还原状态 经技术调查组对涉事汽车起重机、起升高度限位器重锤进行 - 7 - 了现场还原。汽车起重机吊钩的钢丝绳穿过重锤内导向孔，重锤 由两条螺栓连接固定。起升高度限位器安装于起重臂的头部，下 方通过钢丝绳与重锤吊耳相连。当吊钩上升至设定或极限位置 时，托起重锤，触发起升高度限位器，自动切断动力源，使吊钩 不再继续升高。 （三）人员死亡情况 死者：冯XX，男，56 岁，北京弘华基础工程有限公司员工， 普工。 经北京市房山区公安司法鉴定中心鉴定：冯 XX 符合被钝性 物体作用于顶部致颅脑损伤死亡。 三、事故原因分析 （一）直接原因 通过询问相关人员、现场勘验、查阅资料，综合分析本起事 故的直接原因为：在施工作业中，汽车起重机限位器重锤由于固 定用螺栓脱落、连接钢丝绳断裂，造成重锤脱落抛出，砸伤地面 现场施工人员，导致事故发生。 （二）其他可能因素排除 经公安机关侦查调查，排除刑事犯罪嫌疑。 （三）间接原因 1.北京弘华基础工程有限公司作为专业分包施工单位，未严 格落实本单位制定的《施工现场机械管理制度》，对汽车起重机 安全生产状况检查不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消 - 8 - 除汽车起重机存在的生产安全事故隐患。 2.北京弘华基础工程有限公司法定代表人王 XX，作为本单 位主要负责人履行安全生产管理职责不到位，对施工项目安全生 产工作督促、检查不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐 患。 四、对有关责任单位和责任人员的处理建议 1.北京弘华基础工程有限公司，未严格落实本单位制定的《施 工现场机械管理制度》，对汽车起重机安全生产状况检查不到位， 未采取技术、管理措施及时发现并消除汽车起重机存在的生产安 全事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第四十一条第二款、第一百一十四条第一款的 规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一 款第（一）项的规定，结合《应急管理行政处罚裁量权基准》第 二部分裁量细则 95.B 的规定，建议给予该单位五十万元以上七 十万元以下罚款的行政处罚。 2.王 XX，北京弘华基础工程有限公司法定代表人，对本单 位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时发现消除生产安全 事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，结合《应急 管理行政处罚裁量权基准》第二部分裁量细则 94.A 的规定，建 议给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 - 9 - 为切实加强安全生产监督管理，举一反三，有效防范和坚决 遏制类似事故发生，提出以下措施建议： （一）严格落实企业主体责任 北京弘华基础工程有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实 企业安全生产主体责任，强化安全生产管理。要结合本单位生产 经营实际情况，严格执行现场机械设备准入、使用管理要求，坚 持“定人、定机、定岗”原则。针对护坡桩反插钢筋笼施工作业 环节要加强对高频次作业机械设备的使用管理，每半日对作业机 械设备进行日常安全检查，缩短定期检查和维护保养周期，采取 技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患。要结合各个作业岗 位的特点，科学、合理开展安全生产教育和培训，确保作业人员 具备相应的安全生产知识，熟悉有关的技术规范和操作规程，切 实提高从业人员安全防范意识。企业主要负责人要切实履行安全 生产第一责任人的法定职责，对本单位的安全生产工作进行督促、 检查，及时消除生产安全事故隐患，坚决杜绝此类事故再次发生。 （二）加强履行属地责任 青龙湖镇政府要践行安全发展理念，切实加强安全监管力 度，不折不扣抓好安全生产隐患排查。充分利用好“吹哨报到” 机制，开展建筑领域全覆盖联合执法；聚焦重点领域和薄弱环节， 紧盯整改，形成问题隐患闭环管理。要在辖区内广泛开展事故案 例的警示教育，强化生产经营单位的安全意识和管理能力，确保安 全生产形势持续稳定向好。 - 10 - （三）加大安全监管力度 各行业主管部门要围绕安全生产治本攻坚三年行动工作主 线，严格落实“三管三必须”工作要求，持续防范和压减各类事 故。区水务局作为建设单位，要加强对工程项目的安全管理，压 紧压实工程参建单位的主体责任，督促施工单位落实整改措施， 加大安全隐患排查力度，严厉打击施工“三违”行为，坚决防范 安全事故再次发生。区住建委向全区在建工程项目通报本起事故， 开展警示教育，督促各建设单位、施工单位深刻汲取教训、举一反 三；对该项目进行差别化监管，加大行政执法检查频次，督促施工 单位落实整改措施。