城关街道“8.02”氯气中毒事故调查报告.pdf
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- 1 - 城关街道“8·02”氯气中毒事故调查报告 2019 年 8 月 2 日 19 时 45 分左右，位于房山区城关街道的 瑞莱游泳健身房内发生氯气中毒事故，事故造成 62 人出现不同 程度急性中毒反应，未造成人员死亡。 事故发生后，市委市政府高度重视，立即指挥调度，要求全 力救治患者，确保生命安全，彻查事故原因和责任，举一反三， 抓好公共安全，做好稳定工作。区委区政府第一时间从伤员救治 和事故调查等方面开展工作。依据《中华人民共和国突发事件应 对法》等有关法律、法规，房山区政府成立了由区应急局、房山 公安分局、区总工会、区人力资源社会保障局、区卫生健康委、 区体育局和城关街道办事处组成的事故调查组，并邀请区纪委区 监委同步参与调查工作。同时聘请化工专家、医学专家和游泳池 水质专家组成专家组，并聘请具有资质的鉴定机构对现场物质进 行分析。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘验、检测分析、调查取证、模拟实验， 深入分析和反复论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事 故性质和责任，并提出了对有关责任人员和单位的处理意见及事 故防范措施整改意见。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事发建筑、房屋购买租赁和瑞莱游泳健身房建设情况 - 2 - 1.事发建筑情况 瑞莱游泳健身房位于房山区德润街甲五号院 1 号楼地下一 层（原香漫谷小区 16#商业楼地下一层）。2010 年 12 月 28 日， 中铁建房地产集团有限公司通过竞拍取得《国有建设用地使用权 出让合同》，2014 年 5 月，原香漫谷小区由中铁嘉业（北京）投 资有限公司建设，于2016 年 5 月竣工投入使用。 2.房屋购买租赁情况 2016 年 8 月 5 日，郑书森从中铁嘉业（北京）投资有限公 司购得德润街甲5 号院 1 号楼，建筑面积 4031.15 ㎡，其中地上 2 层，地下1 层。 2016 年 10 月6 日，郑书森将德润街甲 5 号院 1 号楼整体出 租给李永亮、吕钦伦、赵善水三人（合租），租赁日期为 2016 年 7 月15 日至 2032 年 4 月30 日。 2018 年 4 月 10日，李永亮、吕钦伦、赵善水三人将德润街 甲 5 号院 1 号楼地下一层（建筑面积共计 1240 ㎡）转租给戚新 军、戚忠亮，租赁日期为 2018 年 4 月 1 日至 2025 年6 月 30 日。 2019 年 4 月，戚新军、戚忠亮将德润街甲 5 号院 1 号楼地 下一层租赁给王砚松，租赁日期为 2019 年 7 月1 日至 2025 年 6 月30 日，2019 年5 月 1 日至 2019 年 6 月30 日为装修免租期。 3.瑞莱游泳健身房建设情况 2019 年 5 月，王砚松在未办理地下空间备案和未依法依规 取得规划行政部门行政许可手续的情况下，委托徐某某对地下一 - 3 - 层进行装修并修建了一座游泳池。瑞莱游泳健身房划分为健身 区、舞蹈区、器械区和游泳池等十个区域，健身房有三个出入口， 其中，西侧两个出入口为步行梯，东侧出入口为滚梯。（详见下 图） 游泳池位于地下室游泳健身房西南角，采用玻璃幕墙分割， 高2 米，未完全封闭。游泳池区域共有两个出入口，分别位于东 北侧和南侧。游泳池总面积 321.943 平方米。其中，深水区东西 长 18.494 米，南北长 15.342 米，水深 1.5 米，浅水区东西长 12.141 米，南北长 3.147 米，水深1 米。 （二）经营情况 瑞莱游泳健身房由王砚松出资并实际经营，王砚松系北京市 门头沟区人。王砚松未以瑞莱游泳健身房名义在房山区德润街甲 - 4 - 5 号院 1 号楼地下一层办理营业执照和相关行政许可，即开展经 营活动。 瑞莱游泳健身房共有员工 37 人。店长李岩；主管经理刘启 慧等 3 人，刘启慧为教练主管；教练有纪云龙、杨健等 19 人； 其他员工14 人。 2019 年 6 月中下旬，瑞莱游泳健身房开始对外宣传、预售 健身卡，开展体验活动，游泳培训班开始缴费报名。游泳培训班 分大班（15 岁以上）、中班（9 至 15岁）、小班（9 岁以下）。截 至事发前，累积销售游泳健身会员卡 760余张，价值 105 万余元， 其中，含游泳项目会员卡 150 余张，价值 11 万余元。 7 月 20 日，游泳池开始试水，7 月 21 日开始对外经营游泳 项目。7 月23 日，第一期游泳培训班开始上课，时间为7 月 23 日至 8 月3 日，培训周期 12天。 （三）游泳池消毒物品购买使用情况 1.购买情况 2019 年 7 月 15日，游泳教练纪云龙、杨健二人将游泳池所 需消毒剂物品清单提供给出纳李某某，李某某让其朋友王某某联 系卖家采购消毒物品，王某某通过微信联系了北京蓝易泳池康体 设备有限公司和个人刘启蒙。 7 月 18 日，北京蓝易泳池康体设备有限公司将 2 桶缓释氯 片（三氯异氰尿酸，每桶 50 千克）等消毒物品送到瑞莱游泳健 身房。当日，刘启蒙从北京盛通恒友化工有限责任公司购买了6 - 5 - 桶氯液（次氯酸钠溶液，每桶约 25 升）等消毒物品，送到瑞莱 游泳健身房。 2.日常使用情况 自 7 月 21 日至 8 月 1 日，在每天晚上游泳健身房清场后， 纪云龙、杨健二人将约三分之一桶氯液（次氯酸钠溶液，约 8 升） 倒入塑料盆，加水稀释后直接倒入游泳池进行消毒。 （四）事故相关单位基本情况 1.中铁建物业管理有限公司北京房山分公司系中国铁建股 份有限公司所属的中国铁建房地产集团有限公司的子公司中铁 建物业管理有限公司的分公司。中铁建物业管理有限公司北京房 山分公司项目副经理李博，负责房山原香漫谷物业项目。 2.北京蓝易泳池康体设备有限公司，成立于2008 年 4 月21 日，注册地址：北京市昌平区沙河镇东一村东，法人代表为杜某， 社会统一信用代码：91110114674258534R，企业类型：有限责任 公司(自然人投资或控股)。经营范围主要包括销售泳池康体设 备、体育器材、消毒剂、专业承包等。 3.北京盛通恒友化工有限公司，成立于2013 年 7 月 16日， 注册地址：北京市门头沟区石龙经济开发区永安路20 号 3 号楼 B1-5521 室，法人代表为王玉荣，社会统一信用代码：911101090 74180884F，企业类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围 主要包括销售化工产品（除危险化学品和一类易制毒化学品）等。 二、事故发生经过、应急救援情况 - 6 - （一）事故发生经过 经调查询问当事人和查看现场视频监控录像，2019 年8 月 2 日19 时左右，瑞莱游泳健身房组织健身游泳体验和游泳班培训， 当时瑞莱游泳健身房内约 97人，其中游泳池区域约 31 人。 19 时 43 分 13 秒，在人员未清场的情况下，游泳教练杨健 在游泳池东北侧出入口附近开始准备当晚对游泳池水进行消毒 的消毒液。杨健询问纪云龙后，于 19 时 45 分 36 秒，将 1 千克 缓释氯片（三氯异氰尿酸）加入氯液桶（次氯酸钠溶液，桶内液 体大约 8 升）中。19 时 45 分 56 秒，桶内气液混合物喷出、刺 激性气体扩散。19 时 46 分 13 秒，游泳池内岸边人员开始有捂 鼻动作。19 时 46 分 30 秒，游泳池区域有家长招呼游泳池内人 员撤离，随后游泳健身房内所有人员迅速向出口撤离。19时 50 分35 秒，人员撤离完毕，后有部分工作人员返回现场查看情况。 19 时 52 分 38 秒，杨健将消毒剂混合液桶从事发现场通过游泳 健身房后门搬离到地面。撤离到地面上的人员因在游泳健身房内 吸入刺激性气体，出现头晕、呕吐等不适症状，有人拨打 119和 120 救援电话。 （二）现场救援处置情况 8 月 2 日 19时 54 分，房山公安分局民警到达现场后，立即 对事发场所进行封锁、警戒和疏散周围群众，并控制相关责任人。 19 时 54分，区应急局接报后，立即启动应急预案，区主要 领导现场指挥应急处置，各单位迅速展开救援工作。 - 7 - 19 时 57分，市消防救援总队接到 119报警后，调派城关中 队2 辆车 14 人赶赴现场处置。现场处置人员分为 2 个战斗小组， 一组携带正压式空气呼吸器进入事发场所搜救被困人员，一组对 围观群众进行疏散警戒。20时 35 分现场搜救完毕，未发现被困 人员，清理出桶装物品等；20时 55 分持续利用氯气侦检仪进行 检测，直至氯气浓度降至危险值之下；23 时 15分再次进入现场 清查，未发现被困人员。 20 时 10分，区卫生健康委值班室接报后，快速启动突发应 急响应机制，协调房山区 120 急救网络及时转运伤员，通知房山 区第一医院、房山区中医医院、北京燕化医院全力救治收诊伤者， 并及时将病情较重的伤者分别转往北京儿童医院、北京朝阳医 院、解放军第五医学中心。救援期间共出动救护车19 车次。 三、事故人员受伤及救治情况 事故造成62人出现不同程度的中毒反应，其中未成年23人， 成年 39人，年龄最大的 59 岁，年龄最小的4 岁。 救治情况：8 月 2 日事发后，62 人到医院就医，其中 35 人 住院治疗。为确保受伤人员的生命安全，市委市政府、区委区政 府高度重视，要求全力抢救伤员。区卫生健康委积极协调市卫生 健康委，指导接诊医院迅速反应，组成医疗专家组，开通绿色通 道，积极救治伤者。各接诊医院迅速组织专家力量，成立专业救 护小组，全力救治伤者。截至9 月 2 日，伤者已全部治愈出院。 四、事故原因和性质 - 8 - （一）直接原因 1.现场提取样品检测和试验结果 检测鉴定机构从现场提取有关物品样品有：无标签标识白色 50千克塑料桶盛装的白色颗粒制品；无标签标识黑色 25 升塑料 桶盛装的淡黄色溶液。经检测鉴定机构对提取样品进行理化测试 分析和试验，结果为： （1）现场无标签标识白色50千克塑料桶盛装的白色颗粒制 品的主要成分为三氯异氰尿酸。 （2）现场无标签标识黑色25升塑料桶盛装的黄色溶液为次 氯酸钠溶液。 （3）将三氯异氰尿酸与次氯酸钠溶液反应试验结果表明： 白色颗粒样品集中加入黄色溶液中，数秒后可发生剧烈化学反 应，释放大量氯气并产热；试验现象与视频监控现象相印证。 2.事故现场人员中毒反应情况 事发现场人员因急性吸入化学刺激物导致不同程度反应，人 员临床表现符合氯气刺激反应、急性氯气中毒的诊断，与氯气模 拟扩散情况和氯气浓度估算情况基本吻合。 3.原因分析 经事故调查组对提取的物证、证人证言、鉴定试验结论、勘 验笔录、视频资料进行系统分析和深入研究，结合现场情况模拟 结果、应急分析数据，确认事故直接原因为：瑞莱游泳健身房工 作人员直接将两种游泳池水消毒剂三氯异氰尿酸颗粒制品和次 - 9 - 氯酸钠溶液混合，导致发生剧烈化学反应，产生大量氯气并在空 气中扩散，致使现场部分人员吸入后出现不同程度的急性中毒症 状。 （二）间接原因 1.瑞莱游泳健身房实际投资经营人王砚松非法经营、违法建 设 瑞莱游泳健身房实际投资经营人王砚松未办理瑞莱游泳健 身房营业执照；其游泳项目未取得体育主管部门高危险性体育项 目经营许可；未取得卫生行政部门卫生行政许可；建造游泳池时 未取得规划行政部门行政许可；未到区住建部门办理普通地下室 备案手续；未按《体育场所开放条件与技术要求》《游泳场所卫 生规范》和《经营高危险性体育项目许可管理办法》建设游泳池， 未设置消毒设备；未制定游泳池消毒技术规范和操作流程。瑞莱 游泳健身房工作人员未经过相关培训，对游泳池消毒技术规范和 操作流程不掌握不了解，盲目作业。 2.房屋出租、物业公司管理不到位 房屋所有权人郑书森，房屋转租人李永亮、吕钦伦、赵善水、 转租人戚新军、戚忠亮在出租地下室时，未按相关规定与承租人 签订安全管理责任书，未履行安全管理责任。 中铁建物业管理有限公司发现物业管理区内违法建设和非 法经营行为未及时予以劝阻和制止、未向有关部门报告。项目负 责人李博的妻子史丽娜于2019年7月24日与王砚松共同注册一 - 10 - 家公司并持有干股。 3.行业管理部门和属地政府监管不到位 行业管理部门贯彻执行、检查督促高危险性体育项目行政许 可工作不力，存在对高危险性体育运动项目经营单位检查排查不 到位的情况，对监管过程中发现的无照经营问题未采取有效监管 措施依法予以制止，也未将无证经营行为通报有关部门；属地政 府对辖区内无证无照违法违规经营问题没有及时发现并予以制 止，隐患排查治理和治理预防机制流于形式。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，事故调查组认定，该起氯气中毒事故是 一起非法经营、违法建设、盲目作业导致的责任事故。 五、对事故有关责任人员及单位的处理意见 （一）追究刑事责任的人员 犯罪嫌疑人王砚松、李岩、刘启慧、杨健、纪云龙、李博 6 人的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定， 涉嫌重大责任事故罪，已被房山区人民检察院批准逮捕。 （二）对事故责任人和相关单位行政处罚 1.瑞莱游泳健身房实际投资经营人王砚松未办理瑞莱游泳 健身房营业执照，进行经营活动，违反了《无证无照经营查处办 法》第五条、第六条、第七条规定，依据《无证无照经营查处办 法》第六条、第十三条规定，由区市场监督管理局责令停止违法 行为，没收违法所得，处以 1 万元罚款的行政处罚；未取得体育 - 11 - 部门高危险性体育项目经营许可证，经营高危险性游泳体育项 目，违反了《全民健身条例》第三十二条规定，根据《全民健身 条例》第三十六条规定，由区体育局没收游泳项目违法所得，处 以游泳项目违法所得5 倍罚款；承租房屋时，使用普通地下室前 未到区住建部门办理普通地下室登记备案手续，违反了《北京市 人民防空工程和普通地下室安全使用管理办法》第十五条规定， 依据《北京市人民防空工程和普通地下室安全使用管理办法》第 二十四条规定，由区住房城乡建设委处以 3 万元罚款的行政处 罚；未取得卫生许可，擅自经营游泳项目，违反了《公共场所卫 生管理条例》第八条、《公共场所卫生管理条例实施细则》第二 十二条第二款规定，依据《公共场所卫生管理条例》第十四条第 一款第（四）项和《公共场所卫生管理条例实施细则》第三十五 条规定，由区卫生健康委处以5000 元罚款的行政处罚。根据《北 京市禁止违法建设若干规定》、《房山区查处城镇违法建设实施意 见》规定，由城关街道办事处具体组织对瑞莱游泳健身房内的违 法建设进行拆除。此外，要求王砚松承担相应民事责任。 2.房屋所有权人郑书森，房屋转租人李永亮、吕钦伦、赵善 水、转租人戚新军、戚忠亮在出租地下室时，未与承租人签订安 全管理责任书，未履行安全管理责任，违反了《商品房屋租赁管 理办法》第十四条第一款规定，依据《商品房屋租赁管理办法》 第二十三条规定，由区住房城乡建设委对房屋所有权人郑书森处 以 1000 元罚款的行政处罚，对转租人李永亮、吕钦伦、赵善水 - 12 - 三人共计处以 1000 元罚款的行政处罚，对转租人戚新军、戚忠 亮二人共计处以 1000 元罚款的行政处罚。要求房屋所有权人郑 书森，房屋转租人李永亮、吕钦伦、赵善水，转租人戚新军、戚 忠亮承担相应民事责任。 3.中铁建物业管理有限公司发现物业管理区内违法建设和 违法经营行为未及时予以劝阻和制止、未向有关部门报告，违反 了《关于制止、报告物业管理区域内违法建设和违法经营行为的 通知》京建发〔2011〕186号第四条的规定，依据《关于制止、 报告物业管理区域内违法建设和违法经营行为的通知》第七条的 规定，由区住房城乡建设委对中铁建物业管理有限公司处以责令 整改，并记入物业服务企业及项目负责人信用信息系统的行政处 理，要求承担相关责任，并由区住房城乡建设委和区应急管理局 进行约谈。 （三）对相关单位及监管人员处理意见 房山区纪委监委同步参与事故调查工作，依纪依规对相关单 位和个人在事故中的责任进行了调查核实，对责任人和单位进行 处理。 对房山区市场监督管理局城关工商所科员翟某、房山区市场 监督管理局城关工商所副主任科员涂某某、房山区体育局市场科 科员戴某某、房山区体育局市场科副科长闫某某、房山区城关街 道办事处副主任兼平安建设办公室主任张某某、房山区城关街道 办事处安全监管应急处置工作小组组长赵某及房山区城关街道 - 13 - 工委、城关街道办事处进行问责，依纪依规严肃处理。 （四）对调查过程中发现的购买消毒物品违法线索，由公安 机关侦查处理。 六、事故防范措施整改意见 事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下整改措 施： （一）城关街道办事处要严格落实属地管理责任，重点开展 非法经营查处、违法建设拆除、安全隐患排查治理等各项整治工 作；要认真剖析事故原因、切实汲取事故教训，进一步加强对非 法经营、违法建设、违规出租等问题的研究，制定切实可行的解 决措施并有效落实。 （二）区市场监督管理局要全面掌握辖区内的企业情况和经 营活动，并强化对人员密集场所、地下空间等领域内经营单位的 监督检查，对于非法经营等违法违规行为一律予以取缔；对于利 用地下空间申请注册的企业必须进行现场审核；对于在违法建设 内从事生产经营活动的，一律不予登记注册，对于已在违法建设 内登记注册的企业，要采取有效措施予以取缔。 （三）区体育局要依法依规加强高危险性体育项目行政许可 审批，认真排查全区各类面向社会开放的室内外人工游泳池、游 泳馆等游泳经营场所，既要排查取得高危险性体育项目经营许可 证的游泳场所，又要排查无照无证的非法游泳场所。重点检查证 照资质情况，突发事件应急预案等安全保障制度和措施情况。 - 14 - （四）市规划自然资源委房山分局、区住房城乡建设委要严 把行政许可审批和使用地下空间登记备案，做好出租商业房屋登 记工作，严肃查处未如实登记备案行为，建立打击违法建设的联 动机制和信息共享机制。区住房城乡建设委要加强对物业公司的 监管，督促物业公司加强对物业管理区域内的巡视检查，对违法 建设和相关违规行为及时报告，坚决制止。同时，建议住房城乡 建设部门进一步完善对物业公司管理方面的规章制度。 （五）全区各行业部门要深入开展安全隐患大排查大整治工 作，着重对重点经营单位，重点场所，重点部位，重点设备进行 执法检查，及时发现消除隐患，进一步落实居民委员会、村民委 员会和物业服务企业对违法建设的发现报告职责，对于发现的违 法建设行为做到零容忍。