国家能源集团宁夏煤业有限责任公司金凤煤矿“7·6”一般其他事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
— 1 — 国家能源集团宁夏煤业有限责任公司 金凤煤矿“7·6”一般其他事故调查报告 国家能源集团宁夏煤业有限责任公司 金凤煤矿“7·6”事故调查组 2025 年 9 月 — 2 — 2025 年 7 月 6 日 22 时 33 分许，国家能源集团宁夏煤业有 限责任公司金凤煤矿（以下简称金凤煤矿）011811-3 回收工作面 发生一起其他事故，造成 1 人遇难，直接经济损失 136.34 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律法规规定，成立了由国家矿山安全监 察局宁夏局牵头，组织吴忠市应急管理局、公安局、总工会参加 的金凤煤矿“7·6”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请吴 忠市监察委员会派员介入。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则和“四不放过”要求，通过查阅资料、现场勘验、视频分析、 调查取证等，查清了事故发生经过、原因及直接经济损失，认定 事故的性质和事故责任，提出对事故责任单位和人员的处理建 议，提出防范和整改措施。 经调查认定，金凤煤矿“7·6”事故是一起因回撤工作面待回收 的放顶煤液压支架侧护板脱落，造成 1 名作业人员遇难的一般其 他生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.国家能源集团宁夏煤业有限责任公司基本情况（以下简称 宁夏煤业公司）。宁夏煤业公司是国家能源集团和自治区政府合 资合作组建的大型综合国有大型能源企业，公司主营煤炭和煤制 油化工，经营范围涉及煤炭洗选、机械加工制造与维修、新能源、 — 3 — 能源工程建设、现代物流等。 2.金凤煤矿基本情况。金凤煤矿隶属宁夏煤业公司，位于宁 夏回族自治区马家滩矿区，行政区划属宁夏吴忠市盐池县。矿井 采用斜井开拓方式，为低瓦斯矿井，水文地质类型中等，煤层自 燃倾向性为容易自燃，煤尘有爆炸性。矿井采矿许可证、安全生 产许可证、营业执照及主要负责人安全生产知识和管理能力考核 合格证明等齐全有效。2025 年 6 月 22 日，011811-3 综放回撤工 作面开始回撤，截至事故发生时已回撤支架 25 台。 3.国家能源集团宁夏煤业有限责任公司生产安装分公司基 本情况（以下简称生产安装分公司）。生产安装分公司主要以承 揽内部煤矿综采(放)工作面设备的安装、回撤，综掘机整体搬运 和零星运输任务为主，设置 7 个机关科室，6 个区队，现有员工 392 人。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.宁夏煤业公司 公司下设煤炭生产管理部、机电管理部、生产指挥中心、安 全环保监察部、工程管理部、总工程师办公室、安全监察中心等， 安全生产管理人员共 145 名。公司及所属煤矿均配有分管安全工 作的专职领导（安全总监）。 2.金凤煤矿 矿井五职矿长配置齐全，安全管理人员 96 人（含主要负责 人），专业技术人员 91 人；特种作业人员 650 人（包含胶轮车司 — 4 — 机和其他特种车辆司机），其他从业人员 591 人，均持证上岗。 设有 9 部 1 室 1 中心，17 个基层区队。 3.生产安装分公司 生产安装分公司在金凤煤矿 011811-3 项目部配备项目经理， 项目经理辛某明，持有有效安全生产知识与管理能力考核合格 证。项目部设有安装一队，负责金凤煤矿 011811-3 综放工作面 设备回撤项目施工，在册人员 57 人，其中管理人员 6 人（党支 部书记 1 名、队长 1 名、副队长 3 名、技术员 1 名）。 4.安全生产管理协议签订情况 2025 年 1 月，金凤煤矿与生产安装分公司签订了《综采（放） 工作面安装（回撤）工程施工安全生产管理协议》，明确了金凤 煤矿对生产安装分公司的安全施工活动进行全方位的监督、检查 和管理，实行“无差别、一体化“管理，并对其开展各类考核评 价工作。生产安装分公司承担施工过程中安全生产的主体责任。 5.综放工作面设备回撤安全技术交底情况 2025 年 6 月，金凤煤矿编制了《金凤煤矿 011811-3 综放工 作面设备运行报告》，对综放工作面设备存在的缺陷情况进行了 详细说明，金凤煤矿、生产安装分公司双方未对该报告进行交接。 （三）事故发生经过 2025 年 7 月 6 日 14 时 30 分，安装一队班长胡某泉组织召 开中班班前会，当班出勤 12 人，会上胡某泉布置了当班任务并 进行了分工，副队长时某东强调了安全注意事项。当班安排安装 — 5 — 回撤工董某元、王某负责维护扇形带；胡某泉、安装回撤工杨某 亮、李某、王某回撤支架；泵站司机白某华开乳化液泵站；电工 孙某胜操作绞车；装车工王某军、杨某亮负责装卸；安装回撤工 马某林、单某虎在巷口清理煤渣。 16 时 02 分，当班作业人员到达 011811-3 综放工作面回撤通 道。20 时 01 分，时某东带领胡某泉、杨某亮、李某、王某开始 回撤 26#支架；22 时 03 分，支架调向完毕，沿回撤通道向前爬 移约 5m，开始清理支架顶部浮煤；22 时 20 分，浮煤清理完毕 后，胡某泉走至 26#支架左侧整理捆绑架间液压管路、收后溜千 斤顶，为特种车辆搬运液压支架做准备，胡某泉一边整理支架液 压管路，一边喊李某过来帮忙；22 时 33 分，李某经 26#支架右 侧从架前绕行至支架左前方时，26#支架左侧护板突然掉落，砸 中胡某泉头部。 （四）事故现场情况 1.事故地点及设备基本情况 事故地点位于金凤煤矿 011811-3 综放工作面回撤通道。该 通道设计长度 205m，倾角 8°~13°，巷道断面为矩形断面,净高 3.5m，净宽 4.5m，采用锚网索支护，混凝土铺底。回撤通道安 装有 2 台绞车用于液压支架调向、拉移,液压支架抽出后采用 4 台掩护支架配合π型钢梁、液压单体支柱支护。液压支架生产厂 家为郑州煤矿机械集团股份有限公司，型号：ZF13000/25/43D 型，外形尺寸：长 8978mm、宽 1750mm、高 2500mm，重量 40t， — 6 — 2021 年 10 月在金凤煤矿投入使用。 2.事故现场勘察情况 事故地点位于金凤煤矿 011811-3 综放工作面回撤通道距运 输巷 45m 处，编号为 26#液压支架在朝向回风巷口方向停放，距 左侧巷帮 2.45m，立柱呈收回状态；支架左侧护板缺失，掉落于 距液压支架左侧底座 0.57m 处，一端落地，另一端下方垫有枕木 （救援时所使）；支架侧护板两个千斤顶与侧护板一侧固定的销 子，顶梁前部千斤顶与侧护板连接杆连接失效，顶梁后部千斤顶 与侧护板连接杆处销轴缺失。 3.事故情况分析 综合上述事故经过、现场勘察、视频回放、询问笔录等，事 故调查组分析认为：作业人员在回撤支架过程中，未按规定对支 架各部件、侧护板等进行完好检查和试动，未对存在脱落风险的 侧护板采取捆绑措施，26#支架侧护板两个千斤顶与侧护板一侧 固定的销子，一个缺失，一个断裂，导致侧护板失去固定，卡挂 在支架顶梁上，在侧护板伸缩弹簧的作用下弹出，砸中其下方作 业的胡某泉。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 7 月 6 日 22 时 35 分，跟班副队长时某东汇报生产 安装分公司调度室；22 时 44 分，时某东汇报金凤煤矿调度室。 22 时 47 分，矿长陈某新接到事故信息。7 月 7 日 04 时 46 分， — 7 — 金凤煤矿分别向吴忠市应急管理局、国家矿山安全监察局宁夏局 汇报，事故迟报。 接到事故报告后，国家矿山安全监察局宁夏局、自治区应急 管理厅、吴忠市应急管理局等有关部门负责同志第一时间赶赴事 故现场指导处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，跟班副队长时某东立即组织现场作业人员施 救，召集作业人员将侧护板抬起，底部垫上枕木，将胡某泉挪出 来，胡某泉已无意识。7 月 6 日 23 时 58 分，井下通过联系无轨 胶轮车将胡某泉运送至地面。7 月 7 日 3 时 40 分送达宁东医院 急救中心抢救；4 时 15 分，胡某泉经抢救无效宣布死亡。 （三）善后情况 事故发生后，生产安装分公司与遇难人员家属达成补偿协 议，善后事宜已处理完毕。 三、事故原因分析 （一）直接原因 011811-3 综放工作面 26#支架回撤过程中左侧侧护板脱落， 砸中其下方作业的胡某泉导致事故发生。 （二）间接原因 1.设备存在安全隐患。26#支架侧护板两个千斤顶与侧护板一 侧固定的销子，一个缺失，一个断裂，侧护板与支架主体结构连 接均失效。 — 8 — 2.作业人员违章作业。作业人员安全意识淡薄，对支架侧护 板脱落风险辨识不清，未执行《金凤煤矿 011811-3 综放工作面 设备回撤作业规程》规定“若支架护帮和侧护损坏有掉落危险时， 必须用手拉葫芦配合φ24.5mm 的钢丝绳绳扣进行捆绑”的规定。 3.移交验收、安全技术交底把关不严。金凤煤矿编制了 《011811-3 综放工作面设备运行报告》，对综放工作面设备存在 的缺陷情况进行了详细说明，金凤煤矿、生产安装分公司双方未 对该报告进行交接。 4.现场安全管理不到位。现场作业人员在支架回撤前、抽出 后均未采取给压测试检查侧护完好状态的措施；在支架回撤过程 中，前后有多人频繁靠近支架侧护区域，未认真执行远距离遥控 操作，各级管理人员现场监管责任未落实。 （三）暴露出的问题 1.内部专业化安全管理薄弱。2025 年以来，公司所属煤矿发 生 2 起人身伤亡事故，均发生在内部专业化服务单位，暴露出专 业化服务单位安全管理能力不足，安全意识不高，公司防范化解 安全风险能力不足，安全生产工作中出现的苗头性、趋势性问题 未采取实实在在的硬措施加以解决。 2.上级公司安全管理不到位。未严格按照《宁夏煤业综采 （放）工作面安装回撤管理办法》规定在011811-3综放工作面回 撤期间进行监督、检查、验收和考核规程及安全措施落实情况， 对工作面回撤安全监督检查不到位。 — 9 — 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定， 对 7 人提出追责问责建议（其中：给予行政处罚 7 人，暂停安全 生产有关资格 4 人），给予事故单位 85 万元的罚款。 五、事故整改和防范措施 （一）强化作业现场安全管理。一是要扎实开展安全风险研 判和管控工作，矿领导要带头对高风险作业各个环节存在的安全 隐患认真排查，细化现场风险管控工作，由工作面回撤搬家存在 的安全风险，举一反三延伸至矿井各生产环节，严格进行风险辨 识，把安全风险管控真正落到实处。二是要把作业规程、操作规 程、技术措施落实在生产安全管理过程和监督检查细节中，彻底 解决想不到、看不到、管不到的麻痹大意问题。三是强化液压支 架远距离遥控操作执行，所有安装回撤工作面，严格执行液压支 架远距离遥控操作，现场作业人员明确安全站位、警戒范围。 （二）加强安装回撤管理。进一步健全安装回撤管理制度， 优化管理职责，确保安全技术交底、矿务工程准备、移交验收等 每个环节都有人负责，构建可闭环、可追溯的责任体系，坚决做 到风险辨识管控不到位不开工、隐患不排除不开工。严格落实采 煤工作面设备安装、回撤及调试高风险管理要求，确保安全技术 措施审批到位、现场安全操作流程确认到位、领导干部到岗盯防 到位、视频远程监控到位。 （三）加强内部专业化服务单位安全管理。上级公司要结合 — 10 — 生产实际和内部专业化服务特点，明确内部专业化服务单位和煤 矿的安全生产责任，合理优化组织机构。专业化服务单位要健全 安全管理责任体系，落实业务保安、安全管理职责，避免责任悬 空。 （四）严格事故信息上报。矿井要认真学习领会突发事件和 事故信息报送的工作要求，准确把握生产安全事故信息报送及处 置的有关法律法规、规章和规范性文件的规定要求。严格落实事 故信息报告工作职责，确保事故信息报告及时、准确、全面，坚 决杜绝瞒报、谎报、迟报事故行为。